ARDS的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)

1、1會(huì)計(jì)學(xué)ARDS的機(jī)械通氣治療的機(jī)械通氣治療RT培訓(xùn)培訓(xùn)2n為進(jìn)一步治療于2009年6月19日入我科RICU342009-6-1956Arthur P Wheeler, et al. Lancet, 2007, 369: 1553-15657 肺毛細(xì)血管內(nèi)皮的損傷，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮的損傷，通透性增加通透性增加型肺泡上皮細(xì)胞損傷，型肺泡上皮細(xì)胞損傷，表面活性物質(zhì)缺失表面活性物質(zhì)缺失肺泡水腫肺泡水腫肺泡萎縮肺泡萎縮透明膜的形成，氧彌散障礙透明膜的形成，氧彌散障礙通氣血流比例失調(diào)通氣血流比例失調(diào)微肺不張微肺不張肺內(nèi)分流肺內(nèi)分流肺順應(yīng)性肺順應(yīng)性功能殘氣量功能殘氣量呼吸窘迫呼吸窘迫難治性低氧血癥難治性低氧

2、血癥廣泛肺損傷和微循環(huán)障礙廣泛肺損傷和微循環(huán)障礙內(nèi)科學(xué)，第五版8ARDS影像學(xué)改變影像學(xué)改變91011121314151617（肺容積傷）（肺容積傷）（肺萎陷傷）（肺萎陷傷）（肺生物傷）（肺生物傷）（氧中毒）（氧中毒）（氣壓傷）（氣壓傷）18正常肺組織正常肺組織峰壓峰壓 45cmH2O，5min峰壓峰壓 45cmH2O，20minDreyfuss,et al. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157:294-323.19Slutsky AS,et al. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157:1721-5.20A 肺實(shí)變區(qū)；

3、 B 正常肺組織區(qū)（“嬰兒肺”）； C 肺萎陷區(qū)肺過(guò)度充氣肺過(guò)度充氣（肺容積傷）（肺容積傷）肺組織周期性擴(kuò)張和陷閉肺組織周期性擴(kuò)張和陷閉（肺萎陷傷）（肺萎陷傷）Moloney ED，et al. Br J Anaesth, 2004, 92: 261-270.2122肺容積傷肺容積傷肺萎陷傷肺萎陷傷23Tobin MJ. N Engl J Med, 2001,344, 26:1986-1996.24傳統(tǒng)通氣組傳統(tǒng)通氣組肺保護(hù)性通氣組肺保護(hù)性通氣組VT12 ml/Kg6 ml/kg平臺(tái)壓平臺(tái)壓不限不限小于小于40 cmH2OPEEP保證最基本的氧合保證最基本的氧合Pflex+2 cmH2O或或1

4、6 cmH2OPaCO2維持正常維持正常（3538 mmHg）允許性高碳酸允許性高碳酸肺泡復(fù)張手法肺泡復(fù)張手法無(wú)無(wú)有有N Engl J Med, 1998, 338:347-542526N Engl J Med, 1998, 338:347-5427N Engl J Med 2000, 342:1301-1308.28N Engl J Med 2000, 342:1301-1308.29P=0.007P0.00130P0.00131N Engl J Med 2000, 342:1301-1308.P=0.00739.8%31%32研 究例數(shù)潮氣量（ml/kg PBW）平臺(tái)壓（cmH2O）病死率

5、（%）PVSCVSPVSCVSPVSCVSBrochard(1998)1167.811.325.731.74738Stewart(1998)1208.112.222.326.85047Amato(1998)537.314.230.136.83871Brower(1999)527.310.227.031.05046ARDSnet(2000)8616.311.725.033.03140Villar(2006)1037.210.0323256注：PVS為肺保護(hù)性通氣策略；CVS為傳統(tǒng)性通氣策略；PBW為預(yù)計(jì)理想體重。3334Carvalho A，et al. Critical Care，2007，1

6、1:R863536N Engl J Med, 2004, 351:327-36.37N Engl J Med, 2004, 351:327-36.38N Engl J Med, 2004, 351:327-36.高高PEEP: 13.2 cmH2O低低PEEP：8.3 cmH2O3940414212170431015044Rouby JJ,et al. Am J Respir Crit Care Med 2002,165: 11821186.45464748氧合指數(shù)氧合指數(shù)496月20日6月21日6月22日505152535455transpulmonary pressure = 15 cm

7、H2OPplat = Palv Pplat = Transpulmonary Pressure？Pplat 30 cm H2O+15 cm H2OStiff chest wall跨肺壓跨肺壓= Palv - Ppl= Palv - Ppl565758Lachmann B, Intensive Care Med,1992,18:319-3215960o 控制性肺膨脹控制性肺膨脹o PEEPPEEP遞增法遞增法o 壓力控制法壓力控制法(PCV)(PCV)o CPAPCPAP法法o HFOVHFOVo 俯臥位俯臥位61626364David Carney,et al. Crit Care Med,

8、2005, 33:S122S128.65n對(duì)病死率的影響66Froese AB ,et al. Anesthesiology，1974，41:242255 67Wrigge H ,et al. Anesthesiology，2003，99(2):376-84 6869Spontaneous BreathP Phigh PlowT高壓相時(shí)間高壓相時(shí)間Thigh低壓相時(shí)間低壓相時(shí)間Tlow70Putensen C, et al.Am J Respir Crit Care Med 1999, 159:1241-1248 PaO2值值（mmHg）71Putensen C, et al.Am J Res

9、pir Crit Care Med 1999, 159:1241-1248 分流量分流量（shunt,%shunt,%）727374nPH 28cmH2OnPL 12cmH2OnTH 3.8snTL 1.2snFiO2 1.0757677謝謝 謝謝7879A 肺實(shí)變區(qū)； B 正常肺組織區(qū)（“嬰兒肺”）； C 肺萎陷區(qū)肺過(guò)度充氣肺過(guò)度充氣（肺容積傷）（肺容積傷）肺組織周期性擴(kuò)張和陷閉肺組織周期性擴(kuò)張和陷閉（肺萎陷傷）（肺萎陷傷）Moloney ED，et al. Br J Anaesth, 2004, 92: 261-270.80N Engl J Med 2000, 342:1301-1308.P=0.00739.8%31%8182transpulmonary pressure = 15 cm H2OPplat = Palv Pplat = Transpulmonary Pressure？Pplat 30 cm H2O+15 cm H2OStiff chest wall跨肺壓跨肺壓= Palv - Ppl