甲狀腺微小癌的治療進(jìn)展ppt課件

1、甲狀腺微小癌的治療進(jìn)展甲狀腺微小癌的定義：m1988年世界衛(wèi)生組織將甲狀腺癌灶最大直徑1.0cm的甲狀腺癌無(wú)論有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均定義為甲狀腺微小癌thyroid microcarcinoma ，TMCm最大直徑1.0cmm無(wú)論有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1、甲狀腺微小癌診斷進(jìn)展診斷體系影像定位影像定位細(xì)胞病理細(xì)胞病理分子靶標(biāo)分子靶標(biāo)1、1 影像定位：m甲狀腺結(jié)節(jié)首選影像檢查mTMC超聲特點(diǎn)：m實(shí)性低回聲、內(nèi)部回聲不均勻、邊境不清m前后徑和橫徑之比1，伴有細(xì)小鈣化m可見動(dòng)脈血流信號(hào)、頸部淋巴結(jié)異常腫大診斷TMC最特異性指標(biāo)鈣化徑值比1、2 其他影像手段在TMC中的運(yùn)用mCT及MRI對(duì)1cm腫瘤敏感性和特異性均不

2、高m m 可用于評(píng)價(jià)甲狀腺及周圍組織關(guān)系m 有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況mPET/CT對(duì)于鑒別良惡性腫瘤m m 局灶性18F-FDG SUVmax3.3時(shí)出現(xiàn)顯著差別1、3 細(xì)胞病理m細(xì)針穿刺活檢fine needle aspiration biopsy，F(xiàn)NABm2021年ATA指南：m1：凡直徑1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，均可思索FNAB檢查m2：直徑1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，不引薦常規(guī)行FNABm 特殊情況：存在可疑的超聲特點(diǎn)或伴有頸部淋巴結(jié)超聲影像異常、有頸部放射暴露史、甲狀腺家族史 2021年ATA指南： 1：原發(fā)灶1cm不合并高風(fēng)險(xiǎn)超聲特征和頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)時(shí)，建議隨訪至1cm。 2：超聲思索頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

3、時(shí)，引薦對(duì)頸部淋巴結(jié)行FNAB及洗脫液Tg檢測(cè)。 3：甲狀腺濾泡癌直徑2cm時(shí)很少發(fā)生轉(zhuǎn)移，提示高回聲結(jié)節(jié)直徑至少2cm才思索行FNAB1、4 分子靶標(biāo)結(jié)合檢測(cè)基因突變和重組BRAF、RAS等mFNAB診斷不明的細(xì)胞非典型性病變或?yàn)V泡性病變，診斷敏感性提高到63%-80%m18%-39%至少存在一個(gè)分子靶標(biāo)陽(yáng)性結(jié)果，提示惡性風(fēng)險(xiǎn)87%m對(duì)FNAB診斷可疑惡性病人其甲狀腺癌診斷陽(yáng)性估計(jì)值95%，而當(dāng)結(jié)合檢測(cè)表現(xiàn)為全陰性時(shí)，僅28%的病人為甲狀腺癌2 TMC治療進(jìn)展治療方式觀察手術(shù)I131治療2、1 察看隨訪2、1、1 腫瘤增大和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況0.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.

4、00%12.00%14.00%16.00%18.00%3mm新發(fā)病灶5年10年2、1、2 年齡分組情況2、2 手術(shù)m原發(fā)灶的處置m勁淋巴結(jié)清掃m腔鏡甲狀腺手術(shù)m前哨淋巴結(jié)2、2、1 原發(fā)灶的處置2021ATA： 當(dāng)TMC屬于單發(fā)、局限在腺葉內(nèi)部無(wú)包膜浸潤(rùn)、非侵襲性組織類型、無(wú)淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，TMC可僅行甲狀腺腺葉切除術(shù)。存在高危要素的TMC0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%多灶性單灶性全切/近全切小于全切兩種術(shù)式的優(yōu)優(yōu)勢(shì)：m腺葉切除術(shù)有利于維護(hù)甲狀旁腺功能、減少對(duì)側(cè)喉返神經(jīng)損傷、有利于保管部分甲狀腺功能；但能夠會(huì)脫漏對(duì)側(cè)甲狀腺內(nèi)的微小病灶，如術(shù)后還需求I131治療，需

5、二次手術(shù)m甲狀腺全切/近全切除術(shù)有利于一次性治療多灶性病變，利于術(shù)后監(jiān)控腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，利于術(shù)后I131治療，減少腫瘤復(fù)發(fā)及再次手術(shù)的概率，可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)患者術(shù)后分期及危險(xiǎn)度分層；但術(shù)后甲狀旁腺功能受損和喉返神經(jīng)損傷的概率增大，術(shù)后或?qū)⒂谰眯约訙p。2、2、2 頸淋巴結(jié)清掃 超聲對(duì)頸部淋巴結(jié)的敏感性及特異性0%20%40%60%80%100%敏感性特異性六區(qū)LN頸側(cè)區(qū)敏感性敏感性特異性特異性六區(qū)LN30.0%86.8%勁側(cè)區(qū)LN93.8%80.0%六區(qū)清掃mCaliskan等對(duì)842名PMTC患者行預(yù)防性六區(qū)淋巴結(jié)清掃，術(shù)后病理示：218例25.9%存在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移mZeng等對(duì)141例術(shù)前可疑

6、有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或術(shù)中冰凍病理提示中央?yún)^(qū)多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者行頸清，結(jié)果示陽(yáng)性數(shù)4330.5%，同時(shí)，在六區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超越2個(gè)的患者中，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯增高P0.01共識(shí)： 目前絕大多數(shù)頭頸外科醫(yī)師贊同在有效保管甲狀旁腺及喉返神經(jīng)的情況下常規(guī)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃六區(qū)，可減少中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，從而防止因行二次手術(shù)而呵斥的甲狀旁腺損傷及喉返神經(jīng)損傷，且該術(shù)式在同一手術(shù)野中無(wú)需延伸頸部切口，也不添加明顯組織損傷。2、2、2 腔鏡輔助MTCm方法：胸骨上窩1-2cm做2-3cm切口，游離至患側(cè)甲狀腺，在帶狀肌下建立操作空間，導(dǎo)入腹腔鏡、超聲刀進(jìn)展操作。m比較：1：分塊切除m 2：整塊切除m思索：整塊切除更符合無(wú)瘤原那么甲狀腺前哨淋巴結(jié)活檢m方法：在腺體上共取1-4點(diǎn)將納米碳分別注入腺體淺層，刺入深度約2-3mm，回抽無(wú)血緩慢推入。約1-5min后可見氣管前黑染淋巴結(jié)。m意義：有利于提高甲狀腺癌的診斷率，防止患者二次手術(shù)m非順應(yīng)癥：1：術(shù)前穿刺確診甲狀腺癌m 2：術(shù)中在病灶中確診的甲狀腺癌患者I131術(shù)后治療mATA指南：對(duì)于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、肉眼可見的腺外浸潤(rùn)的甲狀腺癌，無(wú)論癌灶大小都需行