何平兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)ppt課件

1、LOGO廣州市婦女兒童醫(yī)療中心廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 何何 平平兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán) pernicious placenta previa pernicious placenta previa兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)v定義定義v 既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤(pán)，且胎盤(pán)附著于原子宮瘢痕部位者，常盤(pán)，且胎盤(pán)附著于原子宮瘢痕部位者，常伴有胎盤(pán)植入伴有胎盤(pán)植入v 1993 1993年年ChattopadhyayChattopadhyay等首先提出等首先提出病因病因 Etiology Etiology v目前尚不清楚目前尚不清楚v不孕治療史、剖宮產(chǎn)史、孕婦

2、年齡添加均為前置不孕治療史、剖宮產(chǎn)史、孕婦年齡添加均為前置胎盤(pán)的獨(dú)立危險(xiǎn)要素胎盤(pán)的獨(dú)立危險(xiǎn)要素 v剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜受損、切口處瘢痕愈合不良、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜受損、切口處瘢痕愈合不良、絨毛及胎盤(pán)容易侵入肌層甚至漿膜層，構(gòu)成前置絨毛及胎盤(pán)容易侵入肌層甚至漿膜層，構(gòu)成前置胎盤(pán)伴植入胎盤(pán)伴植入 流行病學(xué)特征v1993 1993 年年 Chattopadhyay Chattopadhyay 等初次報(bào)道等初次報(bào)道v 瘢痕子宮患者前置胎盤(pán)發(fā)生率添加了瘢痕子宮患者前置胎盤(pán)發(fā)生率添加了5 5倍倍v 一次剖宮產(chǎn)后發(fā)生前置胎盤(pán)伴植入的比例為一次剖宮產(chǎn)后發(fā)生前置胎盤(pán)伴植入的比例為10%10%，而而2 2次及次及2

3、 2次以上剖宮產(chǎn)后發(fā)生前置胎盤(pán)伴植入的次以上剖宮產(chǎn)后發(fā)生前置胎盤(pán)伴植入的比例比例59.2%59.2%v 在瘢痕子宮發(fā)生前置胎盤(pán)的患者中有在瘢痕子宮發(fā)生前置胎盤(pán)的患者中有38.2% 38.2% 并并發(fā)胎盤(pán)植入，前置胎盤(pán)伴植入患者圍生期子宮切發(fā)胎盤(pán)植入，前置胎盤(pán)伴植入患者圍生期子宮切除率高達(dá)除率高達(dá)66%66%v胎盤(pán)植入發(fā)生率為胎盤(pán)植入發(fā)生率為1:2500(20021:2500(2002年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)協(xié)會(huì)) )v20062006年胎盤(pán)植入發(fā)生率為年胎盤(pán)植入發(fā)生率為1:210(20211:210(2021年年Stafford)Stafford)分分 型型 A: Marginal

4、 placenta previa. B: Partial placenta previa. C: Complete placenta previa. Marginal placenta previa: The placenta is implanted at the margin of the internal cervical os, within 2 cm. If the placenta is seen to be more than 2 cm from the internal os,the rate of antepartum or intrapartum hemorrhage is

5、 not increased. 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦在孕中晚期出現(xiàn)無(wú)痛性陰道既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦在孕中晚期出現(xiàn)無(wú)痛性陰道流血、先露高浮、異常胎產(chǎn)式等，應(yīng)警惕！流血、先露高浮、異常胎產(chǎn)式等，應(yīng)警惕！影像學(xué)證據(jù)：胎盤(pán)位于子宮下段并覆蓋子宮瘢痕時(shí)影像學(xué)證據(jù)：胎盤(pán)位于子宮下段并覆蓋子宮瘢痕時(shí)即可明確診斷即可明確診斷發(fā)消費(fèi)前出血的早晚及出血量多少往往與前置胎盤(pán)發(fā)消費(fèi)前出血的早晚及出血量多少往往與前置胎盤(pán)類(lèi)型相關(guān)類(lèi)型相關(guān)中央型前置胎盤(pán)患者孕晚期假設(shè)無(wú)異常陰道流血應(yīng)中央型前置胎盤(pán)患者孕晚期假設(shè)無(wú)異常陰道流血應(yīng)警惕完全性胎盤(pán)植入警惕完全性胎盤(pán)植入胎盤(pán)植入分類(lèi)胎盤(pán)植入分類(lèi)v按植入的面積按植入的面

6、積v 分完全性和部分性胎盤(pán)植入分完全性和部分性胎盤(pán)植入v根據(jù)絨毛植入的深淺分根據(jù)絨毛植入的深淺分3 3種種: :v 侵入性胎盤(pán)侵入性胎盤(pán)placenta accretaplacenta accreta: :胎盤(pán)絨毛胎盤(pán)絨毛侵入子宮肌層淺層，其間無(wú)蛻膜組織相隔侵入子宮肌層淺層，其間無(wú)蛻膜組織相隔v 植入性胎盤(pán)植入性胎盤(pán)placenta incretaplacenta increta : :胎盤(pán)絨毛胎盤(pán)絨毛侵入子宮肌層深層侵入子宮肌層深層v 穿透性胎盤(pán)穿透性胎盤(pán)placenta percretaplacenta percreta : :胎盤(pán)絨胎盤(pán)絨毛穿透子宮肌層達(dá)漿膜層，有時(shí)甚至穿透漿膜至毛穿透子

7、宮肌層達(dá)漿膜層，有時(shí)甚至穿透漿膜至腹腔腹腔 Cesarean hysterectomy specimens with placenta percreta. Total placenta previa with percreta involving the lower uterine segment and cervical canal. Black arrows show the invading line of the placenta through the myometrium 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查v超聲檢查超聲檢查v 黑白超聲黑白超聲v 彩色多普勒超聲彩色多普勒超聲v 三維多普勒超聲三

8、維多普勒超聲v 既往剖宮產(chǎn)的孕婦，孕既往剖宮產(chǎn)的孕婦，孕2020周時(shí)假設(shè)周時(shí)假設(shè)胎盤(pán)位于前壁、到達(dá)宮頸內(nèi)口，應(yīng)該嚴(yán)密胎盤(pán)位于前壁、到達(dá)宮頸內(nèi)口，應(yīng)該嚴(yán)密超聲隨訪(fǎng)留認(rèn)識(shí)別能否存在胎盤(pán)植入于子超聲隨訪(fǎng)留認(rèn)識(shí)別能否存在胎盤(pán)植入于子宮瘢痕處宮瘢痕處v磁共振成像磁共振成像(MRI)(MRI)超聲特征超聲特征黑白超聲表現(xiàn)黑白超聲表現(xiàn): : 胎盤(pán)后低回聲區(qū)消逝胎盤(pán)后低回聲區(qū)消逝胎盤(pán)后低回聲區(qū)不規(guī)那么胎盤(pán)后低回聲區(qū)不規(guī)那么膀胱壁與子宮漿膜層的強(qiáng)回聲線(xiàn)變薄、中斷。膀胱壁與子宮漿膜層的強(qiáng)回聲線(xiàn)變薄、中斷。部分團(tuán)塊突向膀胱部分團(tuán)塊突向膀胱胎盤(pán)內(nèi)出現(xiàn)胎盤(pán)內(nèi)出現(xiàn)“干酪樣無(wú)回聲區(qū)干酪樣無(wú)回聲區(qū)超聲特征超聲特征彩色多普勒超

9、聲為彩色多普勒超聲為: :廣泛性或者局灶性胎盤(pán)本質(zhì)內(nèi)腔隙血流。廣泛性或者局灶性胎盤(pán)本質(zhì)內(nèi)腔隙血流。伴湍流伴湍流 收縮期峰值血流速度收縮期峰值血流速度( peak systolic ( peak systolic velocityvelocity，PSV)PSV)15cm/s15cm/s的血池的血池膀胱子宮漿膜交界面出現(xiàn)過(guò)多血管膀胱子宮漿膜交界面出現(xiàn)過(guò)多血管胎盤(pán)周?chē)苊黠@擴(kuò)張?zhí)ケP(pán)周?chē)苊黠@擴(kuò)張 超聲特征超聲特征胎盤(pán)植入三維多普勒超聲表現(xiàn)胎盤(pán)植入三維多普勒超聲表現(xiàn): : 正面觀(guān)整個(gè)子宮漿膜面與膀胱區(qū)血管豐正面觀(guān)整個(gè)子宮漿膜面與膀胱區(qū)血管豐側(cè)面觀(guān)胎盤(pán)部位血管豐富側(cè)面觀(guān)胎盤(pán)部位血管豐富側(cè)面觀(guān)胎盤(pán)小

10、葉及絨毛間循環(huán)分界不清，血側(cè)面觀(guān)胎盤(pán)小葉及絨毛間循環(huán)分界不清，血管分支雜亂管分支雜亂三維多普勒超聲敏感度可達(dá)三維多普勒超聲敏感度可達(dá)100%100%，特異度可，特異度可達(dá)達(dá) 85% 85%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值達(dá)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值達(dá)88%88%，陰性預(yù)測(cè)值那，陰性預(yù)測(cè)值那么達(dá)么達(dá)100% 100% 局限性局限性: :不能明確胎盤(pán)組織侵入子宮肌層的程不能明確胎盤(pán)組織侵入子宮肌層的程度度 磁共振成像檢查磁共振成像檢查v特征性表現(xiàn)特征性表現(xiàn): :v 為子宮輪廓凸出、胎盤(pán)內(nèi)出現(xiàn)異質(zhì)性信為子宮輪廓凸出、胎盤(pán)內(nèi)出現(xiàn)異質(zhì)性信號(hào)強(qiáng)度、號(hào)強(qiáng)度、T2 T2 加權(quán)相上出現(xiàn)黑色條帶加權(quán)相上出現(xiàn)黑色條帶vMRIMRI診斷診斷 前置胎盤(pán)

11、敏感度為前置胎盤(pán)敏感度為88% 88% ，特異度，特異度為為100% 100% v對(duì)于疑心胎盤(pán)植入患者可采取兩步法提高對(duì)于疑心胎盤(pán)植入患者可采取兩步法提高診斷準(zhǔn)確性，即首先運(yùn)用超聲診斷，假設(shè)診斷準(zhǔn)確性，即首先運(yùn)用超聲診斷，假設(shè)診斷不明確那么采用診斷不明確那么采用 MRI MRI診斷診斷磁共振成像檢查磁共振成像檢查 v對(duì)于位于子宮后壁的前置胎盤(pán)伴植入對(duì)于位于子宮后壁的前置胎盤(pán)伴植入 MRI 檢查檢查能夠具有一定優(yōu)勢(shì)能夠具有一定優(yōu)勢(shì)vMRI對(duì)組織分辨率高、對(duì)血流敏感、可以明確胎對(duì)組織分辨率高、對(duì)血流敏感、可以明確胎盤(pán)與子宮的關(guān)系，但是尚無(wú)確切證聽(tīng)闡明盤(pán)與子宮的關(guān)系，但是尚無(wú)確切證聽(tīng)闡明 MRI優(yōu)于

12、超聲檢查優(yōu)于超聲檢查生物化學(xué)檢查生物化學(xué)檢查v檢測(cè)孕婦血清甲胎蛋白檢測(cè)孕婦血清甲胎蛋白( AFP) ( AFP) 篩查篩查v推測(cè)：胎盤(pán)植入患者存在胎盤(pán)子宮界面的異常從推測(cè)：胎盤(pán)植入患者存在胎盤(pán)子宮界面的異常從而導(dǎo)致胎兒產(chǎn)生的甲胎蛋白進(jìn)入母體血液循環(huán)，而導(dǎo)致胎兒產(chǎn)生的甲胎蛋白進(jìn)入母體血液循環(huán)，因此，孕婦血清因此，孕婦血清 AFP AFP 明顯升高，在排除胎兒畸形、明顯升高，在排除胎兒畸形、胎盤(pán)內(nèi)出血等后，應(yīng)思索胎盤(pán)植入胎盤(pán)內(nèi)出血等后，應(yīng)思索胎盤(pán)植入v該方法簡(jiǎn)單無(wú)創(chuàng)，但特異度不高，僅可作為篩查該方法簡(jiǎn)單無(wú)創(chuàng)，但特異度不高，僅可作為篩查手段手段處處 理理v需求產(chǎn)科、影像檢驗(yàn)、血庫(kù)、需求產(chǎn)科、影像檢驗(yàn)

13、、血庫(kù)、ICUICU等多學(xué)科等多學(xué)科協(xié)作協(xié)作v遵照個(gè)體化原那么遵照個(gè)體化原那么v 根據(jù)患者陰道流血量、有無(wú)休克、妊根據(jù)患者陰道流血量、有無(wú)休克、妊娠周數(shù)、胎兒能否存活，能否臨產(chǎn)等要素娠周數(shù)、胎兒能否存活，能否臨產(chǎn)等要素綜合斷定綜合斷定處處 理理v等待治療原那么與普通性前置胎盤(pán)類(lèi)似等待治療原那么與普通性前置胎盤(pán)類(lèi)似v終止妊娠時(shí)機(jī)：終止妊娠時(shí)機(jī)：v 等待至妊娠等待至妊娠 37 周以后英國(guó)周以后英國(guó)2005 年指南年指南v 在等待療法中如出現(xiàn)大出血危及孕婦生命或者在等待療法中如出現(xiàn)大出血危及孕婦生命或者胎兒窘迫那么應(yīng)緊急終止妊娠胎兒窘迫那么應(yīng)緊急終止妊娠處處 理理v終止妊娠方式：剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠方式

14、：剖宮產(chǎn)術(shù)v兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)患者，如產(chǎn)前即明確或者兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)患者，如產(chǎn)前即明確或者高度疑心胎盤(pán)植入那么擇期剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦高度疑心胎盤(pán)植入那么擇期剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦及圍生兒預(yù)后更好及圍生兒預(yù)后更好術(shù)前預(yù)備術(shù)前預(yù)備術(shù)前超聲評(píng)價(jià)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：包括胎盤(pán)主體部附著位置，術(shù)前超聲評(píng)價(jià)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：包括胎盤(pán)主體部附著位置，前壁附著的范圍及高度，下段附著部的厚度，臍帶前壁附著的范圍及高度，下段附著部的厚度，臍帶根部附著的位置，能否有胎盤(pán)植入的超聲征象根部附著的位置，能否有胎盤(pán)植入的超聲征象必要時(shí)核磁進(jìn)展確診必要時(shí)核磁進(jìn)展確診術(shù)前預(yù)備術(shù)前預(yù)備v做好輸血預(yù)備，預(yù)備纖維蛋白原和凝血酶做好輸血預(yù)備，預(yù)備纖維蛋白原和凝血酶原復(fù)合物原

15、復(fù)合物v兒科會(huì)診，做好新生兒窒息復(fù)蘇的預(yù)備兒科會(huì)診，做好新生兒窒息復(fù)蘇的預(yù)備v麻醉科會(huì)診，術(shù)前中心靜脈插管，建立充麻醉科會(huì)診，術(shù)前中心靜脈插管，建立充足的靜脈補(bǔ)液通道足的靜脈補(bǔ)液通道v與家人交代病情以獲得積極配合治療與家人交代病情以獲得積極配合治療術(shù)中本卷須知術(shù)中本卷須知v腹部切口宜選擇下腹正中縱切口腹部切口宜選擇下腹正中縱切口v當(dāng)進(jìn)腹困難時(shí)留意防止膀胱、腸道損傷當(dāng)進(jìn)腹困難時(shí)留意防止膀胱、腸道損傷v 可將膀胱內(nèi)充盈生理鹽水明確膀胱界限可將膀胱內(nèi)充盈生理鹽水明確膀胱界限v 術(shù)前經(jīng)過(guò)膀胱鏡安頓輸尿管支架防止術(shù)術(shù)前經(jīng)過(guò)膀胱鏡安頓輸尿管支架防止術(shù)中損傷輸尿管，中損傷輸尿管，v進(jìn)腹后仔細(xì)檢查子宮形狀、子宮下段情況，進(jìn)腹后仔細(xì)檢查子宮形狀、子宮下段情況，假設(shè)子宮下段菲薄、血管怒張，應(yīng)高度疑假設(shè)子宮下段菲薄、血管怒張，應(yīng)高度疑心胎盤(pán)植入心胎盤(pán)植入 v子宮切口宜選擇在胎盤(pán)較薄處子宮切口宜選擇在胎盤(pán)較薄處v或者選擇子宮體部切口避開(kāi)胎盤(pán)或者選擇子宮體部切口避開(kāi)胎盤(pán)v術(shù)中需仔細(xì)檢查胎盤(pán)附著部位術(shù)中需仔細(xì)檢查胎盤(pán)附著部位v 完全植入性前置胎盤(pán)：應(yīng)思索將胎盤(pán)完完全植入性前置胎盤(pán)：應(yīng)思索將胎盤(pán)完全留在子宮內(nèi)，迅速縫合子宮切口并行子全留在子宮內(nèi)，