血小板減少性紫癜(23)說課講解

1、血小板減少性紫癜(23) 可稱特發(fā)性自身免疫性血小板減少性紫癜（IATP）或稱原發(fā)性血小板減少性紫癜。是臨床上最常見的一種血小板減少性疾病。 主要由于自身抗體與血小板結合，引起血小板生存期縮短，故破壞增多致血小板減少。 女性多于男性；可分為急性型和慢性型。(一)血小板抗體ITP發(fā)病機理與血小板特異性自身抗體有關。75%患者可測出血小板自身抗體多為IgG和IgA型?？贵w通過Fab片段與血小板膜糖蛋白結合。結合了自身抗體的血小板通過與單核-巨噬細胞表面FC受體結合，而易被吞噬破壞。難活ITP，抗血小板抗體對巨核細胞成熟有抑制作用。(二)血小板生存期縮短用51鉻或111銦標記ITP病人血小板生存期僅

2、2-3天甚至僅數分鐘(正常為8-10天)。被自身抗血小板抗體包裹的血小板在脾臟被“扣押”破壞。脾臟在ITP發(fā)病機理作用：(1)產生抗血小板抗體；(2)巨噬細胞介導的血小板破壞。1. 感染：細菌或病毒感染與ITP發(fā)病有密切關系，其佐證有：(1) 80%的急性ITP，在發(fā)病前9周左右有上呼吸道感染史；(2) 慢性ITP患者，感染所致病情加重；(3) 病毒感染后發(fā)生的ITP患者，血中可發(fā)現(xiàn)抗病毒抗體或免疫復合物(IC)，這種抗體滴度及IC水平與血小板計數及血小板壽命呈負相關。2.肝、脾作用：脾產生血小板抗體地方；血小板破壞地方；體外培養(yǎng)證實：脾是ITP患者PAIg(血小板相關抗體)產生部位；肝在血小

3、板的破壞作用與脾類似。3. 遺傳因素：現(xiàn)已證明：HLA-DRWa及HLA-DQW3陽性與ITP密切相關。ITP的發(fā)生可能受基因調控。4. 其他因素：(1) 雌激素作用：抑制血小板生成；刺激單核-巨噬細胞吞噬抗體結合的血小板。(2) PAIg影響血小板與毛細血管內皮細胞的功能，可加重出血(一)起病情況急性ITP多見于兒童，起病急，大多在發(fā)病前1-3周有感染史，以上呼吸道感染或其他病毒感染多見。慢性ITP多見于中青年女性，起病隱襲。(二)出血癥狀：ITP出血常是紫癜型。皮膚粘膜瘀點、瘀斑、紫癜、血皰急性型：出血癥狀明顯，但可有自限性慢性型：出血癥狀較輕，常以月經過多為主訴急性或慢性型若血小板過低2

4、0109/L可致顱內出血危及生命。或明顯內臟出血。(三)其他表現(xiàn)：反復出血或較大量出血可致貧血ITP患者常無脾腫大或僅少數有輕度脾腫大。若明顯脾腫大則可能不是ITP。1. 血象：血小板數多次檢查減少急性型：10-20109/L慢性型：30-80109/L血小板體積增大，分布寬度增加。紅細胞正?；蜉p度減少白細胞數及分類正常2.止血和凝血象：出血時間延長，血塊收縮不良。束臂試驗陽性凝血象(CT、PT、APTT)正常纖溶功能正常3. 骨髓象：巨核細胞增多或正常幼稚巨核細胞增多產板型巨核細胞減少或缺如呈現(xiàn)成熟障礙紅系和粒系正常4. 抗血小板抗體測定：ITP患者多可檢出抗血小板抗體，包括抗血小板糖蛋白(

5、GP)復合物的抗體(GPIIb/IIIa、Ib/IX等)可有血小板相關補體(PAc3)陽性。注意有假陽性和假陰性。 但假陽性小，假陰性多見。5. 其他檢查：血小板生存時間縮短(1-3天，正常8-10天)全國統(tǒng)一診斷標準：1. 多次化驗檢查血小板數減少2. 脾臟不增大或僅輕度增大3. 骨髓檢查：巨核細胞數增多或正常，有成熟障礙4. 以下五點中應具備任何一點：潑尼松治療有效；切脾治療有效；PAIgG增多；PAc3增多；血小板壽命測定縮短5. 排除繼發(fā)性血小板減少癥。1. 脾亢2. SLE3. HIV感染4. 藥物性血小板減少5. 惡性血液病6. 感染性血小板減少(登革熱等)7. 妊娠期及妊高征血小

6、板減少8. 老年血小板減少，注意排除MDS急性型與慢性型ITP的鑒別急性型慢性型年齡2-6歲多見20-40歲多見性別無差異男:女為1:3誘因1-3周前常有感染史常無起病急驟，常伴畏寒、發(fā)熱常無出血癥狀嚴重，粘膜及內臟出血常見皮膚瘀點、瘀斑、月經過多血小板計數常80%病例可自行緩解反復發(fā)作及遷延數月、數年，未見自行緩解綜合治療：考慮年齡，出血情況，血小板減少程度緊急處理包括：1.糖皮質激素沖擊治療；2.靜脈輸注大劑量免疫球蛋白；3.輸注濃縮血小板非常緊急時可考慮4.緊急脾切除術藥物及劑量：潑尼松：1-2mg/kg.d，分次口服，恢復正常后逐步減量5-10mg/d，至少維持3-6個月，甚至1-2年

7、。嚴重者可用地塞米松或甲潑尼松靜滴；激素治療有效率60-90%.治療作用機制：減少抗體包被的血小板在脾臟和骨髓中的破壞；抑制脾臟抗血小板抗體的生成；抑制骨髓巨噬細胞對血小板吞噬，促進血小板生成；降低毛細血管通透性，改善出血癥狀。適應癥：激素治療3-6個月無效；激素治療雖有一定療效，但減量或停藥后復發(fā)；或需較大劑量(潑尼松15-30mg/d)才能維持者；使用糖皮質激素有禁忌者，脾切除治療ITP有效率70%。預測脾切除療效因素：血小板在脾臟破壞為主者；對激素治療有反應者；對大劑量免疫球蛋白治療反應良好者。脾切除副作用：繼發(fā)感染；10歲以下兒童暫不宜作脾切除；老年患者療效較差。適應癥：對激素及脾切除

8、療效不佳者；對激素治療或脾切除有禁忌或復發(fā)者；需較大劑量激素(潑尼松30mg/d)才能維持患者；難以耐受者。常用的免疫抑制劑：長春新堿；環(huán)磷酰胺；硫唑嘌呤；環(huán)孢素A。副作用：白細胞減少，胃腸反應，肝腎損害，周圍神經炎等。應用需慎重考慮。適用于：危重型ITP：出血明顯，危及生命患者；難治性ITP：激素及脾切除無效者；不宜用激素治療的ITP：如孕婦、糖尿病、潰瘍病、高血壓、結核病等；需迅速提升血小板的ITP患者，如急診手術、分娩等。劑量：0.4g/kg.d，連用5天，有效率60-80%治療ITP機制：封閉單核-巨噬細胞FC受體；抑制抗體產生；中和抗血小板抗體和調節(jié)機體免疫反應。適應癥：兒童ITP或難治慢性ITP；輸入抗D血清后Rh(D)抗原陽性ITP。注意：可引起輕度溶血；對Rh(D)陰性無效；血小板上升緩慢；不適用于脾切除后患者。弱化的雄性激素。劑量：10-15mg/kg.d(0.6-0.8g/d)分次口服機制：抑制巨噬細胞FC受體的表達，降低血小板抗體產生。副作用：雄性激素作用；肝損害。適應癥：急性ITP血小板10-20109/L；嚴重出血，藥物未顯效時；需迅速升高血小板進行其他治療如分娩，急診手術等。劑量：濃縮血小板：1單位/10kg，體重(400ml血分離血小板為1單位)，連續(xù)3-4天。干擾素大劑量維生素C氨苯砜抗淋巴細胞球蛋白等。出血明顯者臥床休息。應用止血藥：安絡血，