中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員師承學習人員

1、附件2：中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員（師承學習人員）醫(yī)師資格考核摸底報名申請表姓名性別照 片出生年月民族文化程度政治面貌健康狀況現(xiàn)從事主要職業(yè)工作單位家庭地址通訊地址郵編聯(lián)系電話戶籍所在地身份證號碼跟師學習地點跟師學習時間年 月至 年 月醫(yī)術(shù)專長近五年服務(wù)人數(shù)文化學習經(jīng)歷 跟師學習醫(yī)術(shù)及實踐經(jīng)歷醫(yī)術(shù)專長綜述1. 醫(yī)術(shù)的基本內(nèi)容及特點描述2. 醫(yī)術(shù)專長適應(yīng)癥或使用范圍3. 醫(yī)術(shù)有效性4. 醫(yī)術(shù)安全性5. 醫(yī)術(shù)潛在的風險性及防范措施回顧性中醫(yī)醫(yī)術(shù)實踐資料5例（見推薦材料三：需提供患者真實姓名、住址、電話及醫(yī)術(shù)專長確有療效證明資料）本人承諾所填報信息全部真實準確，如有虛假，個人自行承擔后果。本人簽字：日 期

2、：年月日指導老師基本情況姓名性別民族工作單位從事中醫(yī)臨床工作時間職稱聯(lián)系電話身份證號碼醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼臨床特長指導老師意見簽 字：日 期：年月日推薦材料 一推薦醫(yī)師基本情況姓名性別職稱民族專業(yè)聯(lián)系電話身份證號碼醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼工作單位推薦醫(yī)師意見本人承諾推薦內(nèi)容真實準確。推薦醫(yī)師簽字： 年 月 日推薦材料 二推薦醫(yī)師基本情況姓名性別職稱民族專業(yè)聯(lián)系電話身份證號碼醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼工作單位推薦醫(yī)師意見本人承諾推薦內(nèi)容真實準確。推薦醫(yī)師簽字： 年 月 日12 / 12文檔可自由編輯打印 推薦材料 三至少五名患者推薦證明序號姓名性別年齡家庭詳細住址聯(lián)系方

3、式所患疾病就診時間就診信息獲取途徑同意推薦請簽字手印1廣告 介紹 慕名其他2廣告 介紹 慕名其他3廣告 介紹 慕名其他4廣告 介紹 慕名其他5廣告 介紹 慕名其他相關(guān)申報資料粘貼頁縣級中醫(yī)藥主管部門意見（初審意見） 審核人簽字 單位負責人簽字 （單位公章） 年 月 日 地市級中醫(yī)藥主管部門意見（復審意見） 審核人簽字 單位負責人簽字 （單位公章） 年 月 日 省級中醫(yī)藥主管部門意見（審核意見） 審核人簽字 單位負責人簽字 （單位公章） 年 月 日 填表說明1.本表供中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員（師承學習人員）申請參加醫(yī)師資格考核時使用。2.一律用鋼筆或簽字筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。3.

4、第12頁由申請人填寫，第3頁由申請人的指導老師填寫，第4-5頁由推薦醫(yī)師填寫，第6頁由各級中醫(yī)藥主管部門填寫。4.表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。5.照片應(yīng)為申請人近期二寸免冠白底照片。6.文化程度：填寫申請人目前所取得的最高學歷。7.工作單位：沒有工作單位者，填“無”。8.身份證號碼：也可填寫軍官證、港澳居民來往內(nèi)地通行證、臺灣居民來往大陸通行證等其他有效身份證明編號。9.跟師學習地點：應(yīng)具體到跟師學習及臨床實踐醫(yī)療機構(gòu)。10.醫(yī)術(shù)專長：應(yīng)包括使用的中醫(yī)藥技術(shù)方法和擅長治療的病證范圍。11.近五年服務(wù)人數(shù)：是指近五年內(nèi)在指導老師指導下應(yīng)用醫(yī)術(shù)專長服務(wù)的人數(shù)。12.醫(yī)術(shù)專長綜述：包括醫(yī)術(shù)的基本內(nèi)容及特點描述、適應(yīng)癥或適用范圍、安全性及有效性的說明等。13.指導老師基本情況：需附指導老師醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書復印件，中醫(yī)類副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書復印件或者指導老師工作單位出具的從事中醫(yī)臨床工作十五年以上證明材料。14.指導老師意見：包括對學生跟師學習情況的評價意見及