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編號:動物防疫條件合格證年檢申請表單位名稱申請日期單位名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）姓 名聯(lián)系電話身份證號養(yǎng)殖場地址建場時間飼養(yǎng)畜禽品種辦證時間現(xiàn)存欄畜禽數(shù)量代碼編號年出欄畜禽數(shù)量出欄動物是否申報檢疫是否引種是否申報檢疫審批是否防疫消毒設(shè)備是否使用正常是否糞污處理設(shè)施是否使用正常是否養(yǎng)殖檔案是否建立是否養(yǎng)殖場布局是否有變動是否防疫制度是否上墻防疫免疫制度 口消毒制度口疫情報告制度檢疫申報制度口進(jìn)出人員管理制度隨附材料1.年度養(yǎng)殖檔案；2動物防疫條件合格證正、副本原件。養(yǎng)殖場負(fù)責(zé)人對提交的年度審核信息及相關(guān)材料的真 實性負(fù)責(zé)。負(fù)責(zé)人（簽字/蓋章）：申請人承諾審核人簽字鄉(xiāng)鎮(zhèn)畜牧獸醫(yī)站現(xiàn)場審核人簽字 （蓋章）：年月日鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（區(qū)管委會）負(fù)責(zé)人簽字（蓋章）：年 月日

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