勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書格式范本

1、XXXXXXXXXXXX勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書格式范本申請(qǐng)人：，男，年月日生，漢族，住廣東省住址：被申請(qǐng)人：廣州XXXXX）有限公司，地址：白云區(qū) XXXXXXXXXXXXXXXXX法定代表人：電話：請(qǐng)求事項(xiàng)：1、被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工資 81400 元；2、一次性傷殘補(bǔ)助金 17600 元；3、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金 17600 元；4、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金 4400 元5、護(hù)理費(fèi) 10000 元；6、住院伙食費(fèi) 2400 元；7、返還押金 5000 元 以上合計(jì)人民幣 1384000 元。事實(shí)和理由：2003年5月 9日，被申請(qǐng)人聘請(qǐng)申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處工作， 從事司機(jī)兼送貨員的工作， 工資加提成約 2

2、200元/月。2004年 5月 10 日19時(shí)左右申請(qǐng)人駕駛粵A55246號(hào)貨車從廣州至高州路段經(jīng)陽春市， 往電白縣沙瑯鎮(zhèn)方向行駛時(shí)發(fā)生交通事故。廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局 于2005年4月6日認(rèn)定為工傷， 2007年4月3日廣東省勞動(dòng)能力鑒 定委員會(huì)評(píng)定為九級(jí)傷殘。第一次醫(yī)療終結(jié)時(shí)間至 2005年2月 1 0日止，第二次醫(yī)療期 從 2006 年 4 月 4 日起至 2006 年 5 月 4 日止，所有的醫(yī)療費(fèi)都是由被 申請(qǐng)人支付了，但從 2004年5月直至現(xiàn)在 2007年5月30日沒有給申 請(qǐng)人支付工資，每次找被申請(qǐng)人要求支付工資時(shí)，被申請(qǐng)人卻要求申 請(qǐng)人寫借條借錢用于平時(shí)的生活開支，現(xiàn)要求被申

3、請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工 資81400元（2004年 5月至 2007年5月30日）。由于被申請(qǐng)人沒有 給申請(qǐng)人繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，所以被申請(qǐng)人還要支付申請(qǐng)人工傷保險(xiǎn)待 遇：1、一次性傷殘補(bǔ)助金17600元（2200元/月X 8個(gè)月）；2、一次 性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金17600元（2200元/月X 8個(gè)月）；3、一次性工傷醫(yī) 療補(bǔ)助金4400元（2200元/月X 2個(gè)月）；申請(qǐng)人住院、治療10個(gè)月 都是由申請(qǐng)人老婆進(jìn)行護(hù)理，應(yīng)該支付護(hù)理費(fèi) 10000元（1000元/月X 10個(gè)月）；申請(qǐng)人住院共計(jì)80天應(yīng)該支付住院伙食費(fèi)2400元（80 天X 30元/天），被申請(qǐng)人還應(yīng)該返還押金5000元；合計(jì)人民幣138400