醫(yī)療器械開辦申請表

1、頁眉受理編號：醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證申請表擬辦企業(yè)名稱：申請人：填報日期：年月日受理部門：受理日期：年月日1 / 8頁眉填報說明1、申辦單位或申請人，填寫封面和表1，報受理審查的藥品監(jiān)督管理機構(gòu)。2、填寫內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改。3、報送申請書及其他申報材料時，按有關(guān)欄目填寫技術(shù)職稱和學(xué)歷情況，應(yīng)附技術(shù)職稱證書和學(xué)歷證書的復(fù)印件。4、其他申報材料，應(yīng)統(tǒng)一使用 A4 紙打印，標(biāo)明目錄及頁碼并裝訂成冊。2 / 8頁眉企業(yè)基本情況企業(yè)名稱注冊地址郵政編碼郵政編碼經(jīng)營地址經(jīng)營范圍（注明產(chǎn)品類別、產(chǎn)品類代號）倉庫地址法定代表人職務(wù)職稱、學(xué)歷、專業(yè)企業(yè)負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱、學(xué)歷、專業(yè)企業(yè)質(zhì)量人員職務(wù)職稱、學(xué)歷

2、、專業(yè)電話聯(lián)系人郵政編碼（傳真）人質(zhì)量管理機質(zhì)量檢驗人員數(shù)售后服務(wù)人員數(shù)銷售人員數(shù)員職工總數(shù)構(gòu)名稱情況總使用面積辦公面積經(jīng)營面積倉庫面積3 / 8頁眉設(shè)施辦公設(shè)施設(shè)備倉儲設(shè)施設(shè)備計算機（臺）設(shè)備附件企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理人員等情況表填報單位:填表日期:年月日序號姓名性別年齡職務(wù)學(xué)歷所學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱所在部門4 / 8頁眉注: 填寫本表時 , 請將專業(yè)技術(shù)職稱證書及學(xué)歷證書的復(fù)印件附后。企業(yè)法人代表、負(fù)責(zé)人簡歷表姓名性別出生年月民族籍貫文化程度政治面貌現(xiàn)住址宜昌市一、主要經(jīng)歷：二、身份證復(fù)印件：照片5 / 8頁眉身份證企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人簡歷姓名性別出生年月1970 年月日民族籍貫文化程度政治面貌照片現(xiàn)住址一、主要經(jīng)歷：1、2、3、4、二、身份證復(fù)印件：6 / 8頁眉身份證附件企業(yè)經(jīng)營設(shè)施、設(shè)備情況表填報單位 :填表日期 :年月日營業(yè)場所及營業(yè)用房面積輔助用房面積辦公用房面積備注輔助、辦公用房倉庫面積備注醫(yī)療器械儲倉庫總面積冷庫面積陰涼庫面積常溫庫面積存用倉庫配貨場所面積倉庫中其他設(shè)施和設(shè)備其他7 / 8頁眉運輸用車輛車型及數(shù)量運輸用車輛和設(shè)備填寫說明 :符合產(chǎn)品特性要求的設(shè)備1、根據(jù)企業(yè)設(shè)施、設(shè)備的實際填寫，如無欄目所設(shè)項目時，注明“無此項”。2、表中所有面積為建筑面積，單位為平方米。3、“營業(yè)場所及輔助、辦公用房”中“輔助用房”指庫區(qū)中服務(wù)性或勞保用房屋。（注：范文素材和資料