醫(yī)療質量管理組織持續(xù)改進

1、醫(yī)療質量管理組織評審標準評價要點4.1.1有醫(yī)院科室的醫(yī)療質量管理責任體系， 院長為醫(yī)療質量管理第 責 任人，負責制疋醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，疋期專題研究醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責科室醫(yī)療質量管理工作， 執(zhí)行 醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進相關任務。CBA4.1.1.1有健全的質量管 理體系，院長是 第 責任人?！綜】1.醫(yī)院質量管理組織主要包括：醫(yī)院質量與安全管理委 員會、各質量管理相關小組、質量管理部門、各職能部 門、科室質量與安全管理小組等。X原因：需由醫(yī)院職能部門完成2.有醫(yī)院質量管理組織架構圖，能清楚反映醫(yī)院質量管 理組織纟口構，體現(xiàn)院長疋第 責任人。X原

2、因：需由醫(yī)院職能部門完成3.院長負責制定醫(yī)院醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù) 改進方案，確定全院與各科室/部門的質量與安全指 標。X原因：需由院長及醫(yī)院職能部門完成4.院長負責確定各職能部門的質量與安全管理目標與 職責。X原因：需由院長及醫(yī)院職能部門完成5.院領導、各部門負責人應知曉履職的要求。X原因：需由院長及醫(yī)院職能部門完成【B】符合“ C',并院領導分工負責督、監(jiān)管導各職能部門、醫(yī)護技各科室 實施醫(yī)院醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案 的目標與要求，并能從制度與程序提供必要的保障，有 改進的意見。X原因：需由醫(yī)院職能部門完成【A】符合“ B”并1.院領導按分工對落實改進的意見的成效

3、給予評價。X原因：需由醫(yī)院職能部門完成2.院長從人力資源、財力、管理技能培訓方面對各相關 委員會開展質量與安全管理活動提供支持。X原因：需由院長 及醫(yī)院職能部門 完成4.1.1.2科主任是科室質量與安全管理第【C】1.有科至質量與安全呂理小組，科主任為第 責任人。V2.有科室質量與安全管理工作計劃并實施。V責任人，負責 組織落實質量與 安全管理及持續(xù) 改進相關任務。3.有科室質量與安全管理制度并落實。V4.有科室質量與安全管理的各項工作記錄。V【B】符合“ C',并1.對科室質量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出 改進措施。V2.對本科至質量與安全指標進行資料收集和分析。V【A】符合

4、“ B”并1.能夠運用質量管理方法與工具進行持續(xù)質量改進。X原因：需進一步落實2.科室對落實改進的意見的成效進行自我評價， 提出再 改進意見。X原因：需進一步落實4.1.2醫(yī)院有適當?shù)馁|量管理組織，包括醫(yī)療質量管理、藥事管理、護理 管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等，定期研究醫(yī)療質量管理等 相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。CBA4.121有醫(yī)院質量與安全管理委員會及 各質量相關組織，人員構成合理，職責明確?！綜】1.院長作為醫(yī)院質量與安全官理第 責任人， 統(tǒng) 領導醫(yī)院質量與安全管理委員會和協(xié)調各相關組織工作。X原因：需由院長及醫(yī)院職能部門完成2.各相關組織包括：醫(yī)療質

5、量管理、藥事管理、醫(yī)院感 染管理、病案管理、輸血管理、護理管理等。V3.各相關組織有明確的職責與人員組成要求。V【B】符合“ C',并各相關組織人員構成合理，能履行職責，確保發(fā)揮管理 組織功能，成員兼任不超過三項。X原因：需醫(yī)院協(xié)調完成【A】符合“ B”并用案例表明醫(yī)院質量與安全管理委員會揮發(fā)統(tǒng)領作用。X原因：需醫(yī)院協(xié)調完成4.122醫(yī)院質量與安全 管理各組織能在 質量與安全管理 中發(fā)揮各自作 用。【C】1.定期召開相關質量與安全組織會議，每年不少于1次，有記錄。V2.各相關組織定期向院長做工作匯報，為醫(yī)院制定年度 質量與安全管理目標及計劃，能提供決策的支持。V【B】符合“ C'

6、;,并依據(jù)醫(yī)院總體質量與安全管理目標，研討本領域內質量 相關問題，提出改進方案，推動與督導全院或相關領域 的質量與安全工作。X原因：需醫(yī)院職能部門協(xié)調完成【A】符合“ B”并1.各相關質量與安全組織會議，每年不少于2次，有記 錄。X原因：需醫(yī)院職能部門協(xié)調完成2.各相關質量與安全組織分工協(xié)作，共同推進醫(yī)院質量 與安全管理及持續(xù)改進，效果明顯。X原因：需醫(yī)院職能部門協(xié)調完成4.1.3醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質量管理與醫(yī)療安全 管理工作，并洛實持續(xù)改進方案，承擔指導、檢杳、考核和評價醫(yī)療質量 管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質 量管理協(xié)調機制。CBA4

7、.131醫(yī)療、護理等管 理職能部門組織 實施全面醫(yī)療質 量管理與醫(yī)療安 全管理和持續(xù)改 進方案，承擔指 導、檢杳、考核 和評價醫(yī)療質量 管理工作，嚴格 記錄，定期分析，【C】1.醫(yī)療、護理等管理職能部門根據(jù)醫(yī)院總體目標， 制定并實施相應的質量與安全管理工作計劃與考核方案。V2.承擔履行指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理職能，工作有記錄V3.對重點部門、關鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進行疋期（至少每 季一次）檢查與評估，工作有記錄。V4.定期分析醫(yī)療質量評價工作的結果。V【B】符合“ C',并1.有專門的質量管理部門，配置充足人力，對全院質量 與安全管理工作履行審核、評價、監(jiān)督職能。X原因：需醫(yī)院職能部門協(xié)調完成及時反饋，落實 整改，并建立多 部門質量管理協(xié) 調機制。2.各職能部門履行本領域質量與安全管理職責。X原因：需醫(yī)院職能部門協(xié)調完成3.有多部門質量管理協(xié)調機制。X原因：需醫(yī)院職能部門協(xié)調完成4.運用質量與安全指標、風險數(shù)據(jù)、重大質量缺陷等資 料對質量與安全工作實施監(jiān)控，有相應措施。X原因：需醫(yī)院職能部門協(xié)調完成【A】符合“ B并醫(yī)院質量與安全管理工作有持續(xù)改進， 成效明顯，