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文檔簡介

1、*醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度及流程V臨床科室及檢驗科 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例第一章醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作流程、醫(yī)院感染疑似暴發(fā)及醫(yī)院感染暴發(fā)處理流程隔離病人查找引起感染的因素制定控制措施分析調(diào)查資料對感染病人、接觸 者、可疑傳染源、 環(huán)境、物品、醫(yī)護(hù) 人員及陪護(hù)人員 進(jìn)行病原學(xué)檢查對感染病人 周圍人群進(jìn) 行詳細(xì)的滸 病學(xué)調(diào)查對病例的科室分布、人群 分布和時間進(jìn)行描述。分 析流行或暴發(fā)的原因,推 測可能的傳染源、感染途 徑或感染因素,結(jié)合實驗 室檢查結(jié)果和采取控制措 施的效果綜合作出判斷發(fā)生以下情形12 小時逐級上報:(1)5例以上疑 似醫(yī)院感染暴發(fā)(2)3例以上醫(yī) 院感染暴發(fā)同時查找感 染源發(fā)生以下情形時

2、應(yīng)當(dāng)按照 國家突發(fā)公共衛(wèi)生時間 相關(guān)信息報告管理工作規(guī) 范(試行)的要求,在2 小時內(nèi)逐級報告:(3)10例以上的醫(yī)院感染 暴發(fā)(4)發(fā)生特殊病原體或新 發(fā)病原體的醫(yī)院感染(5)可能造成重大公共影 響或嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染對懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診,計算其 罹患率,若罹患率顯著高于本院或科室歷年醫(yī) 院感染一般發(fā)病水平,則證實有流行或暴發(fā)3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn) 象。短時間發(fā)現(xiàn)3例以上同種同源感染病例寫出調(diào)查報告,總結(jié)經(jīng)驗,制定防范措施報告院感辦院感辦核實流行 或暴發(fā)、院感辦 前瞻性監(jiān)測時發(fā) 現(xiàn)監(jiān)測報告分管院長和 有關(guān)上級衛(wèi)生行 政部門、醫(yī)院醫(yī)療廢棄物處置流程 治療室、

3、注射室、手術(shù)室、' 檢驗科、臨床檢查等手術(shù)室、產(chǎn)房、母嬰同室、 門診各科室感染性廢物病理性廢物藥物性廢物化學(xué)性廢物1、醫(yī)用針頭、 縫合針2、各類醫(yī)用 銳器,如刀 片、手術(shù)鋸等3、載玻片、玻璃試管等1、被病人血液、 體液、排泄物污染 的物品;2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)手指的隔離傳染病病 人或疑似傳染病 病人產(chǎn)生的生活 垃圾;3、使用后的一次 性醫(yī)療器具、血 袋、廢棄鋼板;4、病原體的培養(yǎng) 基、標(biāo)本和菌種、 毒種保存液(需蒸 汽滅菌)等1、廢棄的人 體組織、器 官;2、病理切片 后廢棄的人 體組織,病理 蠟塊等1、廢棄的細(xì)胞 毒性藥物和遺 傳毒性藥物;2、廢棄的疫苗、 血液制品等;3、廢棄的一般 性藥品

4、1、醫(yī)學(xué)影像室、 實驗室實驗廢棄 的化學(xué)試劑;2、廢棄的過氧乙 酸、戊二醛等消 毒劑;3、廢棄的汞血壓 計、溫度計利器盒黃色包裝袋(隔離的傳染病雙層)黃色包裝袋1、大批量需與藥劑科、設(shè)備科聯(lián)系, 或匯報領(lǐng)導(dǎo)后由專人處理2、少量可隨感染性廢物處理每日由后勤(保潔人員)按指定路線負(fù)責(zé)收集與運送醫(yī)院醫(yī)療廢棄管暫存點(保潔安排專人負(fù)責(zé))三、醫(yī)院感染病例監(jiān)測流程四、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果監(jiān)測流程圖五、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)流程醫(yī)院感染知識培訓(xùn)計劃總結(jié)評估培訓(xùn)效果,制訂下一輪培訓(xùn)計劃參加省級以上院感相關(guān)知識的培訓(xùn)或?qū)W術(shù)交流會1次/年六、醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露處理與報告工作流程如發(fā)現(xiàn)陽性及時治療第二章 醫(yī)院感染管理各

5、項制度一、 * 醫(yī)院感染管理委員會工作制度1、根據(jù)國家及各級衛(wèi)生行政管理部門制定的醫(yī)院感染管理相關(guān)的法律、 法規(guī)、 行業(yè)規(guī)范及技術(shù)規(guī)范、 標(biāo)準(zhǔn)等要求, 及時制訂或修改本院醫(yī)院感染預(yù)防 和控制的相關(guān)規(guī)章制度和執(zhí)行措施。2、負(fù)責(zé)制訂醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作發(fā)展規(guī)劃和年度計劃,定時對計劃 的實施情況進(jìn)行檢查和效果評價,并持續(xù)改進(jìn)。3、在醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)或流行事件、出現(xiàn)不明原因的傳染性疾病、 特殊病原體感染等事件時,及時開會進(jìn)行原因分析,做出決策處理方法。4、對醫(yī)院感染重點部門、重點部位、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素等 采取的管理措施,提出合理化的管理方案。5、根據(jù)醫(yī)院感染管理和衛(wèi)生學(xué)要求,參與醫(yī)院

6、的建筑設(shè)計、重點科室改 建、擴(kuò)建的設(shè)計與上報省質(zhì)量控制中心審核。6、定期檢查與考核感染辦工作開展情況,并提出指導(dǎo)意見。7、根據(jù)本省、本院病原體分布特點和耐藥現(xiàn)狀,配合藥事管理委員會, 提出本院合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。8、定期和必要時召開委員會會議,研究解決醫(yī)院感染管理方面的問題或 事件。9、對醫(yī)院使用的消毒滅菌藥械、 一次性滅菌醫(yī)療用品實行采購前的核證。10、處理醫(yī)院感染管理的其他事宜。二、 * 醫(yī)院感染控制管理總制度1、建立健全醫(yī)院感染管理組織 (醫(yī)院感染委員會、 醫(yī)院感染管理辦公室、 科室醫(yī)院感染管理小組) ,認(rèn)真貫徹執(zhí)行 中華人民拭和國傳染病防治法 、中 華人民共和國傳染病防治法實施

7、細(xì)則 、醫(yī)院感染管理辦法 、醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒 技術(shù)規(guī)范 等有關(guān)規(guī)定, 并認(rèn)真履行各項職責(zé), 制訂與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件 的應(yīng)急程序與措施。2、醫(yī)院根據(jù)有關(guān)規(guī)定,制訂醫(yī)院感染的診斷、預(yù)防、消毒、滅菌、隔離 及醫(yī)療廢棄物管理等工作程序。3、醫(yī)院要制定和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、 對策、措施、效果 評 價和登記報告制度, 并將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的重要內(nèi) 容。4、醫(yī)院要加強(qiáng)消毒隔離工作,做好手術(shù)室、產(chǎn)房、母嬰同室、微生物室、 化驗室、供應(yīng)室等重點管理部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。5、醫(yī)院感染管理部門參與抗菌藥物合理使用的督導(dǎo),對臨床科室抗菌藥 物使用率、菌檢率、清潔切口抗菌藥物使用情

8、況等進(jìn)行統(tǒng)計。6、應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢棄物管理條例 、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法 、醫(yī) 療廢物的分類 的規(guī)定對醫(yī)療廢棄物進(jìn)行管理, 并有醫(yī)療廢棄物的流失、 泄露、 擴(kuò)散、和意外事故的應(yīng)急預(yù)案和執(zhí)行措施。7、醫(yī)院建立全員醫(yī)院感染控制培訓(xùn)教育制度,定期對醫(yī)院在職職工和新 職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳教育與培訓(xùn)。8、醫(yī)院應(yīng)對醫(yī)院感染爆發(fā)和突發(fā)事件的發(fā)生有應(yīng)急預(yù)案,能有效控制事 件的發(fā)展。10、醫(yī)院應(yīng)對醫(yī)院感染控制持續(xù)改進(jìn)。三、 * 醫(yī)院感染辦工作制度1、在分管院長及醫(yī)院感染委員會的領(lǐng)導(dǎo)下,開展醫(yī)院感染管理工作。2、負(fù)責(zé)擬定醫(yī)院感染管理工作規(guī)劃及年、月工作計劃,提交感染委 員 會審定后,組織實施。負(fù)責(zé)擬定全院各

9、科室醫(yī)院感染管理制度, 并督促 執(zhí)行。3、每季度組織對院感管理重點部門進(jìn)行壞境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測,對滅菌物品、 消毒滅菌劑、 滅菌效果監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行總結(jié)、 分析與評估, 加強(qiáng)對風(fēng)險因素的評 估與監(jiān)測。4、每月對全院醫(yī)院感染管理進(jìn)行綜合質(zhì)量考核,并將考核結(jié)果與科室績 效掛鉤。5、對消毒滅菌設(shè)施,定期督導(dǎo)監(jiān)測。6、經(jīng)常深入科室了解情況,協(xié)調(diào)院科之間醫(yī)院感染管理各項工作,發(fā)現(xiàn) 問題及時解決。7、對醫(yī)院感染爆發(fā)或流行進(jìn)行時,在分管院長的組織下,積極參加調(diào)查 及監(jiān)測,分析原因,采取有效控制措施,事后及時寫好總結(jié)報告。8、對醫(yī)院使用的消毒藥械、一次性滅菌醫(yī)療用品的購入前進(jìn)行索證,并 對其使用與保管狀況進(jìn)行檢查。9、

10、對醫(yī)療廢棄物管理及抗菌藥物合理使用進(jìn)行督察。10、加強(qiáng)醫(yī)院各級各類人員的院感知識培訓(xùn), 積極開展多種形式的院感知 識培訓(xùn),提高醫(yī)務(wù)人員感控意識,保障醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量。11、加強(qiáng)對手衛(wèi)生規(guī)范、消毒隔離規(guī)范、空氣凈化規(guī)范等的貫徹、落實與 實施。12、加強(qiáng)傳染病的院內(nèi)交叉感染的防控, 對特殊感染和公共事件及時提供 有效的處置措施。13、定期開展重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點人群的風(fēng)險評估,及時發(fā)現(xiàn)與評 估醫(yī)院感染風(fēng)險。14、每季度對醫(yī)院感染信息進(jìn)行統(tǒng)計、總結(jié)與分析,并實行信息反饋。四、* 醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度(一)、為維護(hù)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全,有效預(yù)防醫(yī)務(wù)人員工作中發(fā)生職業(yè) 暴露感染疾病,特制定本制度

11、。(二)、本制度所稱職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員從事診療、 護(hù)理等工作過程中 意外被病毒感染者或被病人的血液、 體液污染了皮膚或者粘膜, 或被含有細(xì)菌 的血液、體液污染了的針頭及其它銳器刺破皮膚,有可能被感染的情況。(三)、各科室應(yīng)當(dāng)按照本制度的規(guī)定, 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員預(yù)防與控制感染的 防護(hù)工作。(四)、預(yù)防措施:1、醫(yī)務(wù)人員預(yù)防感染的防護(hù)措施應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則,對所有病源物 質(zhì)采取防護(hù)措施。2、醫(yī)務(wù)人員接觸病源物質(zhì)時,應(yīng)采取以下防護(hù)措施:1)、在診療、護(hù)理操作過程中,有可能發(fā)生疾病感染時,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)戴手 套、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡、面罩;有可能發(fā)生污染醫(yī)務(wù)人員的身 體時,還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性

12、能的隔離衣或者圍裙。2)、醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損,診療和護(hù)理時必須戴雙層手套。3、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程巾,要保證充足的光線, 并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。4、使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒,也可以使用具有 安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器,以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。 禁止用手直接接觸使用 后 的針頭、刀片等銳器。(五)、發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施1、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后,應(yīng)當(dāng)立即實施以下局部處理措施:1)、用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚,用生理鹽水沖洗粘膜。2)、如有傷口,應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓,盡可能擠出損

13、傷處的血液,再 用肥皂水和流動水進(jìn)行沖洗;禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。3)、受傷部位的傷口沖洗后,應(yīng)當(dāng)用消毒液,如: 75%乙醇或者 0.5%碘伏 進(jìn)行消毒,并包扎傷口;被暴露的粘膜,應(yīng)當(dāng)用生理鹽水沖洗干凈。4)、如被HBV陽性病人血液、體液污染的銳氣刺傷,應(yīng)在 24小時內(nèi)注射 乙肝免疫高效價球蛋白, 同時進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志物檢查, 陰性者皮下注射乙肝 疫苗。5)、發(fā)生HBV只業(yè)暴露,根據(jù)暴露級別、暴露源病毒載量水平等不同采取 基本用藥或強(qiáng)化用藥程序。(六)、登記和報告:醫(yī)務(wù)工作人員在工作過程中發(fā)生只業(yè)暴露后,按照 醫(yī)院“只業(yè)暴露處置方案”進(jìn)行登記、上報、處理及追蹤。五、* 醫(yī)院消毒、隔離工作多部門

14、協(xié)作管理制度為加強(qiáng)醫(yī)院消毒、 隔離管理, 最大程度的預(yù)防和減少因消毒、 隔離工作執(zhí) 行不力造成醫(yī)院感染事件, 保障患者生命財產(chǎn)安全, 提高醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量,根 據(jù)我院實際情況,特制訂院內(nèi)多部門與科室之間的管理協(xié)作制度:(一)、在醫(yī)院感染委員會下設(shè)立消毒、隔離工作領(lǐng)導(dǎo)小組,成員名單如 下:組 長:副組長:成 員:工作只責(zé):1、負(fù)責(zé)制訂全院各部門消毒、隔離制度。2、定期對全院各類醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行消毒、滅菌、無菌操作和隔離技術(shù)的教 育培訓(xùn)及考核;3、監(jiān)督指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作及消毒、滅菌、隔離技術(shù), 監(jiān)督一次性使用無菌醫(yī)療用品的規(guī)范執(zhí)行, 對消毒、 隔離工作進(jìn)行監(jiān)督, 檢查 和指導(dǎo), 發(fā)現(xiàn)問題及

15、危險因素認(rèn)真分析, 針對問題協(xié)助查找原因, 提出整改措 施。4、一旦發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā),應(yīng)立即到現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查,分析原因,采取相 應(yīng)對策,改進(jìn)消毒滅菌方法和隔離措施,以降低醫(yī)院感染發(fā)病率。5、定期召開會議, 研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院消毒隔離管理方面的問題, 遇到問題隨時召開,充分發(fā)揮小組的領(lǐng)導(dǎo)、決策與協(xié)調(diào)能力。(二)、醫(yī)院消毒隔離的管理主要由院感辦、護(hù)理部、醫(yī)療質(zhì)量管理科、 醫(yī)教科、藥學(xué)部、設(shè)各科及各臨床科室協(xié)作進(jìn)行。1、院感辦職責(zé):1)、負(fù)責(zé)指導(dǎo)全院各部門制定消毒隔離制度;2)、定期對全院各類醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行消毒、 滅菌、 無菌操作和隔離技術(shù)的教 育培訓(xùn)及考核。3)、定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌

16、效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測,并及時匯 總,分析監(jiān)測結(jié)果, 發(fā)現(xiàn)問題及時與職能科室和臨床科室溝通, 制訂 控制措 施,并督導(dǎo)實施。4)、對消毒藥械、一次性醫(yī)療用品的購入、儲存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。2、護(hù)理部職責(zé)1)、負(fù)責(zé)監(jiān)督、 指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范、 消毒、滅菌、隔 離、 職業(yè)防護(hù)、一次性醫(yī)療用品管理制度,定期對護(hù)理人員進(jìn)行消毒、滅 菌、無 菌操作和隔離技術(shù)的教育培訓(xùn)及考核。2)、各護(hù)理單元設(shè)立醫(yī)院感染監(jiān)控護(hù)士, 檢查督促本部門消毒隔離工作。3、醫(yī)教科、醫(yī)療質(zhì)量管理職責(zé): 1)、協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技人員參加消毒隔離知識培訓(xùn)。2)、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范、 無菌技術(shù)操作規(guī)程

17、、 抗菌藥物的合理使用,一次性醫(yī)療用品、職業(yè)防護(hù)等管理制度的落實。4、后勤保障科職責(zé): 負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢查全院醫(yī)療廢棄物的規(guī)范收集、 運送、交接登記、 暫存及轉(zhuǎn) 運等工作,對全院保潔人員定期組織培訓(xùn), 加強(qiáng)其對消毒隔離知識培訓(xùn)、 指導(dǎo), 并監(jiān)督其做好職業(yè)防護(hù)。5、設(shè)備科與藥學(xué)部職責(zé): 1)、為醫(yī)護(hù)人員提供合格的消毒藥品與防護(hù)用品, 按照相關(guān)規(guī)范索取和保 存證件。2)、采購消毒、滅菌器械、一次性物品時,按照相關(guān)規(guī)范索取和保存證件以備查。3)、負(fù)責(zé)對消毒器械的維護(hù)管理,并備案。4)、負(fù)責(zé)對本科室維修人員的職業(yè)防護(hù)教育。5)、藥學(xué)部倉庫負(fù)責(zé)消毒滅菌劑的正確保管。(三)、科室感控小組1、結(jié)合實際,制訂本科

18、室消毒隔離相關(guān)制度,并落實到位。2、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作,落實消毒隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù) 防各項措施。3、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室人員嚴(yán)格遵守消毒滅菌原則,掌握科室使用的消毒劑 的性能、作用、使用方法、影響消毒滅菌效果的因素等,正確選擇和使用消毒 滅菌劑。4、按規(guī)定做好消毒滅菌效果的各項監(jiān)測,不合要求的及時查找原因并以 改進(jìn)。5、組織科室工作人員學(xué)習(xí)消毒、隔離及職業(yè)防護(hù)知識。6、保持病房整潔,做好病人、陪客、探視人員管理。 多部門與科室的協(xié)作管理機(jī)制旨在加強(qiáng)各部門與科室對醫(yī)院消毒隔離工 作的重視,保障醫(yī)院消毒隔離各項工作層層落實,同時,通過多部門的監(jiān)督、 指導(dǎo)及干預(yù),提高臨床科室的執(zhí)行能力,使醫(yī)

19、院消毒隔離工作取得成效。六、* 醫(yī)院醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告與控制制度 組織全院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)衛(wèi)生部 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) ,掌握各系 統(tǒng)、 各部位醫(yī)院感染部位的醫(yī)院感染診斷方法和要點, 正確區(qū)分醫(yī)院感染 和非醫(yī) 院感染,及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)院疑似病例和醫(yī)院感染的暴發(fā), 及時做好醫(yī)院 感染病例 的診斷、治療和上報工作。(一)、醫(yī)院感染病例監(jiān)測:患者住入病房,住院醫(yī)生就應(yīng)開始對其醫(yī)院 感染危險因素的監(jiān)測, 24 小時內(nèi)填寫感染調(diào)查表。懷疑有醫(yī)院感染時,及時 查找感染因素,并采集相應(yīng)標(biāo)本送病原微生物檢查。(二)、醫(yī)院感染散發(fā)的報告與控制制度:懷疑或確診為院內(nèi)感染病例, 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時報告本科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)

20、責(zé)人, 并于 24 小時內(nèi)填寫醫(yī) 院感染病例報告卡,報送醫(yī)院感染辦,醫(yī)院感染辦應(yīng)對上報病例進(jìn)行核實, 并與臨床醫(yī)師、護(hù)士共同查找感染原因,采取有效控制措施。(三)、當(dāng)科室內(nèi)在短時間內(nèi)有三例或以上相同病原體感染或患者有相同 感染癥狀時,按照醫(yī)院感染暴風(fēng)的監(jiān)測報告程序立即上報。(四)、發(fā)現(xiàn)院感病例為傳染病時,還應(yīng)按照傳染病報告制度及時向防保 科報告。(五)、如遇院感病例是特殊病原體感染或新的病原體感染,按照突發(fā)公 共事件管理要求上報。(六)、感染辦通過前瞻性監(jiān)測、對上報病例的調(diào)查、核實和回顧性調(diào)查 等手段加強(qiáng)對院感病例的管理。(七)、控制院感病例漏報率小于 20%,對科室每漏報一例感染病例實行績效

21、考核扣2分,對全年漏報率大于20%勺實行年終考核扣分。(八)、根據(jù)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)化技術(shù)的改進(jìn),不斷改進(jìn)管理措施。七、*醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法及安徽省實施醫(yī)院感染辦法細(xì)則,以及2009 年衛(wèi)生部頒發(fā)的六個行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和 2012年醫(yī)院空氣凈化規(guī)范等,結(jié)合我院 實際,制定本制度。(一)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)生物學(xué)監(jiān)測:院感管理重點科室:手術(shù)室、供應(yīng)中心 無菌間、產(chǎn)房、人流室、空氣傳播性疾病病房等每季度做空氣、物體表面、醫(yī) 護(hù)人員手、每季度自檢一次,每個季度第一個月完成,感染辦對重點科室每年 抽檢一次,其他科室如若懷疑院感與環(huán)境有關(guān)時及時監(jiān)測。(二)、滅菌物品,使用中的滅

22、菌劑生物學(xué)監(jiān)測:凡穿破皮膚粘膜的物品、各種滅菌的器械、每個月監(jiān)測一次,其中手術(shù)室、供應(yīng)室每月采樣不得少于3份,臨床使用科室每月采樣一份,無滅菌物品使用科室可以不采樣, 一次性無 菌物品無需再采樣監(jiān)測。(三)、消毒劑生物學(xué)監(jiān)測:使用中的消毒劑每季度做生物學(xué)監(jiān)測一次, 各科室將本科使用的消毒劑輪流米樣送檢。(四)、高壓鍋生物學(xué)檢測:高壓鍋常規(guī)生物學(xué)檢測每周一次,外來器械 時每鍋必檢。(五)、消毒、滅菌劑濃度的監(jiān)測:含氯消毒劑應(yīng)每天做濃度監(jiān)測,使用 中的戊二醛應(yīng)每周做濃度監(jiān)測。 并按要求使用和及時更換,感染辦對消毒,滅 菌劑每月做一次濃度監(jiān)測。(六)、消毒滅菌器械管理與監(jiān)測:紫外線燈、空氣消毒機(jī)、高壓鍋等按 照相關(guān)管理要求進(jìn)行日常監(jiān)測、強(qiáng)度監(jiān)測、工藝監(jiān)測、生物監(jiān)測等。(七)、感染辦每月對全院重點科室和重點部門等的監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行登記、 分析與總結(jié),將監(jiān)測不合格的環(huán)境、物品等及時向科室反饋信息和提出整改通 知,科室要積極查找原因,并補(bǔ)檢。(八八 感染辦定期(每季度)將全院各項監(jiān)測資料進(jìn)行統(tǒng)計與分

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