日間手術(shù)管理制度及流程

1、日間手術(shù)管理制度及流程日間手術(shù)憑借其快捷、方便、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)近些年來在國內(nèi)受到廣泛關(guān)注和發(fā)展，為確保日間手術(shù)的醫(yī)療質(zhì)量及安全，結(jié)合國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心發(fā)布日間手術(shù)管理導(dǎo)則（2016 版征求意見稿）建立符合我院實(shí)際情況的日間手術(shù)管理制度及流程。現(xiàn)制定日間手術(shù)臨床路徑、準(zhǔn)入制度、日間手術(shù)評(píng)估制度、院前院內(nèi)宣教制度和出院后隨訪、隨診制度等為主的日間手術(shù)管理制度，設(shè)計(jì)以病人為中心的就診流程和轉(zhuǎn)歸流程，開通日間手術(shù)綠色通道，充分體現(xiàn)高質(zhì)量、高效率運(yùn)轉(zhuǎn)帶來的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。一、 制定日間手術(shù)臨床路徑醫(yī)院擬定符合本院的日間手術(shù)臨床路徑，包括病種的適應(yīng)對(duì)象、診斷依據(jù)、手術(shù)治療方式

2、、術(shù)前檢查項(xiàng)目、術(shù)前評(píng)估、術(shù)中和術(shù)后用藥、出院評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、臨術(shù)路徑變異情況規(guī)定及出院后隨訪內(nèi)容等，報(bào)相關(guān)部門審批通過后執(zhí)行。二、 準(zhǔn)入制度準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：開展日間手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備手術(shù)所需基本醫(yī)療條件及24 小時(shí)應(yīng)急搶救體系，設(shè)立專用的日間手術(shù)隨診電話。相關(guān)場所內(nèi)必須配備除顫儀、困難氣道搶救車等搶救設(shè)備。并符合以下準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：（一）手術(shù)準(zhǔn)入制度：日間手術(shù)項(xiàng)目準(zhǔn)入原則為風(fēng)險(xiǎn)小、恢復(fù)快、安全性高的項(xiàng)目。具體標(biāo)準(zhǔn)包含九項(xiàng)：1、臨床診斷明確；2、為本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已開展成熟的術(shù)式；3、手術(shù)時(shí)間預(yù)計(jì)不超過2 小時(shí)；4、圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)小；5、氣道受損風(fēng)險(xiǎn)??；6、術(shù)后疼痛可用口服藥緩解；7、能快速恢復(fù)飲食；&不

3、需要特殊術(shù)后護(hù)理；9、術(shù)后經(jīng)短暫恢復(fù)能夠達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。（二）醫(yī)師準(zhǔn)入制度：手術(shù)醫(yī)生準(zhǔn)入原則為能力強(qiáng)、具備較強(qiáng)的醫(yī)患溝通能力。具體標(biāo)準(zhǔn)包含三個(gè)分項(xiàng)：1、聘任主治醫(yī)師職稱3 年以上，具備相應(yīng)級(jí)別手術(shù)的操作資質(zhì)；2、 相關(guān)手術(shù)操作技能熟練，并已完成一定數(shù)量（建議擔(dān)任手術(shù)者100 例或擔(dān)任第一助手 200 例以上） ；3、具備良好的醫(yī)德及溝通能力。（三）患者準(zhǔn)入制度：患者病情不復(fù)雜、無明顯心、肺疾病、服務(wù)半徑小的病人。具體標(biāo)準(zhǔn)包含五個(gè)分項(xiàng)：1、意識(shí)清醒，無精神疾病史，圍手術(shù)期有成人陪伴；2、愿意接受日間手術(shù)，對(duì)手術(shù)方式、麻醉方式理解并認(rèn)可；患者和家屬理解圍手術(shù)期護(hù)理內(nèi)容，愿意并有能力完成出院后照護(hù)；3

4、、非全麻手術(shù)：ASA分級(jí)1-11級(jí)， ASA分級(jí)III級(jí)但全身狀況穩(wěn)定三個(gè)月以上；全麻手術(shù)：ASA分級(jí)1-11級(jí)，年齡65 歲以下；4、符合各病種手術(shù)的相關(guān)要求；5、有聯(lián)系電話并保持通暢，建議術(shù)后72 小時(shí)內(nèi)居住場所距離醫(yī)院不超過1小時(shí)車程，便于隨訪和應(yīng)急事件的處理。三、 日間手術(shù)評(píng)估制度：（一）入院前評(píng)估制度：患者根據(jù)日間手術(shù)臨床路徑完成各項(xiàng)檢查后，專科醫(yī)生（可包括麻醉醫(yī)生）根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，符合日間手術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)的方可進(jìn)行日間手術(shù)治療。（二）術(shù)后評(píng)估制度：患者術(shù)后即安排在麻醉復(fù)蘇室蘇醒，麻醉醫(yī)生和復(fù)蘇室責(zé)任護(hù)士根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，符合標(biāo)準(zhǔn)者轉(zhuǎn)各?？撇》炕謴?fù)。（三）出院評(píng)估制度：專科醫(yī)

5、生和責(zé)任護(hù)士對(duì)患者依據(jù)PAD郎分量表（附件2）完成打分；滿分10分，評(píng)分 9 分的患者結(jié)合實(shí)際情況完成出院評(píng)估（附件3），符合出院條件者方可辦理出院手續(xù)；出院前需行出院指導(dǎo)，對(duì)患者進(jìn)行出院指導(dǎo)及宣教。對(duì)出院后尚需治療者，醫(yī)生應(yīng)開具治療方案，以出院醫(yī)囑形式明確告知患者，患者理解并簽字確認(rèn)。四、 院前、院內(nèi)宣教制度：日間手術(shù)責(zé)任醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士應(yīng)對(duì)預(yù)約手術(shù)之后的患者及家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的宣教，包括日間手術(shù)治療的方式、術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)等，打消患者疑慮，保證手術(shù)能順利進(jìn)行；患者出院時(shí)，應(yīng)給每個(gè)患者送一份日間手術(shù)中心出院指南，詳細(xì)告知術(shù)后基本護(hù)理知識(shí)和注意事項(xiàng)，出院指南上應(yīng)有醫(yī)院的詳細(xì)聯(lián)系方式。五、 出院

6、后隨訪、隨診制度：患者出院后第一天日間手術(shù)隨訪醫(yī)護(hù)人員務(wù)必隨訪。根據(jù)各個(gè)病種的具體規(guī)定，第一周至少對(duì)每個(gè)出院患者進(jìn)行2 次以上的隨訪，第二周隨訪次數(shù)不少于1次， 2 周后根據(jù)患者實(shí)際情況確定。隨訪可以分為電話隨訪、QQ微信隨訪、短信隨訪等，需做好隨訪記錄工作，查找工作中可能存在的問題和漏洞，并及時(shí)解決。六、 流程管理（一）入院前管理流程：患者持診療卡在門診就診后，?？漆t(yī)生進(jìn)行病種篩選，開具相應(yīng)檢查項(xiàng)目；根據(jù)患者相關(guān)檢查的基本情況完成手術(shù)、麻醉術(shù)前評(píng)估，符合條件的患者如同意進(jìn)行日間手術(shù)治療，由?？漆t(yī)生進(jìn)行登記預(yù)約；完成入院前宣教，包括通識(shí)教育、健康教育、心理疏導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)及手術(shù)注意事項(xiàng)

7、的強(qiáng)化；再確認(rèn)手術(shù)日期，并通知患者入院。（二）住院管理流程：患者根據(jù)預(yù)約時(shí)間至各?？撇》哭k理正式住院手續(xù)，責(zé)任醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士審核患者身份。入院后完成常規(guī)診療護(hù)理，簽署知情同意書等相關(guān)醫(yī)療文書，如遇特殊情況患者不能如期進(jìn)行手術(shù)治療的，病房責(zé)任醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)及時(shí)通知相關(guān)科室，保證日間手術(shù)有序、高效的完成?；颊咴趯？撇》客瓿尚g(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后由麻醉醫(yī)師決定是否送麻醉恢復(fù)室，達(dá)到麻醉恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)后送回病房；做好術(shù)后病情觀察與護(hù)理；（三）特殊轉(zhuǎn)歸流程患者在入院前評(píng)估確認(rèn)不能進(jìn)行日間手術(shù)治療的、 在日間手術(shù)治療中或術(shù)后 恢復(fù)期間出現(xiàn)日間手術(shù)臨床路徑變異的、 出院后出院嚴(yán)重變發(fā)癥的，需轉(zhuǎn)普通住 院治療或延長出院的，由

8、手術(shù)醫(yī)師評(píng)估并病程記錄詳細(xì)記錄后，轉(zhuǎn)普通住院治療。七、 日間手術(shù)病歷日間手術(shù)病歷是醫(yī)務(wù)人員在日間手術(shù)醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、 圖標(biāo)、影像、切片等資料的總和。日間手術(shù)模式需要高水平、高素質(zhì)的專業(yè)人才支撐，且以高效、安全、便捷為特點(diǎn)，醫(yī)護(hù)人員的工作量明顯增加，為保證日間手術(shù)的高效運(yùn)轉(zhuǎn)，應(yīng)實(shí)現(xiàn)日間手術(shù)病歷結(jié)構(gòu)式電子化管理。各科室可根據(jù)病歷書寫規(guī)范制定各病種病歷模板，再根據(jù)病人實(shí)際情況進(jìn)行修改、補(bǔ)充。建立結(jié)構(gòu)式電子化病歷要遵循基本醫(yī)療原則和規(guī)定，病歷內(nèi)容包括：病案首頁、日間手術(shù)入出院記錄、授權(quán)委托書、知情同意書、手術(shù)安全核查表，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、手術(shù)記錄、麻醉記錄及評(píng)估表，出院評(píng)估表、實(shí)驗(yàn)室檢查

9、及特殊檢查、醫(yī)囑單等。但有些程序如告知、病人簽字程序等不能簡化，杜絕潛在的醫(yī)療糾紛和風(fēng)險(xiǎn)。日間手術(shù)患者出院評(píng)估不符合出院標(biāo)準(zhǔn)，或有其它原因延遲出院者，于決定延長住院時(shí)起書寫病程記錄，將日間手術(shù)病歷轉(zhuǎn)為普通住院病歷，并說明原因。附件 1、日間手術(shù)患者管理流程入院前環(huán)節(jié)出院隨訪 . 岀院隨診病種篩選，開常規(guī)診療護(hù)理具檢查項(xiàng)冃完成檢查簽署知情同意書手術(shù)、麻醉術(shù)前評(píng)估實(shí)施手術(shù)預(yù)約入院麻醉評(píng)估術(shù)后觀察與護(hù)理出院評(píng)估出院指導(dǎo)以上流程中，任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)意外或變異，可退出該路徑，轉(zhuǎn)入常規(guī)住院治療附件 2PADS 評(píng)分量表出院評(píng)估評(píng)分541 生命體征：生命體征（完全恢復(fù)至基礎(chǔ)水平）平穩(wěn)，并且考慮患者的年齡和術(shù)前的

10、基線（必須是 2 分）呼吸及意識(shí)狀況恢復(fù)至基礎(chǔ)水平，血壓和脈搏與術(shù)前基線比較變化V202呼吸及意識(shí)狀況未恢復(fù)至基礎(chǔ)水平或血壓和脈搏與術(shù)前基線比20%05.4.2活動(dòng)能力：患者恢復(fù)到術(shù)前生理水平步態(tài)平穩(wěn)，無頭暈或接近術(shù)前的水平2活動(dòng)需要幫助1不能走動(dòng)0543 惡心嘔吐：患者出院前僅有輕微的癥狀輕度：口服藥物可以控制2中度：需要使用肌肉注射藥物1重度：需要反復(fù)用藥0544 疼痛：患者出院前應(yīng)當(dāng)無痛或輕微疼痛，疼痛程度為患者可以接受的水平疼痛可以通過口服鎮(zhèn)痛藥物控制，疼痛的部位、類型與術(shù)后不適的預(yù)期等2可以耐受1不能耐受05.4.5外科性出血：術(shù)后出血應(yīng)當(dāng)和預(yù)期的失血具有一致性輕度：不需要更換敷料2

11、中度：需要換藥 W2 次1重度：需要換藥 2 次0注：滿分 10 分，評(píng)分 9 分的患者可以出院。附件 3日間手術(shù)患者出院評(píng)估表患者姓名：_性別：男 女 年齡： _ 歲 住院號(hào)：_患者生命體征平穩(wěn)，且血壓、脈搏與術(shù)前基線比較變化患者 PADS評(píng)分 :分v 9 分v20%是 否是否存在需要延長住院時(shí)間的情況：否是，具體原因：患者是否付合出院標(biāo)準(zhǔn)：否，于20年月日時(shí) 分轉(zhuǎn)為常規(guī)住院（以下項(xiàng)目忽略）是（繼續(xù)完成以下內(nèi)容）出院后是否需要繼續(xù)治療：否是，治療方案具體見醫(yī)囑是否完成出院指導(dǎo)：是否隨診要求：無特殊_ 天內(nèi)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院隨診_ 天內(nèi)本院隨診_ 天后本院查詢病理結(jié)果隨診電話：醫(yī)生簽名：時(shí)間：20 年月日時(shí)分患方聲明：患者及家屬對(duì)以上內(nèi)容無異議；自愿出院，理解并配合出院后的治療方案及隨診要求。理解患者需繼續(xù)住院治療。患者 / 家屬簽名：時(shí)間： 20 年 月 日 時(shí)分附件 4日間手術(shù)各類流程日間手術(shù)診療流程患者就診掛號(hào)F符合日間手術(shù)患者準(zhǔn)入要求1麻醉科評(píng)估符合要求!開住院通知單11患者攜帶住院通知單及門診病歷至相關(guān)科室收住入院護(hù)士給予