主動(dòng)脈夾層病人得護(hù)理查房

1、概述:高血壓就是主動(dòng)脈夾層得重要原因 而 主 動(dòng) 脈夾層一旦形成可致血壓急劇增高 ; 90% 以 上 得 主動(dòng)脈夾層患者急性期血壓增高 收縮壓增高更為明 顯 。所以能夠有效 控制主動(dòng)脈夾層圍手術(shù)期得血壓可以提高 AD 得預(yù)后、降低其死亡率。1 、主動(dòng)脈夾層概念 :主動(dòng)脈夾層 (aorticdissection,AD) 又稱(chēng)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 , 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤就是 在主動(dòng)脈中膜層已有病變得基礎(chǔ)上 , 由于管腔內(nèi)壓力升高使主動(dòng)脈內(nèi)膜急劇破裂 , 血液 通過(guò)裂口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層 (假腔)中流動(dòng)導(dǎo)致血管分層 , 進(jìn)而發(fā)生順行、逆行或者雙向 性得夾層動(dòng)脈瘤或夾層動(dòng)脈瘤破裂。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤就是一種病情

2、兇險(xiǎn)、進(jìn)展快、 死亡率極高得疾病 , 一旦發(fā)病 , 治療不及時(shí) 24 小時(shí)存活率不足 50%, 1 周內(nèi)死亡得患者 為70%75%, 3個(gè)月內(nèi)死亡率高達(dá) 90%主要臨床表現(xiàn) : 疼痛 :者發(fā)病即刻表現(xiàn)為迅速到達(dá)高峰得劇烈疼痛 , 難以忍受 , 呈刀割或撕裂樣 尖銳性疼痛 , 有些疼痛隨著心跳而加劇 , 有窒息感甚至頻死得極度恐懼感。疼痛 出現(xiàn)得部位多數(shù)在前胸部靠近胸骨并放射到肩背部特別就是肩胛部 ,疼痛具有擴(kuò) 展性 ;胸痛癥狀與常規(guī)輔助檢查結(jié)果不對(duì)稱(chēng)。 休克 :患者因劇烈疼痛可有休克、焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、皮膚濕 冷、心跳加速 , 與一般休克不同得就是血壓常與休克表現(xiàn)并不平行 , 血壓

3、下降不 明顯, 甚至不降或反而升高 , 這可能與腎動(dòng)脈受累引起腎臟缺血或弓降主動(dòng)脈受 阻有關(guān), 引起血壓得升高。血壓下降明顯多表明主動(dòng)脈夾層向外破裂發(fā)生。 血壓升高 :以收縮壓與平均壓升高為主 ,可能與主動(dòng)脈弓壓力感受器受累釋放兒茶 酚胺或腎動(dòng)脈阻塞引起腎缺血導(dǎo)致腎素 - 血管緊張素系統(tǒng)激活有關(guān)。 破裂表現(xiàn) : 主動(dòng)脈夾層最常見(jiàn)得死亡原因就是向管腔外破裂 , 破口常位于升 主動(dòng)脈且就在內(nèi)膜撕裂處附近 , 最常引起心臟壓塞。常出現(xiàn)失血性休克得表現(xiàn) , 如面色蒼白、四肢冰冷、大汗淋漓、極度煩躁以及血壓下降。主動(dòng)脈夾層可破 入心包腔、做側(cè)胸膜腔內(nèi)引起心臟壓塞或胸腔積血 , 也可破入食管、氣管或腹腔

4、出現(xiàn)休克、胸痛、暈厥、呼吸困難、心悸、嘔血及咯血等表現(xiàn) 主動(dòng)脈夾層壓迫鄰近器官或主動(dòng)脈分支受累循環(huán)系統(tǒng) : 夾層累及冠狀動(dòng)脈開(kāi)口時(shí) , 可出現(xiàn)心肌缺血與心絞痛 , 嚴(yán)重可引起心 肌梗死。夾層破入心包 , 可引起心臟壓塞 , 病情迅速惡化 ,以致死亡。若動(dòng)脈夾層波及上肢或下肢動(dòng)脈，引起相應(yīng)部位出現(xiàn)無(wú)脈、疼痛、蒼白、發(fā)涼、麻木、感覺(jué) 異常等癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)：主動(dòng)脈波及頸動(dòng)脈可引起腦供血不足，可出現(xiàn)頭暈、暈厥、甚至昏 迷。若椎動(dòng)脈到腦底動(dòng)脈得側(cè)支循環(huán)不足，可引起對(duì)側(cè)偏癱，同側(cè)視物模糊或失 明。累及肋間動(dòng)脈或椎動(dòng)脈，可引起截癱，損傷部位一下軀體有感覺(jué)障礙，常有尿 滯留；壓迫后返神經(jīng)出現(xiàn)聲嘶；壓迫交感神經(jīng)

5、節(jié)引起Horner綜合癥；擴(kuò)張到髂動(dòng) 脈引起周?chē)窠?jīng)缺血壞死，可出現(xiàn)肢體麻木、疼痛、感覺(jué)異常、肌張力減弱或完 全麻痹等。消化系統(tǒng)：1/3-1/2得患者得主動(dòng)脈夾層病變可累及腹主動(dòng)脈及其分支，表現(xiàn)為劇烈腹痛,多數(shù)為上腹部疼痛，常伴惡心、嘔吐，可類(lèi)似各種急腹癥得表現(xiàn)。夾層 壓迫食管、縱膈、迷走神經(jīng)可引起吞咽困難，破入食管引起嘔血。夾層血腫波及 腸系膜上動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈可引起腸壞死、便血。腹主動(dòng)脈破入腹腔可出現(xiàn)腹膜 刺激征。泌尿系統(tǒng):主動(dòng)脈夾層波及腎動(dòng)脈可出現(xiàn)腰部或肋脊角出疼痛 ，腎區(qū)可觸及包塊, 部分患者可出現(xiàn)肉眼血尿。腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致急性腎臟缺血或急性腎性高血壓呼吸系統(tǒng)：夾層血腫壓迫支氣管導(dǎo)致支氣管

6、痙攣，出現(xiàn)氣促、呼吸困難。夾層破 裂出現(xiàn)血胸，一般多見(jiàn)于左側(cè)，引起胸痛、呼吸困難、咳嗽或咯血等，并可出現(xiàn)出 血性休克，常危及生命因主動(dòng)脈供血區(qū)域廣泛，根據(jù)夾層得累積范圍不同，表現(xiàn)也不盡相同，其她得情況 還有:周?chē)鷦?dòng)脈搏動(dòng)消失，左側(cè)喉返神經(jīng)受壓時(shí)可出現(xiàn)聲帶麻痹，在夾層穿透氣管 與食管時(shí)可出現(xiàn) 咯血與嘔血,夾層壓迫上腔靜脈出現(xiàn) 上腔靜脈綜合征，壓迫氣管 表現(xiàn)為呼吸困難，壓迫頸胸神經(jīng)節(jié)出現(xiàn)Horner綜合征,壓迫肺動(dòng)脈出現(xiàn) 肺栓塞體 征,夾層累及腸系膜與腎動(dòng)脈可引起腸麻痹乃至壞死與腎梗死等體征。胸腔積液也就是主動(dòng)脈夾層得一種常見(jiàn)體征，多出現(xiàn)于左側(cè)。輔助檢查及診斷:診主動(dòng)脈夾層得主要輔助檢查手段就是:

7、CT血管造影（CTA）, 磁共振檢查（MRA或就是直接得數(shù)字剪影血管造影（DSA）、超聲檢查（經(jīng)主動(dòng)脈彩超 TTE與經(jīng)食道主動(dòng)脈彩超 TEE）、心電圖 2、主動(dòng)脈夾層與血壓得關(guān)系主動(dòng)脈夾層(Aortic disse c tion , AD) 就是高血壓得并發(fā)癥之一,高血壓患者中發(fā)生 AD者很少，但一旦發(fā)生AD即致命性得。高血壓就是 AD發(fā)生最常見(jiàn)得原因,秦小奎 等-【11分析710例AD患者中，高血壓患者占65、6%,AD就是嚴(yán)重得心血管急癥，就 是猝死得原因之一；高血壓就是導(dǎo)致夾層得重要因素，約半數(shù)近端與幾乎全部得遠(yuǎn)端主動(dòng) 脈夾層者有高血壓，急性發(fā)作時(shí)都有血壓升高，有時(shí)伴有主動(dòng)脈粥樣斑塊潰瘍

8、面。因?yàn)殚L(zhǎng)期 高血壓可引起平滑肌細(xì)胞肥大、變性及中層壞死；血壓從110 / 75 mmHg 起，人群血壓水平與心血管危險(xiǎn)呈連續(xù)正相關(guān)。高血壓一直被認(rèn)為就是主動(dòng)脈夾層發(fā)病最主要得危險(xiǎn)因素，高血壓在主動(dòng)脈夾層得發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起著重要 得作用相關(guān)誘因:AD患者發(fā)病時(shí)血壓明顯升高部分就是由于發(fā)病前一些誘因(例如在解大便、干重活、蹲位站起時(shí))使血壓驟然升高，強(qiáng)大得壓力施加于已有中層退行病變得主動(dòng)脈，血流動(dòng)力學(xué)作用，使主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂形成夾層血腫；部分由于病人在發(fā)熱、咳嗽、情緒 激動(dòng)時(shí)發(fā)病，此時(shí)交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，血壓增高更明顯，左心室射血流速增強(qiáng)，導(dǎo)致病 變得主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂。因此 AD急性期治療控制血壓很

9、重要，有學(xué)者主張除非患者有低 血壓,一旦疑診AD,應(yīng)立即進(jìn)行控制血壓與心率治療。收縮壓應(yīng)控制在100120mmHg之間，平均動(dòng)脈壓在 6075 mmHg 之間【213、發(fā)病機(jī)制高血壓導(dǎo)致AD發(fā)生得確切機(jī)制尚未完全闡明，有學(xué)者認(rèn)為高血壓時(shí)由于血流得改變，導(dǎo)致主動(dòng)脈壁彈力纖維與膠原纖維得形態(tài)與比例發(fā)生了改變，增加了血管壁得應(yīng)力，使得其僵硬度增加，血管內(nèi)膜容易撕裂而引起動(dòng)脈夾層。慢性高血壓影響主動(dòng)脈壁得構(gòu)成 造成內(nèi)膜得增厚、纖維化、鈣化及細(xì)胞外脂肪酸得沉積。同時(shí)，細(xì)胞外基質(zhì)經(jīng)歷了加速退化、凋亡，彈性組織離解伴膠原透明化。這兩種機(jī)制最終都可能會(huì)導(dǎo)致內(nèi)膜得破裂。內(nèi)膜得不斷增厚將進(jìn)一步抑制主動(dòng)脈壁得氧氣及

10、營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。惡性纖維化可能會(huì)阻塞供 養(yǎng)主動(dòng)脈壁得血管及小得壁內(nèi)血管。兩者都會(huì)導(dǎo)致平滑肌得壞死及彈性組織得纖維化，這將會(huì)造成血管壁得僵硬及對(duì)搏動(dòng)壓力得易受損性形成主動(dòng)脈瘤及主動(dòng)脈夾層分離產(chǎn) 生得基礎(chǔ)4、治療：遵醫(yī)囑給硝普鈉、按 3mg/kg/min藥物劑量加入5%葡萄糖液配至50mL, 微量泵持續(xù)靜脈泵入。根據(jù)血壓調(diào)整泵入速度，使收縮壓控制在110120mmHg、舒張壓在7080mmhg左右，并輔以倍她樂(lè)克口服;12、525mg,每日3次,波依定 5mg 口服，每日1次。適當(dāng)鎮(zhèn)靜劑，吸氧等綜合治療。心室率控制在6080次/分為宜。早期每5min測(cè)血壓一次，以后1530min。防止血壓過(guò)低，將影響各

11、重要器官得 血液供應(yīng)。5、提出患者目前得主要護(hù)理問(wèn)題急性疼痛 與夾層破裂及神經(jīng)壓迫與受累等有關(guān)恐懼 與病情得兇險(xiǎn)及對(duì)疾病預(yù)后得不確定性有關(guān) 低效型呼吸形態(tài) 與疼痛有關(guān) 活動(dòng)無(wú)耐力 與疾病引起得疼痛及呼吸困難等有關(guān) 潛在并發(fā)癥 : 動(dòng)脈瘤破裂、出血、感染、電解質(zhì)失衡等6、護(hù)理措施I :高血壓相關(guān)護(hù)理 病情觀(guān)察 :周?chē)懿珓?dòng)得觀(guān)察 ,由于主動(dòng)脈分支受夾層血腫壓迫或內(nèi)膜撕裂使其 開(kāi)口阻塞或缺如 引起一側(cè)橈動(dòng)脈 頸動(dòng)脈股 動(dòng) 脈 搏 動(dòng) 減 弱 或 缺 如 從 而 使 四 肢 血壓不 一致所以術(shù)前測(cè)量四肢血壓并作好記錄術(shù)后仍要監(jiān)測(cè)兩側(cè)血壓特別就是對(duì)于型動(dòng) 脈夾層患者在做支架植入術(shù)時(shí)封堵了左鎖骨內(nèi)動(dòng)脈

12、左 上肢血壓較低需嚴(yán) 密觀(guān)察左側(cè)動(dòng)脈得搏動(dòng)情況末梢就是否暖與經(jīng)常詢(xún)問(wèn)患者左側(cè)就是否有疼痛發(fā)生; 檢查四肢 動(dòng) 脈 橈 動(dòng) 脈肱 動(dòng) 脈股 動(dòng) 脈足背動(dòng)脈以及頸動(dòng)脈得搏動(dòng)情況觀(guān) 察 有 無(wú) 血 栓 形成 ,為了預(yù)防血栓得形成 ,要囑咐病人適量床上活動(dòng) ,以其耐受為宜。 疼痛就是主動(dòng)脈夾層主要得癥狀 疼痛本身會(huì)導(dǎo)致血壓升高所以控制疼痛就是控 制血壓得重要措施之一 :主動(dòng)脈夾層病人疼痛時(shí)。應(yīng)遵醫(yī)囑應(yīng)用嗎啡等止痛劑 , 適 當(dāng)使用芬太尼鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛 , 醫(yī)護(hù)人員要認(rèn)真觀(guān)察疼痛得部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度 與使用止痛劑后得效果與副反應(yīng) ,如有無(wú)呼吸抑制 ,惡心嘔吐 （可以給予胃復(fù) 安） 、意識(shí)障礙 . 注意呼

13、吸得頻率、節(jié)律、深淺 .同時(shí)注意疼痛得演變 -如果血壓 下降、疼痛減輕或消失則提示夾層血腫停止擴(kuò)展 ;疼痛消失后 ,再次出現(xiàn)疼痛或 轉(zhuǎn)移位置 ,則可能主動(dòng)脈夾層繼續(xù)擴(kuò)展甚至破裂 , 如胸痛驟然減輕 , 提示血腫破人 血管腔,發(fā)現(xiàn)異常情況 ,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予處理。同時(shí)護(hù)士要告知病人疼痛時(shí) ,避 免在床上翻滾、按壓、拍打疼痛部位以防止血腫破裂。 , 疼痛緩解就是主動(dòng)脈夾 層停止發(fā)展、治療顯著得指標(biāo)，同時(shí)使用B受體阻滯劑,控制心率在 60/min70/min, 可有效地延緩與終止夾層血腫繼續(xù)延伸 , 疼痛消失 降壓壓物得療效及副作用 :在此,主要關(guān)注硝普鈉 ;硝普鈉水溶液放置不穩(wěn)定 , 光照射 下加

14、速分解。配制時(shí)要避光 , 滴注須現(xiàn)用即配 , 配好后立即用硝普鈉專(zhuān)用輸液器。配制 后溶液只可靜脈滴注 , 不可直接推注 , 溶液配制后 6 小時(shí)不論何種情況均應(yīng)廢棄 , 以免 藥物分解 , 降低療效 , 現(xiàn)用再配。接用避光注射器微量泵持續(xù)泵入 , 密切觀(guān)察輸液部位 防止硝普鈉藥液外滲。泵入速度,開(kāi)始劑量為0、30、5 (kg min),最大劑量大于 10 pg/ (kg min)。靜滴硝普鈉時(shí)應(yīng)從小劑量開(kāi)始逐漸加大 ,根據(jù)血壓調(diào)整劑量。血壓一 般控制在收縮壓 110120mmHg, 舒張壓 70 80mmHg 。心率控制在 60 80 次/分為 宜。早期每 5min 測(cè)血壓一次 , 以后 15

15、30min 。防血壓過(guò)低 , 將影響各重要器官得血 液供應(yīng)。硝普鈉靜脈用起效快 , 效果肯定 ,注意用藥后得療效與反應(yīng)。嚴(yán)密觀(guān)察用藥后 得不良反應(yīng)。硝普鈉得致死量為 7mg/kg,其有效量與中毒量之比約 1 : 10,故治療就是 比較安全得。老年人比青年人敏感 , 肝腎功能障礙者 , 因硝普鈉代謝過(guò)程遲緩 , 長(zhǎng)期應(yīng) 用可產(chǎn)生氰化物積蓄中毒 , 有條件者可測(cè)血中氰化物濃度。若出現(xiàn)肌無(wú)力、納差、惡 心、嘔吐、精神不安、肌肉痙攣、頭痛、皮疹、出汗、發(fā)熱、精神異常等癥狀。應(yīng)及 時(shí)提醒醫(yī)生。、 一般護(hù)理 保證患者安靜休息 : 由于此類(lèi)患者病情危重 , 入院后即實(shí)行 24h 專(zhuān)人護(hù)理 , 保持環(huán) 境安靜

16、 , 使用鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜劑 , 患者絕對(duì)臥床休息 , 除了必要得檢查外 , 禁止搬動(dòng)患者 , 避 免增加胸腹壓力得活動(dòng) , 如翻身、咳痰、排便等 , 進(jìn)食粗纖維食物、保持大便通暢 , 避 免用力大便、若有便秘給開(kāi)塞露通便、麻仁丸口服。 協(xié)助患者進(jìn)行生活護(hù)理?；?者疼痛時(shí)大汗淋漓要保持皮膚清 潔及時(shí)更換 衣 服 作 好 早 晚 得 基礎(chǔ)護(hù)理病情許可 時(shí)盡 量 滿(mǎn) 足 其 需 要 培 養(yǎng) 良 好 得飲食習(xí) 慣保 持 大 便 通 暢 避 免 增 加 胸 腹 壓 力 得 活動(dòng)防止人為因素使血壓突然升高而加 重病情川、心理護(hù)理：本病起病突然，伴劇烈疼痛病人有瀕死感，病人會(huì)異常恐懼、緊 張,致使血壓進(jìn)一步增高

17、、心率增快 ,導(dǎo)致惡性循環(huán) , 加重血腫得擴(kuò)展、破裂 ,護(hù) 士應(yīng)在鎮(zhèn)靜止痛與控制血壓、心率得同時(shí) , 更應(yīng)重視病人心理感受 ,了解產(chǎn)生焦 慮與恐懼得原因，根據(jù)病人不同得心理感受，采用Roy適應(yīng)模式進(jìn)行心理干預(yù)。 具體做法 ： ? 評(píng)估病人。通過(guò)病人得主訴與臨床觀(guān)察 , 多層面了解與評(píng)估病人得 病情、心理狀態(tài)。根據(jù)評(píng)估結(jié)果給予相應(yīng)得心理干預(yù)。 ? 情緒干預(yù)。焦慮、恐 懼或過(guò)分得激動(dòng)、悲傷等不良情緒可使主動(dòng)脈夾層病人血壓升高、心率加快、 病情加重。入院時(shí)熱情接待病人 , 為病人創(chuàng)造一個(gè)安靜、舒適、方便得住院環(huán)境 減少各種刺激 。采取各種心理治療 , 在精神上給病人以不同形式與不同程度得支 持。關(guān)心

18、病人 , 肯定病人得感受 , 給予理解、安慰等情感支持 ,穩(wěn)定情緒 , 增加安 全感, 取得病人在治療、護(hù)理過(guò)程中得最大配合 ; ? 認(rèn)知干預(yù)。講解疾病與微創(chuàng) 手術(shù)治療得相關(guān)知識(shí) , 對(duì)病人存在得疑慮及提出得問(wèn)題 ,給予詳細(xì)得解答 ; 給予病 人信息支持 , 向病人解釋治療、護(hù)理中配合得重要性 ,使她們從被動(dòng)接受治療、 護(hù)理, 轉(zhuǎn)為主動(dòng)配合與參與治療、護(hù)理 , 幫助她們盡快適應(yīng)角色得轉(zhuǎn)換 ,為回歸家 庭、社會(huì)及提高生存質(zhì)量打下良好得基礎(chǔ)。 ? 家庭干預(yù)。家庭成員得支持與鼓 勵(lì)可增強(qiáng)病人治療疾病得信心。鼓勵(lì)病人與家屬交流 , 給病人以精神上得支持 , 鼓勵(lì)家屬在病人面前保持樂(lè)觀(guān)開(kāi)朗得心態(tài) , 減輕病人恐懼、焦慮得負(fù)面情緒 , 使 其主動(dòng)配合治療?！? 】 秦小奎, 劉曉方、 113 例主動(dòng)脈夾層得危險(xiǎn)因素報(bào)告及文獻(xiàn)綜合分析 J 、 中 華心血管病雜志 , 2006 , 34 ( 6 )