煙花爆竹(零售)申請(qǐng)書

1、附件 2：申請(qǐng)編號(hào) :申請(qǐng)日期 :煙花爆竹經(jīng)營(yíng)（零售）許可證申請(qǐng)書單位名稱經(jīng)辦人聯(lián)系電話填寫日期如皋市行政審批局填寫說明1. 本申請(qǐng)書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機(jī)打印，字跡要清晰、工整。2. 申請(qǐng)書封面的 “申請(qǐng)編號(hào)” 、“申請(qǐng)日期” 、“受理編號(hào)” 、“受理日期”由許可證發(fā)證機(jī)關(guān)填寫， “受理編號(hào)” 、“受理日期”應(yīng)與受理通知書的受理編號(hào)、日期一致。申請(qǐng)書的其他內(nèi)容均由申請(qǐng)單位填寫。3. 申請(qǐng)書中“單位名稱”指申請(qǐng)煙花爆竹經(jīng)營(yíng)（零售）許可證的單位在登記主管機(jī)關(guān)登記注冊(cè)或者預(yù)先核準(zhǔn)的單位名稱； “經(jīng)辦人”是指申請(qǐng)單位指定的辦理申請(qǐng)事宜的人員； “聯(lián)系電話”是指經(jīng)辦人的電話。4. 申請(qǐng)書封面“

2、單位名稱”處應(yīng)蓋申請(qǐng)單位公章；無(wú)單位名稱的零售單位加蓋主要負(fù)責(zé)人指印。5. 申請(qǐng)書與營(yíng)業(yè)執(zhí)照所載的事項(xiàng)相同的， 按營(yíng)業(yè)執(zhí)照登記的內(nèi)容填寫；6. “固定資產(chǎn)總值” 、“銷售額”分別指填寫本表時(shí)上年度的固定資產(chǎn)總值、銷售收入總額。以前未經(jīng)營(yíng)煙花爆竹的不需填寫；“申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)范圍”欄在 內(nèi)選擇性劃“” 。許可證申請(qǐng)表單位名稱主要負(fù)責(zé)人注冊(cè)地址郵政編碼注冊(cè)資本萬(wàn)元固定資產(chǎn)萬(wàn)元（照片）銷售額聯(lián)系電話營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)登記日期從業(yè)人員人安全管理人員人申請(qǐng)煙花類 產(chǎn)品分級(jí)個(gè)人燃放類經(jīng)營(yíng)范圍爆竹類 產(chǎn)品分級(jí)個(gè)人燃放類本單位符合煙花爆竹經(jīng)營(yíng)許可實(shí)施辦法 第九條規(guī)定條件，并對(duì)以上情況和所提供文件、 資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)， 申

3、請(qǐng)辦理煙花爆竹經(jīng)營(yíng)（零售）許可證。申請(qǐng)意見主要負(fù)責(zé)人申請(qǐng)單位蓋章：(簽字)：年月日煙花爆竹經(jīng)營(yíng)許可證現(xiàn)場(chǎng)審查表單位名稱主要負(fù)責(zé)人注冊(cè)地址聯(lián)系電話營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)固定資產(chǎn)從業(yè)人員數(shù)安全管理人員數(shù)審查內(nèi)容審查情況備注1. 是否專店（專店的面積不小于10平方米）2. 以銷售點(diǎn)為中心直徑 50米內(nèi)是否有其他煙花爆竹網(wǎng)零售點(diǎn)3.100米范圍內(nèi)是否有學(xué)校、幼兒園、醫(yī)院等人員聚集場(chǎng)所經(jīng)4. 是否設(shè)立在城鎮(zhèn)居民區(qū)內(nèi)和人員密集場(chǎng)所營(yíng)及大型超市內(nèi)環(huán)境 5. 經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所周邊20米內(nèi)無(wú)固定明火現(xiàn)象現(xiàn) 6. 經(jīng)營(yíng)房屋是否是磚混結(jié)構(gòu)（建筑物的耐火場(chǎng)等級(jí)不應(yīng)低于三級(jí)耐火等級(jí)）審 7. 零售點(diǎn)是否與居民居住場(chǎng)所設(shè)置在同一建查 筑

4、物內(nèi)，是否存在下店上宅，前店后宅和在情 超市內(nèi)銷售況 8. 是否有專人銷售、專人負(fù)責(zé)安全管理9.是否配備消防器材（專店經(jīng)營(yíng)應(yīng)配4干粉滅火器4 只。）、張貼明顯的安全警示標(biāo)志10.以銷售點(diǎn)為中心直徑100 米內(nèi)是否有加油站、變電站（10千伏以上（含10千伏），變壓器容量10000千伏安以上（含10000千伏安）等電氣設(shè)施設(shè)備；沒有易燃易爆生產(chǎn)裝置、儲(chǔ)存設(shè)施等危險(xiǎn)設(shè)施11.銷售地點(diǎn)上方是否存在高壓線穿過，高壓線與銷售點(diǎn)垂直水平距離是否大5于米12.經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所內(nèi)電器是否符合消防安全要求，是否對(duì)易產(chǎn)生火花的照明燈刀、閘開關(guān)、插座等采取防爆設(shè)施；經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所線路用于照明的線路是否敷設(shè)穿管，是否存在線路接頭外露

5、、私拉亂接現(xiàn)象經(jīng) 13.屋頂、地面是否采取防潮、隔熱措施；內(nèi)墻營(yíng)面、頂棚面是否平整環(huán)境 14.是否制定應(yīng)急救援預(yù)案和管理制度、操作規(guī)現(xiàn)程審查15.是否按照統(tǒng)一要求制作懸掛“紅底黃字”廣情告牌；店內(nèi)各項(xiàng)安全規(guī)章制度、禁止標(biāo)志是否況懸掛齊全受理意見（簽章）：年月日初核意見（簽章）：年月日復(fù)核意見審核意見（簽章）：年月日補(bǔ)核意見（簽章）：年月日綜合評(píng)估積 分核準(zhǔn)意見（簽章）：年月日專店使用面積平面圖申請(qǐng)人姓名聯(lián)系電話使用面積平面圖繪圖說明： 使用面積平面圖要能反映出本店是方形、長(zhǎng)方形還是不規(guī)則形狀的真實(shí)情況，進(jìn)出口的位置。 專店經(jīng)營(yíng)者 要標(biāo)明使用面積的長(zhǎng)度米、寬度米，合計(jì)使用面積平方米。以上情況真實(shí)

6、有效， 如有虛假，一切責(zé)任自負(fù)。申請(qǐng)人 :現(xiàn)場(chǎng)核查人 :年月日年月日經(jīng)營(yíng)單位地點(diǎn)平面布置圖此處粘貼經(jīng)營(yíng)店位置半徑100 米范圍內(nèi)的建（構(gòu)）筑物平面布置圖經(jīng)營(yíng)店地理位置（門面）照片此處粘貼包括左右兩家、上下全景的建筑物照片此處粘貼經(jīng)營(yíng)店內(nèi)貨物擺放照片（照片中要能看見經(jīng)營(yíng)店主要負(fù)責(zé)人及從業(yè)人員人貌正面、貨架（貨物）擺放情況，配備的滅火器，“禁止吸煙”、“禁止煙火”、“禁止燃放”等內(nèi)容的安全標(biāo)志及防護(hù)設(shè)施等畫面）培訓(xùn)合格證明材料主要負(fù)責(zé)人：參培人員從業(yè)人員：此處粘貼培訓(xùn)證書復(fù)印件煙花爆竹零售經(jīng)營(yíng)者承諾書我已認(rèn)真學(xué)習(xí)煙花爆竹安全管理?xiàng)l例 和煙花爆竹經(jīng)營(yíng)許可實(shí)施辦法 等法律、法規(guī)，自覺接受煙花爆竹安全監(jiān)

7、督管理部門的安全監(jiān)管，切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任和義務(wù)，認(rèn)真做好各項(xiàng)安全生產(chǎn)工作，并向政府相關(guān)部門鄭重承諾：1、本店主要負(fù)責(zé)人已接受有關(guān)部門組織的煙花爆竹專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格。培訓(xùn)證書號(hào)：。2、本店實(shí)行專店、專人銷售，由專人負(fù)責(zé)安全管理。3、本店確保周邊 50 米范圍內(nèi)沒有其他煙花爆竹零售點(diǎn)，與學(xué)校、幼兒園、養(yǎng)老院、醫(yī)院等人員密集場(chǎng)所和加油站等易燃易爆物質(zhì)生產(chǎn)、儲(chǔ)存設(shè)施大于100 米的安全距離。4、本店沒有存放其它易燃易爆物品，沒有生活設(shè)施，沒有明火燒煮及可能出現(xiàn)的任何火種，所有電氣線路均穿管保護(hù)， 電源插座及電器與煙花爆竹產(chǎn)品保持米安全距離，照明燈、刀閘開關(guān)、插座等均采取相應(yīng)的防護(hù)設(shè)施，

8、 已配備 4kg 干粉滅火器不少于 2 只，放在明顯、使用方便處。5、保證到當(dāng)?shù)鼐哂袩熁ū窠?jīng)營(yíng)（批發(fā)）許可證的批發(fā)企業(yè)進(jìn)貨，并憑購(gòu)貨合同由批發(fā)企業(yè)送貨上門。不設(shè)立或變相設(shè)立儲(chǔ)存?zhèn)}庫(kù)。不采購(gòu)和銷售非法生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)的煙花爆竹和不符合國(guó)家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的煙花爆竹。不采購(gòu)和銷售按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定應(yīng)當(dāng)由專業(yè)燃放人員燃放的煙花爆竹。不經(jīng)營(yíng)和儲(chǔ)存黑火藥、煙火藥、引火線。6、本店不轉(zhuǎn)讓、冒用、買賣、出租、出借或偽造煙花爆竹經(jīng)營(yíng) （零售）許可證，發(fā)現(xiàn)無(wú)證經(jīng)營(yíng)和倒賣煙花爆竹經(jīng)營(yíng)許可證行為，決不隱瞞，主動(dòng)向有關(guān)部門舉報(bào)。嚴(yán)格按照煙花爆竹經(jīng)營(yíng)（零售）許可證載明的經(jīng)營(yíng)范圍和經(jīng)營(yíng)地點(diǎn)進(jìn)行經(jīng)營(yíng)，不在店外經(jīng)營(yíng)，不走街串巷銷售，經(jīng)營(yíng)點(diǎn)

9、100 米范圍內(nèi)禁止燃放、試放。7、許可證載明事項(xiàng)發(fā)生變化，及時(shí)到發(fā)證機(jī)關(guān)辦理變更手續(xù)，如需變更經(jīng)營(yíng)地點(diǎn)，服從當(dāng)?shù)責(zé)熁ū竦牟键c(diǎn)規(guī)劃。8、發(fā)生安全生產(chǎn)事故時(shí)按照應(yīng)急救援預(yù)案執(zhí)行，及時(shí)報(bào)告安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門，主動(dòng)搶救傷員，保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)，保護(hù)物品證據(jù)，主動(dòng)配合安全生產(chǎn)監(jiān)管部門的調(diào)查和處理。以上承諾，本人將嚴(yán)格遵守，如有違背自覺接受相關(guān)部門的處理。主要負(fù)責(zé)人簽名（蓋公章）:年月日身份證明材料此處粘貼申請(qǐng)人身份證正面復(fù)印件此處粘貼申請(qǐng)人身份證反面復(fù)印件煙花爆竹經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所承諾書本單位（人）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所位于如皋市，建筑面積為（磚木、磚混、鋼混等），房屋屬性為房屋產(chǎn)權(quán)人為，房屋用途為平方米，建筑結(jié)構(gòu)為（自有、租賃），（住宅、經(jīng)營(yíng)）。本單位（人）鄭重承諾：上述煙花爆竹經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所情況可靠，具備真實(shí)性、合法性和安全性。若存在相關(guān)問題，一切責(zé)任概