最新三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務檢查評價表

1、學習-好資料附件1三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務檢查評價表（總分100 分）醫(yī)院名稱：總得分:檢杳項目檢查內(nèi)容及分值檢查方法得分醫(yī)院 組織 領(lǐng)導 （10 分）（一）醫(yī)院高度重視優(yōu)質(zhì)護理服務工作，切實加強組織領(lǐng)導（4分）。1. 醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護理服務領(lǐng)導小組（1分）；2. 領(lǐng)導小組成員符合工作需要（0.5分），至少包括人事、財務、后勤等部門（0.5分）；3. 根據(jù)推進優(yōu)質(zhì)護理的不同階段，及時召開會議，聽取工作匯報，研究改進措施（1分）；4. 院領(lǐng)導定期進行行政查房（0.5分），協(xié)調(diào)相關(guān)部門解決問題（0.5分）。查閱2010年以來的醫(yī)院文 件、辦公會記錄、院長查房 記錄等；訪談2位院領(lǐng)

2、導采取主要措施的情況（二）制定并落實工作方案（3分）。1. 醫(yī)院有切合實際、具有可操作性的工作方案（1分）；2. 工作方案有明確的工作目標、進度安排、重點任務、相關(guān)政策、保障措施（1分）；3. 醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責或措施（1分）。查閱工作方案、查閱有關(guān)文件（三）制定并落實護理管理人員和護理骨干的培訓制度（3分）。1. 醫(yī)院有各級關(guān)于護理管理人員和護理骨干（重點是新護士和?？茘徫蛔o士）培訓的工 作方案或計劃（1.5分）；2有具體的培訓安排、培訓內(nèi)容、經(jīng)費保障和相關(guān)規(guī)定（1分）；3.有培訓的實施記錄（0.5分）。查閱近3年在職培訓工作計劃、實施記錄；護理管理人員、新護士、?？茘徫蛔o

3、士的培訓制度少一項各扣0.5分注：1.本表對每項檢查內(nèi)容進行了分值細化，如未能符合要求，則扣去相應分值，扣完為止2.個別不易掌握的，已標出扣分標準檢杳項目檢查內(nèi)容及分值檢查方法得分臨床 護理 管理（30 分）（一）建立完善的護理管理組織體系，落實護理管理職責（4分）。1. 根據(jù)護士條例和醫(yī)院功能任務，實行護理部主任、科護士長、病區(qū)護士長三級護理 管理或護理部主任、病區(qū)護士長兩級護理管理（0.5分）；2. 制定本醫(yī)院護理工作發(fā)展規(guī)劃（0.25分）和年度工作計劃（0.25分）；3. 護理部分工合理、職責明確，有體現(xiàn)護理工作貼近臨床的具體措施（2分）；4. 護理部對臨床科室開展優(yōu)質(zhì)護理服務進行檢查考

4、核（0.5分）；5. 對護士長有明確考核內(nèi)容（0.5 ）。查閱有關(guān)文件；抽查1位護理部工作人員掌握職責分工、規(guī)劃計 戈U和貼近臨床的情況；抽查3名護士長詢問護 理部、科護士長貼近臨床情況（二）建立健全護理工作規(guī)章制度、規(guī)范及標準（3分）。根據(jù)責任制整體護理要求和臨床護理實踐指南（2011版），制（修）訂以下內(nèi)容:1. 醫(yī)院護理工作規(guī)章制度（1分）；2. 常用臨床護理技術(shù)服務規(guī)范、操作規(guī)程和標準（1分）；3. 各類疾病護理常規(guī)（1分）。隨機抽查護理部的規(guī)章制度和規(guī)范、標準的制修訂情況；是否體現(xiàn)責任制整體護理和指南要求查看有關(guān)文件（三）制定護士的分層管理制度，體現(xiàn)能級對應（3分）。1. 根據(jù)工作能

5、力、技術(shù)水平、工作年限、職稱和學歷等要素，對護士分層管理（2. 護士分層管理，每一個護士均對工作負責，依法執(zhí)業(yè)（0.5分）；3. 對每一層級均有明確的劃分標準、能力要求和工作職責（1分）；1分）；抽查3名護士分層管理情況，著重體現(xiàn)工作能力和技術(shù)水平4. 對護士的培養(yǎng)培訓也按照層級要求進行（0.5分）。（四）建立護士岡位責任制，探索頭施護士的岡位管理（3分）。1. 制定各級各類護士的崗位職責、工作標準和工作流程（2分）；2. 制定各級各類護士的護理質(zhì)量考核標準（1分）。查閱崗位管理制度、崗位職責與能級相對應各類護士考核標準檢杳項目檢查內(nèi)容及分值檢查方法得分臨床 護理 管理（30 分）（五）建立并

6、完善科學的績效考核制度，調(diào)動護士工作積極性（8分）。1. 根據(jù)責任制整體護理要求，制（修）訂護士績效考核制度（2分）；2. 績效考核側(cè)重護士的頭際工作能力，包括：護理工作數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)難度、患者滿意 程度等（2分）；3. 將績效考核結(jié)果與護士的收入分配、職稱晉升、學習進修、獎勵評優(yōu)等結(jié)合（2分）；4. 充分體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬（2分）。查閱績效考核制度或方 案、責任制整體護理要 求；詢冋3位不同級別護士 對績效考核的滿意程度（六）根據(jù)護理工作量、患者病情和床位使用率（加床情況），合理配置護理人力，可動 態(tài)達到以下標準（6分）1臨床一線護士占全院護士總數(shù)的比例95%（ 1分）；2.全院病區(qū)護

7、士與實際開放床位比0.4:1（1分）；3.ICU床護比達到2.5-3:1（1分）；4. 手術(shù)室護士與手術(shù)床之比3:1 （1分）；5. 母嬰同室、新生兒床護比1:0.6 （1分）；6. NICU、PICU床護比達到 1:1.5-1.8（1 分）。查閱護理人力資源配置方案，各科室的護士配置和加床時增加護士的配|nnr-| 、- 置方案；查3個加床最多科室配置情況（七）合理調(diào)配護士人力，滿足臨床工作需要（3分）。1. 護理部官理全院護士信息，掌握全院護理岡位和護士分布情況（1分）；2. 護理部制定有護士人力調(diào)配方案或措施，可以對全院護士進行調(diào)配（0.5分）；3. 科護士長、病區(qū)護士長分別可以在科室、

8、病房層面調(diào)配護士（各0.5分）；4. 有機動護士人力資源庫或應急護理小組，并能夠在應急時期進行調(diào)配（0.5分）。查看護士崗位設(shè)置及分布；查看人力調(diào)配方案、調(diào)配記錄、機動護士名單及使用情況檢杳項目檢查內(nèi)容及分值檢查方法得分臨床 護理 服務（45 分）（一）病房管理有序（3分）。1. 醫(yī)院或科室有病房管理制度和探視管理制度（1分）；2. 病房環(huán)境安全、整潔（1分）；3. 不依賴患者家屬或家屬自聘護工護理患者（1分）。實地查看病房環(huán)境（二）公示并落實服務項目（3分）。1. 根據(jù)綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行），結(jié)合科室?？茖嶋H，細化分級護理標準 和服務內(nèi)涵（1分）；2. 細化后的內(nèi)容能夠充分體現(xiàn)本科

9、室疾病特色（1分）；3. 將細化后的內(nèi)容在病房的醒目位置公示（1分）。實地查看3個病房的有關(guān)情況（三）改革護理分工方式，實行責任制整體護理模式（10分）。1. 病房實行責任制分工方式，根據(jù)患者病情、護理難度和技術(shù)要求，對護士合理分工（2分）;2. 責任護士職責清晰（1分），分工實現(xiàn)扁平化，使有資質(zhì)的護士獨立分官患者（1分）；3. 每名責任護士平均負責患者數(shù)量不超過 8個（2分）；4. 護理量大或一級護理患者較多的病房，護士人數(shù)適當增加（2分）；5. 護士排班體現(xiàn)根據(jù)患者需要和尊重護士意愿，減少交接班次數(shù)；保證夜班、節(jié)假日的護 理人力（2分）。抽查內(nèi)科、外科各2個病 房的排班；1個病房未體現(xiàn)責任

10、制整 體護理模式的，扣5分； 每個病房詢問護士長、不 同年限護士共3人對責 任制分工方式的掌握情 況（四）全面落實責任制整體護理工作職責（17分）。1. 責任護士的工作內(nèi)容應當包括：病情觀察（0.5分）、基礎(chǔ)護理（0.5分）、治療（0.5 分）、康復（0.5分）和健康指導（0.5分）等；2. 根據(jù)患者的個體情況，提供有針對性、個性化的護理服務（1.5分）；抽查內(nèi)科、外科各2個病 房；請每個病房2個責任 護士陳述每日工作內(nèi)容 和流程，每人少一項扣0.5分檢杳項目檢查內(nèi)容及分值檢查方法得分臨床 護理 服務（45 分）3. 責任護士每天評估患者，掌握所負責患者的診療護理信息，有效開展健康教育、康復指

11、 導和心理護理：（1）一般資料：床號、姓名、性別、年齡、主管醫(yī)師（1分）；（2）主要診斷、第一診斷（1分）；（3）主要病情：住院原因、目前身體狀況、臨床表現(xiàn)、飲食、睡眠、大小便、活動情況、 心理狀況等（2分）；（4）治療措施：主要用藥和目的、手術(shù)名稱和日期（2分）；（5）主要輔助檢查的陽性結(jié)果（1分）；（6）主要護理問題及護理措施（1分）；（7）病情變化的觀察重點（1分）。4. 患者的護理級別和病情、自理能力相符（1分）；5. 護士長每天評估科室重點患者（1分），有調(diào)整護士的原則（1分），有指導護士的規(guī) 定（1分）。對照病歷檢查內(nèi)科、外科 各2個病房各2名責任護 士，對所負責3名患者情 況的掌

12、握程度抽查2名患者抽查2名護士長（五）不斷提高患者滿意度（4分）。1. 患者知曉自己的責任護士，對責任護士服務滿意（1分）；2. 定期進行患者滿意度調(diào)查；調(diào)查內(nèi)容客觀，調(diào)查資料可信度高（1分）；3. 根據(jù)患者反饋意見，采取可持續(xù)改進的措施（1分）；4. 對患者的投訴進行調(diào)查處理（1分）。隨機詢問3名患者；查閱2011年3月-7月滿意度調(diào)查資料和改進措施的記錄與落實；查閱投訴的調(diào)查處理記錄（六）規(guī)范護理文件書寫（6分）。1. 制定醫(yī)院護理文件書寫規(guī)范、質(zhì)量控制和考核標準（1分）；2. 完善各專科護理記錄，突出專科特點（1分）；3. 護理文件書寫客觀、真實、準確、及時、完整，字跡清晰，使用醫(yī)學術(shù)語

13、（1分）；4. 采用表格式護理文書（1分）；查閱護理文件書寫和管理的相關(guān)規(guī)定；抽查2份護理記錄檢杳項目檢查內(nèi)容及分值檢查方法得分臨床 護理 服務（45 分）5. 護士每班書寫時間不超過30分鐘（1分）；6. 護理部對全院護理文書定期進行質(zhì)量檢查、分析評價，指導改進（1分）。詢問2名護士，有1名護士 的書寫時間超過 30分鐘，直 接扣完1分；查閱資料（七）規(guī)范管理護理員（2分）。1. 建立完善的護理員管理制度，明確崗位職責，加強培訓、考核和調(diào)配（1分）；2. 護理員協(xié)助護士完成非技術(shù)性照顧患者工作；不得從事重癥監(jiān)護患者和新生兒的生活護 理，不得從事護理技術(shù)工作（1分）。適用于有護理員的病房， 如無護理員此項得滿分。 查看制度及1名護理員 操作支持保障措施（15 分）（一）改善護士工作條件和待遇（9分）。1. 洛實護士條例中規(guī)定的護士合法權(quán)益，實行同工同酬；（1）執(zhí)行國家有關(guān)工資、福利待遇的規(guī)定（1分）；（2）為本醫(yī)院護士足額繳納社會保險費用（1分）；（3）對從事直接接觸有毒有害物質(zhì)、有感染傳染病危險工作的護士，按照國家規(guī)定給予 津貼（1分）；（4）加強護士的職業(yè)防護，保障職業(yè)安全（1分）。2. 提咼臨床一線護士福利待遇。（1） 護士收入分配、職稱晉升、學習進修、獎勵評優(yōu)等向臨床一線傾斜（2分）；（2）護士的收入較開展優(yōu)質(zhì)護理服務之前有明顯增