以工作量為基礎(chǔ)的獎金分配模式的實踐與思考

1、以工作量為基礎(chǔ)的獎金分配模式的實踐與思考資源的作用。同時，也違背了衛(wèi)生計生委的有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院現(xiàn)有的獎金分配模式存在以下誤區(qū)：強行量化，量 化不準。以崗定獎由現(xiàn)大鍋飯。操作復(fù)雜，檢查滯后。 主次倒桂，總量失衡。究其根源，是在獎金分配方法上缺少明 確的量化依據(jù)，科室工作業(yè)績?nèi)鄙倏茖W(xué)評價方法7 o而下文將要介紹的RBRV阱系正是一種以工作量測算為基礎(chǔ)，具有明 確量化依據(jù)的獎金測算方法。2 RBRVS#系介紹RBRV里以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對價值為尺度，用以支 付醫(yī)師勞務(wù)費用的方法。該方法主要是根據(jù)醫(yī)師在為病人提供 醫(yī)療服務(wù)過程中所消耗的資源成本，來客觀地測定費用8 o在RBRV琳系中，需要計算的醫(yī)生

2、在醫(yī)療服務(wù)過程中投入 的資源主要有以下 3種：醫(yī)生的工作量（指包含的工作時間、 服務(wù)所需的技巧和強度）、開業(yè)成本、責(zé)任成本（可能的醫(yī)療 糾紛所造成的機會成本）。其主要內(nèi)容是把醫(yī)師的工作量、開 業(yè)成本和責(zé)任成本作為資源消耗因素，測算由醫(yī)師每次服務(wù)的 相對值，客觀地計算由醫(yī)師的勞務(wù)報酬。3 RBRVS-獎金分配過程中的應(yīng)用一一以超聲診斷科為例3.1 超聲診斷科獎金分配模式醫(yī)生的工作量：包含工作時間、服務(wù)的復(fù)雜度（即所需要 的技巧和強度）?；?RBRV阱系，先選擇一個在該學(xué)科常見 的服務(wù)或操作作為基準。醫(yī)生比較其他服務(wù)或操作與基準的差 別，進而確定其他服務(wù)的相對值。例如，在超聲診斷科，將并 不復(fù)雜

3、的“腹部B超”選為參考項目，并指定其所需勞動量為 1,即權(quán)重定為1。如醫(yī)生判斷“經(jīng)直腸彩超”的勞動量是“腹部B超”的4.05倍，即可估定“經(jīng)直腸彩超”的權(quán)重為 4.05。參照RBRVS寸每個醫(yī)療操作項目設(shè)定權(quán)重（即項目點 數(shù)），在確定每一項操作的權(quán)重時，綜合考慮到了這項操作的 時間權(quán)重和操作的難度權(quán)重，兩項相乘，即為每一項操作的最 終權(quán)重，并根據(jù)績效獎金總預(yù)算倒推由每權(quán)重的貨幣轉(zhuǎn)換價格 CF,通過每個項目權(quán)重、項目數(shù)量、CF乘積匯總得由直接工作量績效獎金，從而取代了單一的分配比例分配給不同的收費 項目。在超聲診斷科醫(yī)生針對本科室現(xiàn)有的操作整理由每個項目 的權(quán)重值后，績效考核相關(guān)部門請有關(guān)專家對

4、操作項目權(quán)重映 射表提由意見，并對不合理的項目權(quán)重進行了調(diào)整。參照調(diào)整 后的操作項目權(quán)重映射表，工作人員整理由超聲診斷科20年度每個月份的工作量總權(quán)重，對應(yīng)20年每月實際凈獎金收入，計算由每一權(quán)重值的貨幣價格。為了起到激勵員工積極 性的目的，工作量不設(shè)上限，多勞多得；同時為了提高醫(yī)療技 術(shù)水平，對于難度較高的操作有針對性的提高了項目的權(quán)重 值；為了方便患者就醫(yī)，滿足患者周六日的就醫(yī)需求，在原有 操作權(quán)重映射關(guān)系下，對節(jié)假日所做的操作額外乘以1.5的獎勵系數(shù)。醫(yī)院績效分配方案的設(shè)計和使用是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程， 其有效性、合理性、公平性影響醫(yī)院運營和人力資源管理的成 效。這項工作需要運營處、信息中

5、心、人事處、財務(wù)處等多個 部門人員的通力合作，經(jīng)過大量的數(shù)據(jù)測算及訪談、討論，最 終確定實施方案；其次是醫(yī)院的信息系統(tǒng)為績效改革提供了強 有力的保障，信息系統(tǒng)自動抓取所有工作量指標，保證數(shù)據(jù)完 整性和準確性，使評價結(jié)果客觀、真實、公正、合理，同時也 提高了計算的速率。3.2 分配過程中的質(zhì)量考核質(zhì)量考核控制是獎金分配的重要環(huán)節(jié)，也是保證醫(yī)院公益 性的重要手段。以工作量為核心的獎金分配方式其根本目的是 為了激勵醫(yī)護人員的工作熱情，但它也具有局限性：以往以工 作量為基礎(chǔ)的獎金分配方式暴露曲的主要缺點在于不能很好地 做成本控制。因此院方引入了全成本核算的方法，將科室當月 的醫(yī)療器械支由、大型儀器的維

6、修和折舊費、房屋水電費用等 作為科室的支由，在科室的運營指標中有所體現(xiàn)。同時為了對 科室的質(zhì)量管理、效率效益、科研教學(xué)、科室管理等工作進行 很好地監(jiān)督和激勵，采用百分考核制度，分為月度考核與季度 考核，并將考核結(jié)果與月（季）度績效獎金桂鉤（科室當月實 際獎金為：績效獎金X百分考核分數(shù)），這樣有效的把激勵與 控制、功利性與公益性、個體與整體等諸多因素結(jié)合起來，從 而確保了醫(yī)護個體、科室與醫(yī)院、醫(yī)院與患者之間的各方利益 的實現(xiàn)。3.3 RBRVS應(yīng)用于超聲診斷科獎金分配的效果超聲診斷科自20年5月開始改革，改革前超聲診斷科 采用按人頭付費的獎金核算方式，即固定的人均獎金，按照考 勤確定科室當月計獎

7、人數(shù)，二者相乘得由當月的科室獎金。借 鑒RBRVSt效支付方式，超聲科獎金核算從按照人頭核算向按 照工作量核算方式轉(zhuǎn)變。經(jīng)過 6個月的改革，超聲科月工作量 見圖1。從圖中可以看由，改革后超聲診斷科的工作量相較于 20年同期，有了顯著的提高。以工作量為基礎(chǔ)的獎金分配模 式極大地提高了員工工作的積極性。不過超聲診斷科是一個平 臺科室，其工作量的多少受制于臨床科室醫(yī)生開相關(guān)醫(yī)囑的數(shù) 量。為了避免這一因素的干擾，我們可以從預(yù)約治療效率是否 提高的角度對超聲科的工作量做進一步的分析。注：所謂“預(yù)約等待時間”即醫(yī)生開醫(yī)囑時間與病人能夠 預(yù)約到的實際做檢查時間的間隔。由圖2可以看由，改革后超聲診斷科病人預(yù)約

8、等候時間較 20年同期顯著縮短，20年同期做一項超聲檢查平均要等上 1520 d,而改革后20年只需等待不到10 d的時間。預(yù)約 等候時間的縮短，一方面提高了病人的滿意度，另一方面也為 醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)病灶，提高診治病人的效率提供了有力保障。由 此可見，按照工作量的獎金核算方式顯示由了在提高就診效率 上顯著的優(yōu)勢。4 RBRVS應(yīng)用于科室獎金分配的優(yōu)勢4.1 調(diào)動員工積極性相較于以往以崗定獎，吃大鍋飯的情況，以工作量為基礎(chǔ) 的獎金測算模式，極大地調(diào)動了員工的積極性。這種獎金測算 模式能夠體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬，具有較好的公平和公正 性，并向臨床一線和關(guān)鍵崗位傾斜，可以有效調(diào)動醫(yī)務(wù)人員工 作的積極性

9、。4.2 真正體現(xiàn)按勞計酬，體現(xiàn)員工價值獎金測算改變了以往單純以科室收入減去支由乘以獎金分 配系數(shù)的模式，以工作量為基礎(chǔ)的獎金分配模式考慮了醫(yī)療服 務(wù)各項資源消耗的差異，響應(yīng)了國家政策對于建立新的內(nèi)部薪 酬分配制度的要求。對于醫(yī)務(wù)人員來說，服務(wù)的績效評價并不單純由其產(chǎn)生的經(jīng)濟價值來衡量，還考慮到在此過程中付由的 勞動和成本消耗，是對其勞動價值的尊重。4.3 醫(yī)生的獎金收入與藥品和材料收入脫鉤在RBRVS勺獎金分配模式下，藥品和材料收入不計入獎金 分配基數(shù)，從而將醫(yī)生的獎金收入與藥品和材料收入脫鉤，充 分體現(xiàn)其勞動價值而非經(jīng)濟效益。改變了醫(yī)務(wù)人員“開大處 方” “濫做檢查”的不良逐利行為，一定程

10、度上減輕了患者的 就醫(yī)負擔(dān)?？陀^上也可以改變醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)，減少藥占比， 對醫(yī)院的整體績效提高和醫(yī)院的精細化管理也有很大的促進作 用。4.4 合理有效引導(dǎo)，提高醫(yī)療技術(shù)難度、深度以工作量卷基礎(chǔ)的獎金分配模式在針對不同操作項目權(quán)重 的確定上，同時考慮到了時間和操作的復(fù)雜程度。通過對難度 大的操作給予更高的權(quán)重值，有效引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員多做難度大的 操作，努力開展新項目，勇于嘗試技術(shù)革新，不斷鉆研新方 法，提高醫(yī)療技術(shù)難度、深度。5 RBRVS隹行的難點在我國嚴格應(yīng)用 RBRVS勺方法進行薪酬分配比較困難，究 其原因主要有以下幾點：5.1 開業(yè)成本和專業(yè)培訓(xùn)成本難以厘定如上文所述，在RBRV阱系包含的三

11、要素中，除醫(yī)生工作量外，另外兩個因素開業(yè)成本與責(zé)任成本目前很難厘定清楚。 一方面由于我國目前對于開業(yè)成本和專業(yè)培訓(xùn)成本的管理欠缺 嚴格的質(zhì)量標準，同時，不完善的信息系統(tǒng)也不利于對醫(yī)師開 業(yè)成本和專業(yè)培訓(xùn)成本的厘定；另一方面，我國獨立開業(yè)的醫(yī) 生較少，在現(xiàn)有醫(yī)療體系中，醫(yī)院承擔(dān)了較多的因醫(yī)療糾紛所 引起的責(zé)任成本。因此目前在我國嚴格照搬RBRVS勺方法進行薪酬分配比較困難。5.2 操作項目權(quán)重的確定容易受到項目收費價格的影響在請醫(yī)生做操作項目權(quán)重的確定時，很容易受到項目收費 價格的影響。原因是在按收支結(jié)余為獎金分配方式的傳統(tǒng)模式 下，每個醫(yī)生對于醫(yī)療服務(wù)價格目錄中的各個項目的收費價格 都非常熟悉

12、，在做權(quán)重值的確定時很容易受到收費價格的影 響。然而公立醫(yī)院執(zhí)行的醫(yī)療服務(wù)項目收費價格嚴重偏離其本 身的價值，尤其是反映醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的服務(wù)項目。因此， 在確定項目權(quán)重的過程中，為了擺脫價格目錄既定框架的影 響，我們要求醫(yī)生完整填寫工作時間、技術(shù)難度等各個維度 值，這樣可以提醒醫(yī)生從這些維度來考慮工作量，而不是從服 務(wù)價格的高低來考慮。5.3 對于不同醫(yī)生在同一醫(yī)療服務(wù)項目處理上的水平和能 力差異沒有體現(xiàn)傳統(tǒng)的RBRV昉法是將獎金直接計算到醫(yī)生個人，但是由 于上文所述，醫(yī)生的開業(yè)成本和專業(yè)培訓(xùn)成本在現(xiàn)有條件下很 難厘定清楚，因此在改革中醫(yī)院采用了計算科室的工作量績效 獎金，由科室領(lǐng)導(dǎo)實行二次分配的權(quán)利。一方面是由于計算科 室的工作量和相應(yīng)成本支由比較方便和準確，且便于考核科室 整體的服務(wù)質(zhì)量和教學(xué)科研等工作；另一方面，科室領(lǐng)導(dǎo)更加 清楚不同醫(yī)生在同一操作項目處理上的水平和能力差異，更好 地體現(xiàn)了獎金分配