癲癇持續(xù)狀態(tài)

1、癲癇持續(xù)狀態(tài)的診治要點(diǎn)南京軍區(qū)福州總醫(yī)院兒科 任榕娜癲癇持續(xù)狀態(tài)為一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上，或在30分鐘內(nèi)連續(xù)多次發(fā)作，發(fā)作間隙意識不恢復(fù)者一、癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義 （status epilepticus，SE） 傳統(tǒng)的定義：指癲癇連續(xù)多次發(fā)作，兩次發(fā)作間期病人意識不恢復(fù)，或一次癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過30分鐘以上者?，F(xiàn)代SE概念：Smith等認(rèn)為驚厥持續(xù)5分鐘或連續(xù)驚厥且意識不能恢復(fù)者；Scott等認(rèn)為以急診治療為目的應(yīng)為驚厥持續(xù)5分鐘以上；以病理生理學(xué)、流行病學(xué)和預(yù)后為目的驚厥應(yīng)持續(xù)至少20分鐘。Pellock認(rèn)為以引起癲癇發(fā)作的神經(jīng)元持續(xù)活動(dòng)，神經(jīng)功能在持續(xù)或反復(fù)發(fā)作期間不能恢復(fù)達(dá)30分鐘

2、二、癲癇持續(xù)狀態(tài)的流行病學(xué)癲癇持續(xù)狀態(tài)（ SE）神經(jīng)科常見嚴(yán)重急癥之一占癲癇患者的2.6%-6.0%。本病若不及時(shí)治療，可因生命功能衰竭而死亡或造成持久性腦損害后遺癥，因而必須給予充分重視。癲癇持續(xù)狀態(tài)約占癲癇病人的266。在新生兒和嬰兒發(fā)病率較高1、小兒癲癇持續(xù)狀態(tài)-37發(fā)生在1歲以內(nèi)-73發(fā)生在3歲以內(nèi)-85發(fā)生在5歲以內(nèi)-有時(shí)癲癇持續(xù)狀態(tài)又是癲癇的首發(fā)癥狀2、SE的死亡率-約1%-2%癲癇患者直接死于SE-SE患者死亡率在3%-20%-生存者中48%出現(xiàn)精神發(fā)育遲滯-37%有神經(jīng)功能缺損，其中9%神經(jīng)功能缺損直接來源于SE【病因】1、長期服用抗驚厥藥物時(shí)突然停藥 是引起癲癇持續(xù)狀態(tài)最常見

3、的原因2、感染包括顱內(nèi)感染(腦炎、腦膜炎)及顱外感染。顱外感染引起的高熱驚厥一般發(fā)作時(shí)間短暫，但也可發(fā)生高熱驚厥持續(xù)狀態(tài)，與癲癇持續(xù)狀態(tài)相似3、缺氧性疾病 如窒息，呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病，一氧化碳中毒等4、代謝紊亂 低血糖、低血鈣、低血鎂、水中毒、高鈉血癥等5、腦血管病和頭部外傷 顱內(nèi)出血、急慢性硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)血管栓塞等6腦進(jìn)行性或非進(jìn)行性疾病 腦腫瘤、變性疾患、畸形等 7中毒 中毒藥物、食物、重金屬中毒 8寄生蟲 腦囊蟲等在6個(gè)月以下的嬰兒，癲癇持續(xù)狀態(tài)主要是由腦的器質(zhì)性病變和代謝紊亂所引起【臨床表現(xiàn)】1、強(qiáng)直陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)又稱大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)，強(qiáng)直陣攣性發(fā)作連續(xù)反復(fù)出現(xiàn)。間歇

4、期意識不恢復(fù)。常有瞳孔散大，對光反射消失，角膜反射消失，并出現(xiàn)病理反射患兒意識障礙程度與強(qiáng)直陣攣發(fā)作所致腦缺氧、腦水腫有關(guān)，每次發(fā)作又可引起大腦缺氧、充血、水腫，多次反復(fù)發(fā)作后，則造成嚴(yán)重腦缺氧和腦水腫，而腦缺氧和腦水腫又可產(chǎn)生全身性強(qiáng)直陣攣發(fā)作，形成惡性循環(huán)。2、半側(cè)性癲癇持續(xù)狀態(tài) 表現(xiàn)為半側(cè)肢體抽搐，這一類型癲癇持續(xù)狀態(tài)主要見于小兒，常見于新生兒或小嬰兒。雖為半側(cè)發(fā)作，但定位意義不大，可由于代謝紊亂(如低血鈣、低血鎂、低血糖等)或缺氧所引起。有時(shí)表現(xiàn)為左右交替性發(fā)作，發(fā)作開始時(shí)雙眼共同偏視，然后一側(cè)眼瞼和面肌抽搐，繼而同側(cè)上肢和下肢呈陣攣性抽動(dòng)，發(fā)作持續(xù)時(shí)間長短不等，平均一小時(shí)左右，間歇期

5、數(shù)秒至數(shù)十分鐘，有時(shí)更長些。在發(fā)作間歇期常有神經(jīng)系統(tǒng)異常體征，驚厥一側(cè)的肢體可有偏癱和病理反射。偏癱程度輕重不等，常為暫時(shí)性癱瘓，稱為“Todd氏癱瘓”若有腦器質(zhì)性病變時(shí)，可出現(xiàn)永久性偏癱3、限局性運(yùn)動(dòng)性癲癇持續(xù)狀態(tài) 發(fā)作時(shí)抽動(dòng)常見于面部，如眼瞼、口角之抽搐；也可見于拇指、其他手指、前臂或下肢。抽動(dòng)持續(xù)數(shù)小時(shí)、數(shù)日、數(shù)周或數(shù)月。發(fā)作時(shí)意識不喪失，發(fā)作后一般不伴麻痹，此發(fā)作又稱為“持續(xù)性部分性癲癇(epilepsia par-tialis continua)”多由于大腦皮層中央?yún)^(qū)的限局性病灶所引起。常常是病毒性腦炎、生化代謝異常所致的腦病所致。也有些患兒限局性運(yùn)動(dòng)性癲癇泛化，繼發(fā)成全身性強(qiáng)直陣攣

6、發(fā)作持續(xù)狀態(tài)。4、失神癲癇持續(xù)狀態(tài) 多見于10歲以內(nèi)原有癲癇的小兒。失神發(fā)作頻頻出現(xiàn)，呈持續(xù)性意識障礙，但意識并未完全喪失，發(fā)作持續(xù)時(shí)間長短不一，由數(shù)小時(shí)、數(shù)日甚至數(shù)月不等。半數(shù)病例在數(shù)小時(shí)內(nèi)緩解。典型的失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài)在發(fā)作時(shí)腦電圖呈持續(xù)性雙側(cè)同步性、對稱性3次秒棘慢波，短者持續(xù)數(shù)分鐘，長者持續(xù)數(shù)日。5、精神運(yùn)動(dòng)性癲癇持續(xù)狀態(tài)又稱顳葉癲癇持續(xù)狀態(tài)，可表現(xiàn)為長時(shí)間持續(xù)性的自動(dòng)癥及精神錯(cuò)亂狀態(tài)，有時(shí)與失神癲癇持續(xù)狀態(tài)很相似，須依靠病史和腦電圖特點(diǎn)來鑒別，失神癲癇的腦電圖異常放電從開始就表現(xiàn)為雙側(cè)發(fā)作性放電而精神運(yùn)動(dòng)性癲癇的腦電圖先由一側(cè)顳葉開始，然后向?qū)?cè)擴(kuò)散，成為繼發(fā)性雙側(cè)放電。6、新生兒癲癇

7、持續(xù)狀態(tài)新生兒期癲癇持續(xù)狀態(tài)較常見，其臨床多不典型，常表現(xiàn)為“輕微”抽動(dòng)、呼吸暫停、肢體強(qiáng)直，發(fā)作形式易變，不定形，常常從某一肢體抽動(dòng)轉(zhuǎn)到另一肢體抽動(dòng)很少有典型的強(qiáng)直陣攣發(fā)作或整個(gè)半身的抽搐發(fā)作。新生兒癲癇持續(xù)狀態(tài)病因多樣，如顱內(nèi)出血、腦缺血缺氧性腦病、腦膜炎、代謝紊亂(低血鈣、低血鎂、低血糖等)新生兒癲癇持續(xù)狀態(tài)預(yù)后較差，死亡及后遺癥均較高。SE的分類按驚厥持續(xù)時(shí)間分類：Shorvon（1）早期的SE：指最初30分鐘（2）固定的SE：介于二者之間者（3）難治的SE（ RSE）：開始治療以后驚厥仍持續(xù)60-90分鐘，并對一線抗SE藥物如安定、氯硝安定、苯巴比妥和苯妥英鈉耐藥者稱為難治性SE【診

8、斷】根據(jù)臨床發(fā)作特點(diǎn)及腦電圖檢查，診斷癲癇持續(xù)狀態(tài)并不困難。需要注意的是，癲癇持續(xù)狀態(tài)不一定都是肌肉抽動(dòng)的發(fā)作形式，也可表現(xiàn)為意識和精神紊亂的發(fā)作形式。腦電圖檢查對后一類發(fā)作的診斷起著重要作用。發(fā)作時(shí)腦電圖表現(xiàn)為癲癇性放電，即棘波、棘慢波、多棘慢波、陣發(fā)性慢活動(dòng)等，對每個(gè)癲癇持續(xù)狀態(tài)的患兒都要盡量做出病因診斷，尋找原發(fā)病和腦的限局性病灶。 實(shí)驗(yàn)室檢查除一般血、尿、便常規(guī)及血生化檢查外，應(yīng)進(jìn)行腦脊液檢查。CT可反映腦結(jié)構(gòu)有無異常。必要時(shí)還可做磁共振及單光子衍射掃描(SPECT)檢查，SPECT可反映腦局部血流量情況【治療】癲癇持續(xù)狀態(tài)應(yīng)做為急癥處理。若不及時(shí)控制可造成腦的不可逆損害，甚至危及患兒

9、生命應(yīng)爭取在發(fā)作后12小時(shí)內(nèi)控制發(fā)作。治療原則1、選用強(qiáng)有力的抗驚厥藥物，及時(shí)控制發(fā)作；2、維持生命功能，預(yù)防和控制并發(fā)癥，應(yīng)特別注意處理腦水腫、酸中毒、呼吸循環(huán)衰竭、高熱等；3、積極尋找病因，控制原發(fā)病；4、發(fā)作停止后，應(yīng)進(jìn)行長期抗癲癇治療SE的治療SE急診處理原則1.藥物治療 選用強(qiáng)有力、見效快、作用時(shí)間長、能保持有效血濃度、對呼吸循環(huán)抑制作用最小、不影響病人覺醒、足量的抗驚厥藥物及時(shí)控制發(fā)作2.維持生命功能預(yù)防和控制并發(fā)癥對腦水腫、代謝性或呼吸性酸中毒、呼吸衰竭、高熱等3.找出病因在緊急處理SE的同時(shí)，應(yīng)注意積極尋找引起SE的原因，特別是癥狀性癲癇患者，及時(shí)找出病因，針對病因治療，是控制

10、和防止SE的根本措施4.維持劑量在SE終止后，應(yīng)給予維持劑量，進(jìn)行長期的抗癲癇治療(一)抗驚厥藥物1、安定 安定是治療各型癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥物安定的優(yōu)點(diǎn)是作用快，靜脈注射后13分鐘即可生效，有時(shí)在注射后數(shù)秒就能停止驚厥安定靜脈注射劑量每次02505mgkg，10歲以內(nèi)小兒一次用量也可按每歲1mg計(jì)算。幼兒一次不得超過5mg。嬰兒不超過2mg 。安定原藥液可不經(jīng)稀釋，直接緩慢靜脈注射，速度每分鐘1mg，因藥量較小，不易保證緩慢注射，也可將原藥液稀釋后注射，任何溶液(注射用水、0.9鹽水、5葡萄糖液等)稀釋均產(chǎn)生混濁，但不影響使用。注射過程中如驚厥已控制，剩余藥液不必繼續(xù)注入 。如驚厥控制后再次

11、發(fā)作，在第一次注射安定后20分鐘可重復(fù)應(yīng)用一次。24小時(shí)內(nèi)可重復(fù)應(yīng)用24次。應(yīng)用安定時(shí)應(yīng)密切觀察呼吸、心率、血壓，曾用過苯巴比妥或水合氯醛等藥物時(shí)，更要注意呼吸抑制的發(fā)生2、勞拉西泮(lorazepam)本藥作用快，靜脈給藥后數(shù)秒鐘即達(dá)腦內(nèi)，對各種類型持續(xù)狀態(tài)均有效，很少有呼吸抑制。作用可持續(xù)2448小時(shí)，偶爾有嘔吐、幻覺等副作用；勞拉西泮（氯羥安定）優(yōu)點(diǎn)：脂溶性較小；起效快；作用時(shí)間較長；療效優(yōu)于安定；國外作為首選用量：每次00501mgkg，最大一次量不超過4mg速度每分鐘1mg靜脈注射15分鐘后若仍有發(fā)作可再用一次3、咪達(dá)唑侖(midazolam)又稱咪唑安定新型的水溶性安定類藥物，水溶

12、液穩(wěn)定，可溶于生理鹽水或葡萄糖溶液，刺激性小，可用于肌肉注射。吸收迅速，起效快，1-5分鐘內(nèi)出現(xiàn)藥理學(xué)效應(yīng)，5-15分鐘出現(xiàn)抗癲癇作用。半衰期短，僅40余分鐘，蘇醒快，4小時(shí)后完全清醒。代謝迅速，代謝產(chǎn)物無活性，作用時(shí)間短，對呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的抑制作用弱于傳統(tǒng)的抗癲藥，無嚴(yán)重副作用本藥可被09鹽水及葡萄糖液溶解，可靜脈或肌肉注射靜脈注射每次00502mg,kg，肌肉注射每次02mgkg，中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用時(shí)間較長，難治性SE：給藥方法為首劑0.15-0.20mg/kg靜脈注射后，以0.06-0.60mg/kg/h維持靜脈點(diǎn)滴，直至病情穩(wěn)定。新生兒可持續(xù)靜脈滴注0.1-0.4mg/kg/h，連

13、續(xù)治療1-3天。有人建議對SE初始治療失敗或發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過60分鐘的患者宜首選咪達(dá)唑侖4、苯妥英鈉 本藥脂溶性較強(qiáng)，靜脈給藥后15分鐘即可在腦內(nèi)達(dá)高峰濃度。由于苯妥英鈉7095與蛋白結(jié)合，只有10具有抗驚厥作用，所以需用較大劑量。一次苯妥英鈉負(fù)荷量為1520mgkg，溶于09鹽水中靜脈滴注，注入速度每分鐘1mgkg，12小時(shí)后給維持量，按每天5mgkg計(jì)算。每24小時(shí)給維持量1次。用生理鹽水或注射液稀釋成5%溶液，作緩慢靜脈滴注，其速度不快于50mg/min。應(yīng)用苯妥英鈉負(fù)荷量時(shí)，需注意注射速度不宜過快。由于苯妥英鈉的毒副作用與靜滴速度有關(guān)注射太快可使血壓下降、呼吸減慢、心率變慢，甚至心跳停

14、止。注射時(shí)最好有心電圖監(jiān)護(hù)。此外，苯妥英鈉與葡萄糖液相混時(shí)，可能形成沉淀，故應(yīng)使用0.9鹽水稀釋藥物。苯妥英鈉的優(yōu)點(diǎn)是對GCSE效果較好，且無鎮(zhèn)靜副作用不影響意識，取代苯巴比妥鈉5、氯硝基安定 本藥是較好的廣譜治療癲癇持續(xù)狀態(tài)藥物，一般用量一次14mg，不超過10mg， （0.010.09mg/kg）速度每秒鐘0.1mg，靜脈或肌肉注射（推注30秒）注射后可使腦電圖的癲癇放電立即停止，一般用量1-4mg，緩慢靜注，大多病例均可在數(shù)分鐘內(nèi)獲得良好效果。用藥后10-120min達(dá)最高血濃度為18.4-40.5 g/L（有效血濃度為18 g/L），本藥在應(yīng)用后可有肌無力，嗜睡，對呼吸、心臟抑制作用比

15、安定強(qiáng)。要注意呼吸和循環(huán)的改變。應(yīng)用苯二氮卓類藥物應(yīng)注意：安定和勞拉西泮肌注吸收緩慢且不恒定，故不宜肌注咪達(dá)唑侖肌注0.2mg/kg與靜脈注射安定的療效相當(dāng)，故對無靜脈通道者可選用有呼吸抑制作用，特別與苯巴比妥鈉或水合氯醛聯(lián)用時(shí)，一旦發(fā)生應(yīng)立即停止注射安定快速靜注有降壓作用能促進(jìn)呼吸道分泌物增多因此應(yīng)用苯二氮卓類時(shí)一定要密切觀察呼吸、心率、血壓，注意翻身和吸痰等聯(lián)合用藥問題 由于安定類作用時(shí)間短，需同時(shí)聯(lián)用苯妥英或苯巴比妥等長效抗癲癇藥物以防止癲癇復(fù)發(fā) 6、苯巴比妥 用其鈉鹽每次5一l0mgkg，肌肉注射但本藥作用較慢，注入后2060分鐘才能在腦內(nèi)達(dá)到藥物濃度的高峰，所以不能立即使發(fā)作停止，在

16、安定等藥控制發(fā)作以后，可作為長效藥物使用。采用苯巴比妥負(fù)荷量治療頻繁的驚厥發(fā)作，取得較好效果。負(fù)荷量按1520mgkg計(jì)算，分兩次肌肉注射，兩次中間間隔24小時(shí)。24小時(shí)后給維持量，每天35mgkg。注射苯巴比妥負(fù)荷量時(shí)，要密切注意呼吸抑制的發(fā)生，應(yīng)準(zhǔn)備好氣管插管和人工呼吸機(jī)或0.2-0.4g用生理鹽水稀釋后，以每分鐘30mg的速度靜注，一般靜注后30min后腦內(nèi)藥物濃度達(dá)最高，且維持時(shí)間較長。大劑量苯巴比妥可治療兒童難治性SE，即每次5-20mg/kg，靜注30-60min分鐘一次，日最大劑量為30-120mg/kg（平均60mg/kg），其血濃度為70-344mg/L（平均114mg/L）

17、。SE控制后，以每日10mg/kg維持?jǐn)?shù)日后逐漸停藥。本藥對腦缺氧、腦水腫有保護(hù)作用，但肝腎功能不全者慎用，大劑量多次注射也可干擾病人的覺醒。單用有效率為82%，而聯(lián)合苯二氮卓類發(fā)生呼吸抑制、低血壓等副反應(yīng)的機(jī)率增加，限制了使用7、丙戊酸是一種廣譜抗癲癇藥物，靜脈注射耐受性好，無呼吸抑制及降壓副作用德巴金注射液（通用名：丙戊酸鈉）緩慢靜脈注射，15 mg/kg/次，于3-5 min靜脈注射（或20mg/min），可以迅速達(dá)到75 mg/L的血濃度，靜脈注射完畢后立即給予德巴金注射液微泵泵入，1mg/kg/h。用到發(fā)作停止，時(shí)間不超過3天。同時(shí)血藥濃度監(jiān)測，停止靜脈滴注后即給予口服丙戊酸（德巴金

18、）8、副醛 本藥抗驚厥作用較強(qiáng)，療效較好且安全，發(fā)生呼吸抑制者較少。但本藥由呼吸道排出，有刺激性，嬰兒和有肺炎時(shí)慎用，用法：肌內(nèi)注射劑量每次0.2mlkg，或每歲1ml，一次不超過5ml，也可灌腸肛門給藥，按每次0304mlkg計(jì)算，最大量8ml，用花生油稀釋后灌腸，最好在腸內(nèi)保留2030分鐘，以求完全吸收，必要時(shí)1小時(shí)后可重復(fù)一次本藥與塑料管可以發(fā)生反應(yīng)并產(chǎn)生毒性物質(zhì)，所以不宜用塑料管或一次性注射器注射9、硫噴妥鈉 屬于快速作用的巴比妥類藥物，在其他藥物無效時(shí)可以試用（可肌注或靜脈緩慢注射）。由于此藥有引起中樞性麻痹的副作用，所以要慎用，用時(shí)要先準(zhǔn)備好氣管插管及人工呼吸機(jī)。用法及用量；將硫噴妥鈉025g用l0ml注射用水稀釋，按每分鐘05mgkg的速度緩慢靜脈注射。驚厥停止后不再繼續(xù)推入藥液，最大劑量每次5mgkg，10水合氯醛，可作為治療SE的輔助用藥（兒童每次0.5mlkg（50mg/kg）