我國(guó)臨床指南評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建和實(shí)證研究1

1、我國(guó)臨床指南評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建和實(shí)證研究1摘要】1990年美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所(IOM)提出了目前一直被許多國(guó)家學(xué)者公認(rèn)的臨床指南的定義:即系統(tǒng)開(kāi)發(fā)的多組指導(dǎo)性意見(jiàn),能幫忙醫(yī)生和病人針對(duì)具體的臨床問(wèn)題做出恰當(dāng)處理,從而選擇和確定合適的衛(wèi)生保健效勞。其目的是"提出明確的推薦意見(jiàn)以影響醫(yī)務(wù)人員的臨床行為"。因此，可應(yīng)用各種臨床指南來(lái)減少各醫(yī)院在臨床實(shí)踐中的差別、確定和設(shè)置規(guī)范及指標(biāo)、進(jìn)行核查和評(píng)估以提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量和平安性。依從性Compliance指的是人們?cè)谶M(jìn)行日常工作時(shí)對(duì)已制定的規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)的遵從性。在臨床疑為某一特定的臨床情況(臨床疾病或臨床癥候群)或病理狀態(tài)需要明確診斷時(shí)，在臨床

2、對(duì)某一特定的疾病進(jìn)行分類或危險(xiǎn)性分層(或預(yù)后估計(jì))時(shí)，在臨床對(duì)某一特定疾病決定開(kāi)始、調(diào)整或終止治療時(shí)，在臨床對(duì)某一特定疾病狀態(tài)進(jìn)行病情監(jiān)測(cè)時(shí)，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中的臨床應(yīng)用指南可以對(duì)應(yīng)該如何選擇一系列實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、應(yīng)該如何分析和判讀檢驗(yàn)結(jié)果提供有價(jià)值的指導(dǎo)和幫忙。我國(guó)從上世紀(jì)80年代開(kāi)始，由衛(wèi)生部及各個(gè)醫(yī)學(xué)學(xué)協(xié)會(huì)陸續(xù)制定了許多臨床指南或診治計(jì)劃，但迄今為止還沒(méi)有對(duì)醫(yī)務(wù)人員在實(shí)際工作中對(duì)其依從性方面的研究，因此建立一套科學(xué)的，合乎我國(guó)國(guó)情的臨床指南評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有重要的意義。本文首先對(duì)國(guó)內(nèi)外指南依從性和評(píng)價(jià)的相關(guān)文獻(xiàn)資料以及相關(guān)政策進(jìn)行了查閱，對(duì)其最新進(jìn)展進(jìn)行了研究，并以此找出存在的問(wèn)題。其次進(jìn)行依從性調(diào)查

3、，作者參考國(guó)外學(xué)者的辦法病結(jié)合我國(guó)實(shí)際設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷發(fā)放、收集、整理、統(tǒng)計(jì)分析，在預(yù)調(diào)查的根底上確定最終問(wèn)卷，然后進(jìn)行波及華北、華中、華南、華東、東北、西北、西南幾個(gè)區(qū)重點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員的問(wèn)卷調(diào)查。再次構(gòu)建一個(gè)臨床指南評(píng)價(jià)體系，本文先對(duì)國(guó)外臨床指南評(píng)價(jià)辦法進(jìn)行比擬研究，再?gòu)漠?dāng)選取比擬適合我國(guó)情況的指標(biāo)，通過(guò)權(quán)重分析和專家咨詢最終確定所需指標(biāo)，構(gòu)建我國(guó)的臨床指南評(píng)價(jià)體系。然后，通過(guò)對(duì)1997至2008間我國(guó)制定的所有感染病相關(guān)臨床指南診治計(jì)劃進(jìn)行實(shí)證研究分析來(lái)對(duì)這一評(píng)價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行驗(yàn)證，并最終得出本文的結(jié)論。關(guān)鍵詞：臨床指南循證醫(yī)學(xué)依存性調(diào)查權(quán)重分析法【Abstract】In1990,theU.S

4、.instituteofmedicine(IOM)putforwardbymanycountrieshavenowbeenrecognizedasoneofthescholarsinclinicalguidelinesdefinition:thatisthesystemdevelopmentofguidanceopinion,couldhelpdoctorsandpatientsforspecificclinicalquestions,andchoosingproperhandlinganddetermineappropriatehealthcareservices.Itspurposeist

5、o"putforwardclearrecommendationsinordertoinfluencetheclinicalmedicalstaffact".Compliance(about)referstothepeopleinthedailyworktoestablishedstandardsorregulationsCompliance.Intheclinicalsuspectedaspecificclinicalsituation(clinicaldiseaseorclinicalsyndrome)orpathologyneedtoclearthediagnosisi

6、nclinical,foraparticulardiseaseclassificationorriskstratification(orestimatedprognosis)inclinicaltoaparticulardiseasedecidedtostart,adjustmentorterminatetreatment,inclinicaltoaparticulardiseasestatemonitoringpathogeneticcondition,theclinicalapplicationoftestingmedicalguidelinescandoaseriesoflaborato

7、rytests,shouldhowtoanalyzeandreadingtestresultsprovidevaluableadviceandhelp.Itshouldberecognizedthatthesituationismorecomplicatedwhenclinicalwhentherealvalueofclinicalapplicationguidehighlights,especiallyatthistimeclinicalguidelinesmayprovidevaluablehelpandguidance;Butiftheclinicalmanifestations,cli

8、nicalapplicationoftypicalguidevaluemaynothigherthantextbooks.Ourcountrysincethe1980s,bytheministryofpublichealthandvariousmedicalstudy(union)willhavemademanyclinicalguidelines(ormakeadiagnosisandgivetreatmentscheme),butsofarnotothemedicalworkersinpracticalworktoitscomplianceresearch,sosetupasetofsci

9、entific,accordwithChina'snationalconditionsofclinicalguidelinesevaluationindexsystemisofgreatsignificance.Thispaperfirsttodomesticandinternationalguidelinescomplianceandevaluationoftheliteraturematerialandrelatedpolicies,thelatestprogressofaccess,andtofindouttheexistingproblems.Secondforcomplian

10、cesurvey,theauthorsreferenceofforeignscholarsmethoddiseasewiththerealityofourcountryquestionnaire(issue,collecting,sorting,statisticalanalysis),inthebasedontheinvestigationofthefinalquestionnaire,andthen(involvingthenorthern,centralandsouthernChina,eastChina,northeast,northwest,southwestseveraldistr

11、ictsofhospitalmedicalstaff)onthequestionnairesurvey.Onceagaintoconstructaclinicalguidelinesevaluationsysteminforeigncountries,thispaperfirstclinicalguidelinesevaluationmethodincomparison,thenchoosethesuitabletoChina'ssituationistheindexweight,throughtheanalysisandexpertconsultationultimatelydete

12、rminetheindex,constructingChina'sclinicalguidelinesevaluationsystem.Then,throughtothe1997to2004inChinabetweenformulatedbytherelevantclinicalguidelinesforallinfectionsdisease(makeadiagnosisandgivetreatmentscheme)forempiricalresearchanalysistheevaluationindexsystem,andfinallyverifiedthattheconclus

13、ionofthispaper.【Key-words】Clinicalguidelines;Evidence-basedmedicine;Dependencesurvey;Weightanalysismethod目錄我國(guó)臨床指南評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建和實(shí)證研究1第一章概述41.1立題依據(jù)和研究背景41.2關(guān)于臨床實(shí)踐指南的文獻(xiàn)綜述51.2.1臨床實(shí)踐指南51.2.2循證醫(yī)學(xué)81.2.3相關(guān)的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)綜述101.3本文的研究目的和辦法121.3.1研究目的和意義121.3.2本文研究的主要問(wèn)題和技術(shù)路線12第二章從事感染病診治醫(yī)務(wù)人員對(duì)我國(guó)相關(guān)臨床指南依從性的調(diào)查分析132.1關(guān)于國(guó)內(nèi)外醫(yī)生對(duì)臨床實(shí)

14、踐指南依存情況的調(diào)查142.1.1國(guó)外研究人員關(guān)于醫(yī)生對(duì)指南依存性的調(diào)查142.1.2國(guó)內(nèi)研究人員關(guān)于醫(yī)生對(duì)指南依存性的調(diào)查152.2對(duì)醫(yī)院關(guān)于傳染病臨床實(shí)踐指南的依存性的調(diào)查152.2.1拉爾森的"實(shí)踐指南態(tài)度"調(diào)查工具152.2.2本文在拉爾森根底上所設(shè)計(jì)的工具182.2.3初步測(cè)試182.2.3建立在修整工具根底上的主要測(cè)試22第三章我國(guó)臨床指南評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建283.1國(guó)外臨床指南評(píng)價(jià)指標(biāo)體系介紹283.1.1歐洲國(guó)家281英國(guó)282荷蘭293芬蘭和瑞典294法國(guó)295德國(guó)，意大利和西班牙293.1.2北美國(guó)家293.1.3澳大利亞和新西蘭303.1.4亞洲地區(qū)3

15、01日本302中國(guó)303.2臨床指南評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建原那么333.3幾種臨床指南評(píng)價(jià)指標(biāo)的介紹和比擬343.3.1AGREE工具的介紹343.3.2AGREE工具的有效性和可靠性433.3.3AGREE工具對(duì)不同的CPGs的評(píng)價(jià)433.3.4AGREE工具的缺乏433.3.5其他的一些CPGs的評(píng)價(jià)工具的介紹COGS443.4我國(guó)的臨床指南評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建443.4.1在中國(guó)對(duì)CPGs評(píng)價(jià)工具的應(yīng)用443.4.2在中國(guó)CPGs評(píng)價(jià)工具的發(fā)展443.4.3中國(guó)CPGs的構(gòu)建辦法的選擇451辦法的選擇452Delphi法的介紹453.4.4中國(guó)CPGs的構(gòu)建原那么46第四章對(duì)我國(guó)1997200

16、8年間所制定的感染病相關(guān)臨床指南進(jìn)行評(píng)價(jià)的實(shí)證研究524.1資料與辦法524.1.1咨詢對(duì)象524.1.2成立課題專家小組524.1.3咨詢表的制定524.1.4初表制作534.1.5數(shù)據(jù)庫(kù)的建立和整理544.1.6乳癖辨證診療標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范確實(shí)定574.2結(jié)果594.2.1第一輪專家咨詢594.2.2第二輪專家咨詢614.3小結(jié)634.3.1德?tīng)柗品ㄟx擇專家634.3.2進(jìn)行專家調(diào)查時(shí)與專家的溝通634.3.3處理專家增加意見(jiàn)634.3.4數(shù)據(jù)處理64第五章討論和結(jié)論64參考文獻(xiàn)65第一章概述1.1立題依據(jù)和研究背景1990年美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所(IOM)提出了目前一直被許多國(guó)家學(xué)者公認(rèn)的臨床指南的定義

17、:即系統(tǒng)開(kāi)發(fā)的多組指導(dǎo)性意見(jiàn),能幫忙醫(yī)生和病人針對(duì)具體的臨床問(wèn)題做出恰當(dāng)處理,從而選擇和確定合適的衛(wèi)生保健效勞。其目的是"提出明確的推薦意見(jiàn)以影響醫(yī)務(wù)人員的臨床行為"。因此，可應(yīng)用各種臨床指南來(lái)減少各醫(yī)院在臨床實(shí)踐中的差別、確定和設(shè)置規(guī)范及指標(biāo)、進(jìn)行核查和評(píng)估以提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量和平安性。依從性Compliance指的是人們?cè)谶M(jìn)行日常工作時(shí)對(duì)已制定的規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)的遵從性。從上世紀(jì)80年代開(kāi)始，我國(guó)衛(wèi)生部及各個(gè)醫(yī)學(xué)學(xué)協(xié)會(huì)陸續(xù)制定了許多臨床指南或診治計(jì)劃，但迄今為止還沒(méi)有對(duì)醫(yī)務(wù)人員在實(shí)際工作中對(duì)其依從性方面的研究，所以我們將對(duì)醫(yī)務(wù)人員的依從性進(jìn)行調(diào)查分析，從中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，為指南的制定提供

18、參考。【1】【2】【3】【4】【5】【6】下一頁(yè)盡管我國(guó)相繼制定了大量的臨床指南，但還沒(méi)有相應(yīng)的制定規(guī)范和評(píng)價(jià)體系。在我國(guó)，大多是針對(duì)患者對(duì)醫(yī)囑或用藥的依從性研究，只有少局部研究是針對(duì)醫(yī)務(wù)人員對(duì)洗手依從性的調(diào)查，迄今為止還沒(méi)有針對(duì)某個(gè)領(lǐng)域醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)臨床指南依從性的調(diào)查研究。與國(guó)外情況一樣，我國(guó)的臨床指南大體上也有兩類：基于共識(shí)的臨床指南(consensusbasedguideline)和循證臨床指南(evidencebasedguideline)。但至今還沒(méi)有任何臨床指南的制定規(guī)范和評(píng)價(jià)體系。國(guó)外從上個(gè)世紀(jì)90年代初開(kāi)始陸續(xù)對(duì)其本國(guó)醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床指南的依從性進(jìn)行了研究。美國(guó)JohnsHop

19、kins衛(wèi)生和公共衛(wèi)生學(xué)院的Cabana等人于1999年發(fā)表了一篇論文，他們對(duì)針對(duì)醫(yī)生對(duì)臨床指南依從性障礙的76項(xiàng)研究進(jìn)行了回憶。根據(jù)該回憶，他們確定了7類障礙，分別屬于三個(gè)方面的內(nèi)容：即一般知識(shí)、態(tài)度和行為。他們發(fā)現(xiàn)大多數(shù)研究只針對(duì)某一種障礙，而針對(duì)某一種障礙提出的應(yīng)對(duì)措施通常是不理想的。由此，Larson等人設(shè)計(jì)了一個(gè)包括上述三方面內(nèi)容的問(wèn)卷用于對(duì)醫(yī)務(wù)人員對(duì)洗手標(biāo)準(zhǔn)依從性進(jìn)行了調(diào)查，獲得了良好的效果。爾后，其它國(guó)家的研究者都采用該調(diào)查表進(jìn)行了醫(yī)務(wù)人員對(duì)各自國(guó)家不同臨床指南的依從性調(diào)查。Graham等回憶了與臨床指南評(píng)價(jià)相關(guān)的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)了即指南研究與評(píng)價(jià)appraisalofguidelin

20、esresearchandevaluation工具，它具有權(quán)威性。因?yàn)锳GREE協(xié)作網(wǎng)波及到丹麥、芬蘭、法國(guó)、德國(guó)、意大利、荷蘭、西班牙、瑞士、英國(guó)、加拿大、新西蘭、澳大利亞和美國(guó)等國(guó)家的多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是一個(gè)旨在改善臨床實(shí)踐指南質(zhì)量和作用的網(wǎng)絡(luò),該協(xié)作網(wǎng)為指南的制定、報(bào)告的評(píng)價(jià)提供了基于互聯(lián)網(wǎng)的共享網(wǎng)絡(luò)。AGREE同時(shí)也是由上述13個(gè)國(guó)家的研究者制定的一種對(duì)臨床指南進(jìn)行研究和評(píng)價(jià)的評(píng)估工具,它包括6個(gè)方面,共23個(gè)關(guān)鍵條目,波及制定和發(fā)布指南的過(guò)程。1.2關(guān)于臨床實(shí)踐指南的文獻(xiàn)綜述1.2.1臨床實(shí)踐指南從當(dāng)前的實(shí)踐情況和實(shí)證分析來(lái)看，臨床實(shí)踐指南CPGsclinicalpracticeguidelines的有關(guān)研究和實(shí)際應(yīng)用在國(guó)內(nèi)外都得到了顯著的發(fā)展。1990年,美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所提出了臨床實(shí)踐指南的定義:系統(tǒng)開(kāi)發(fā)的多組臨床指導(dǎo)意見(jiàn),幫忙醫(yī)生和患者針對(duì)特定的臨床問(wèn)題作出恰當(dāng)?shù)奶幚?從而選擇