陜西省建筑工程施工質(zhì)量驗(yàn)收配套表格及使用指南

1、B1015陜西省建筑工程施工質(zhì)量驗(yàn)收技術(shù)資料統(tǒng)一用表施工質(zhì)量驗(yàn)收技術(shù)資料通用表合格證、出廠試驗(yàn)報(bào)告、出廠質(zhì)量證明資料粘貼單陜ZTY-0015說明：本粘貼單由資料管理人員負(fù)責(zé)整理 整編人：B1016313陜西省建筑工程施工質(zhì)量驗(yàn)收技術(shù)資料統(tǒng)一用表施工質(zhì)量驗(yàn)收技術(shù)資料通用表施工圖紙會(huì)審記錄陜ZTY-0016工程名稱彬煤蔣家河煤礦飲用水及污水處理擴(kuò)建工程安裝工程會(huì)審日期總體會(huì)審專業(yè)會(huì)審會(huì)議地址建設(shè)會(huì)議主持人會(huì)審記錄：記錄人： 年 月 日說明：內(nèi)容多時(shí)可加A4紙附頁。本表由會(huì)議主持單位整理填制。其他參加人員多時(shí)可另列名單。施工單位設(shè)計(jì)單位建設(shè)單位項(xiàng)目經(jīng)理項(xiàng)目負(fù)責(zé)人總監(jiān)理工程師技術(shù)負(fù)責(zé)人專業(yè)設(shè)計(jì)人員建設(shè)

2、單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人專職質(zhì)檢員B10170313陜西省建筑工程施工質(zhì)量驗(yàn)收技術(shù)資料統(tǒng)一用表施工質(zhì)量驗(yàn)收技術(shù)資料通用表設(shè)計(jì)交底記錄陜ZTY-0017工程名稱交底日期總體交底專業(yè)交底主持設(shè)計(jì)交底人職 務(wù)職 稱會(huì)議地址監(jiān)理（建設(shè)）會(huì)議主持人序號提出圖紙問題圖紙修訂意見設(shè)計(jì)負(fù)責(zé)人說明：內(nèi)容多時(shí)可加A4紙附頁。本表由會(huì)議主持單位整理填制。各單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字監(jiān)理（建設(shè)）單位公章建設(shè)單位監(jiān)理單位設(shè)計(jì)單位施工單位年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日B10180313陜西省建筑工程施工質(zhì)量驗(yàn)收技術(shù)資料統(tǒng)一用表施工質(zhì)量驗(yàn)收技術(shù)資料通用表洽商記錄陜ZTY-0018工程名稱洽商日期洽商主題洽商地址監(jiān)理（建設(shè)）單位會(huì)議

3、主持人內(nèi)容：洽商結(jié)果說明：內(nèi)容多時(shí)可加A4紙附頁。本表由會(huì)議主持單位整理填制?？諜跒槠渌麉⒓訂挝弧１O(jiān)理（建設(shè)）單位施工單位簽名：年 月 日簽名：年 月 日B1019313陜西省建筑工程施工質(zhì)量驗(yàn)收技術(shù)資料統(tǒng)一用表施工質(zhì)量驗(yàn)收技術(shù)資料通用表施工技術(shù)交底記錄陜ZTY-0019工程名稱交底日期交底項(xiàng)目工程部位交底提要內(nèi)容：1. 剛性防水套管和管道之間密封采用填油麻石棉水泥打口。其中油麻長度從套管中心占套管總長度的1/3；兩邊使用石棉水泥密封，石棉水泥的長度各位套管長度的1/3（見02S404圖集15頁）。2. 油麻采用纖維比較長，無皮質(zhì)，清潔松軟，富有韌性的油麻。油麻辮兒的直徑為1.5倍的接口環(huán)向縫

4、隙。油麻辮兒在口內(nèi)的環(huán)向搭接為60-100mm。填打必須密實(shí)均勻。3. 填打油麻后兩面用石棉水泥填打。石棉水泥使用4F級石棉，水泥使用32.5普通硅酸鹽水泥。石棉水泥的配比：石棉：水泥=3：7。水灰比小于等于0.2。拌和好的石棉水泥應(yīng)達(dá)到“手握成團(tuán)，落地開花”。4. 拌和好的石棉水泥應(yīng)在初凝之前使用完。用鐵鏨子一層層將石棉水泥打入套管和管道的環(huán)縫內(nèi)。填打要求密實(shí)均勻，表面平整一致，凹入端面2mm。5. 填打后的接口應(yīng)及時(shí)養(yǎng)護(hù)保溫。打好口的管道不得碰撞和扭轉(zhuǎn)。特別注意事項(xiàng)備 注施 工 單 位說明：一式三份，交底人接交人各一份，存檔一份歸入技術(shù)資料。交底人：年 月 日接交人：年 月 日技術(shù)負(fù)責(zé)人：

5、年 月 日B1020陜西省建筑工程施工質(zhì)量驗(yàn)收技術(shù)資料統(tǒng)一用表施工質(zhì)量驗(yàn)收技術(shù)資料通用表施工日志陜ZTY-0020工程名稱商洛市中心醫(yī)院綜合醫(yī)療污水處理工程日期年 月 日星期天氣 項(xiàng)目時(shí)區(qū)6時(shí)12時(shí)12時(shí)18時(shí)18時(shí)24時(shí)0時(shí)6時(shí)天氣狀況風(fēng)力最高最低當(dāng)日施工主要內(nèi)容施工情況記錄施工項(xiàng)目部位、機(jī)械作業(yè)、組織工作、生產(chǎn)存在問題。技術(shù)質(zhì)量安全記錄技術(shù)質(zhì)量安全活動(dòng)、會(huì)議、檢查、評定、驗(yàn)收等。材料構(gòu)配件進(jìn)場記錄水泥、鋼材、其他材料、構(gòu)配件進(jìn)場數(shù)量及驗(yàn)收記錄工長（施工員）：年 月 日班組長：年 月 日記錄人：年 月 日B1023陜西省建筑工程施工質(zhì)量驗(yàn)收技術(shù)資料統(tǒng)一用表施工質(zhì)量驗(yàn)收技術(shù)資料通用表隱蔽工程驗(yàn)

6、收記錄表陜ZTY-0023單位（子單位）工程名稱商洛市中心醫(yī)院綜合醫(yī)療污水處理工程施工單位陜西鴻達(dá)市政工程有限公司分項(xiàng)工程名稱化糞池至調(diào)節(jié)池、沉淀池至中間水池化糞池排氣管等埋地管道施工工長（施工員）隱蔽工程項(xiàng)目1、 化糞池至調(diào)節(jié)池DN300鋼管焊接、除銹、防腐和填埋。2、 沉淀池至中間水池DN250鋼管焊接、除銹、防腐和填埋。3、 化糞池排氣管DN200鋼管焊接、除銹、防腐和填埋。施工單位陜西鴻達(dá)市政工程有限公司班組長施工標(biāo)準(zhǔn)名稱標(biāo)準(zhǔn)代號施工圖名稱圖 號隱蔽工程部位質(zhì)量要求施工單位自查記錄監(jiān)理（建設(shè)）單位驗(yàn)收記錄化糞池至調(diào)節(jié)池DN300焊接管道施工符合規(guī)范GB50268-2008經(jīng)檢測合格沉淀

7、池至中間水池DN250焊接管道施工符合規(guī)范GB50268-2008經(jīng)檢測合格化糞池排氣管DN200焊接管道施工符合規(guī)范GB50268-2008經(jīng)檢測合格注：須要附圖時(shí)可加A4紙附頁。施工單位自查結(jié)果施工單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日監(jiān)理（建設(shè)）單位驗(yàn)收結(jié)論監(jiān)理工程師（建設(shè)單位技術(shù)負(fù)責(zé)人）：年 月 日B10250313陜西省建筑工程施工質(zhì)量驗(yàn)收技術(shù)資料統(tǒng)一用表施工質(zhì)量驗(yàn)收技術(shù)資料通用表 工程預(yù)檢、竣工預(yù)驗(yàn)收報(bào)驗(yàn)單陜ZTY-0025工程名稱施工單位預(yù)檢預(yù)驗(yàn)收內(nèi)容分項(xiàng)、分部（子分部）工程名稱及部位完工及竣工說明自查情況要求監(jiān)理（建設(shè)）單位預(yù)檢預(yù)驗(yàn)時(shí)間年 月 日監(jiān)理（建設(shè)）單位預(yù)檢預(yù)驗(yàn)意見總監(jiān)理工程師

8、（建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人）年 月 日監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人）年 月 日項(xiàng)目專職質(zhì)檢員：年 月 日項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日項(xiàng)目經(jīng)理：年 月 日B10260313陜西省建筑工程施工質(zhì)量驗(yàn)收技術(shù)資料統(tǒng)一用表施工質(zhì)量驗(yàn)收技術(shù)資料通用表主要設(shè)備開箱檢驗(yàn)記錄陜ZTY-0026工程名稱商洛市中心醫(yī)院綜合醫(yī)療污水處理工程專業(yè)工程給排水設(shè)備名稱多濾料凈水裝置規(guī)格、型號FK-01生產(chǎn)廠家西安飛科環(huán)保工程有限責(zé)任公司廠址陜西省西安市高新區(qū)進(jìn)場數(shù)量2臺(tái)裝箱單號生產(chǎn)日期2012年11月進(jìn)場日期2012-12-01設(shè)備檢查1包裝：檢查結(jié)果2設(shè)備外觀：3零部件：4其他：技術(shù)文件檢查1裝箱單： 份 張檢查結(jié)果2合格

9、證： 份 張3說明書： 份 張4設(shè)備圖： 份 張5其 他：存在問題及處理意見施工單位參加人員監(jiān)理（建設(shè)）單位參加人員材料人員：年 月 日質(zhì)檢人員：年 月 日審核人員：年 月 日專業(yè)技術(shù)人員;年 月 日年 月 日施工單位專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人）：年 月 日B10270313陜西省建筑工程施工質(zhì)量驗(yàn)收技術(shù)資料統(tǒng)一用表施工質(zhì)量驗(yàn)收技術(shù)資料通用表分項(xiàng)、分部（子分部）工程通過驗(yàn)收各方會(huì)簽表陜ZTY-0027分項(xiàng)、分部（子分部）工程名稱工程部位驗(yàn)收會(huì)議地址日 期驗(yàn)收會(huì)議監(jiān)理（建設(shè)）單位主持人參加驗(yàn)收單位驗(yàn)收評語單位名稱及代表簽字勘察單位設(shè)計(jì)單位檢測、監(jiān)測、試驗(yàn)單位工程

10、總包單位工程分包單位消防單位環(huán)保單位監(jiān)理（建設(shè)）單位結(jié)論監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人）：年 月 日注：本表作為附件，附在分項(xiàng)、分部（子分部）工程質(zhì)量驗(yàn)收記錄表之后，單位按需要由監(jiān)理（建設(shè)）單位確定。B10280313陜西省建筑工程施工質(zhì)量驗(yàn)收技術(shù)資料統(tǒng)一用表施工質(zhì)量驗(yàn)收技術(shù)資料通用表單位（子單位）工程竣工驗(yàn)收參加各方對工程質(zhì)量的評價(jià)書陜ZTY-0028單位（子單位工程名稱）驗(yàn)收會(huì)議地址日 期驗(yàn)收評語：單位名稱：年 月 日結(jié)論單位公章參加驗(yàn)收會(huì)議代表簽字：年 月 日注：參加驗(yàn)收單位及人員應(yīng)符合GB503002001的規(guī)定。2、工程質(zhì)量控制表（2）給排水與采暖工程（包括：安全與功能檢驗(yàn)）C2

11、001CCCCCC13陜西省建筑工程施工質(zhì)量驗(yàn)收技術(shù)資料統(tǒng)一用表工程質(zhì)量控制資料表分部工程02.給水排水及采暖工程子分部工程02.材料、配件出廠合格證及進(jìn)場檢（試）驗(yàn)報(bào)告01.管道材料、設(shè)備出廠合格證匯總表陜ZKZ-020201工程名稱商洛市中心醫(yī)院綜合醫(yī)療污水處理工程建設(shè)單位商洛市中心醫(yī)院總承包單位陜西鴻達(dá)市政工程有限公司電氣安裝單位陜西鴻達(dá)市政工程有限公司序號設(shè)備材料名稱規(guī)格型號合格證編號單位生產(chǎn)廠家進(jìn)場檢驗(yàn)報(bào)告編號試驗(yàn)結(jié)論項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日質(zhì)檢員：年 月 日制表人：年 月 日C2002CCCCCC13陜西省建筑工程施工質(zhì)量驗(yàn)收技術(shù)資料統(tǒng)一用表工程質(zhì)量控制資料表分部工程02.給

12、水排水及采暖工程子分部工程03.管道、設(shè)備強(qiáng)度、嚴(yán)密性試驗(yàn)記錄01.管道系統(tǒng)、強(qiáng)度和嚴(yán)密性試驗(yàn)記錄陜ZKZ-020301工程名稱商洛市中心醫(yī)院綜合醫(yī)療污水處理工程建設(shè)單位商洛市中心醫(yī)院總承包單位陜西鴻達(dá)市政工程有限公司安裝單位陜西鴻達(dá)市政工程有限公司試驗(yàn)系統(tǒng)名稱室外排水管道接口作法焊接材 質(zhì)規(guī)格（型號）單 位數(shù) 量試驗(yàn)日期試 驗(yàn) 數(shù) 據(jù)系統(tǒng)編號試驗(yàn)介質(zhì)設(shè)計(jì)壓力（Mpa）強(qiáng)度試驗(yàn)（Mpa）持續(xù)時(shí)間（min）壓降（Mpa）嚴(yán)密性試驗(yàn)（Mpa）試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)情況說明：施工單位參加人員監(jiān)理（建設(shè)）單位參加人員施工班組長：年 月 日質(zhì)檢人員：年 月 日審核人員：年 月 日專業(yè)技術(shù)人員：年 月 日施工單位專

13、業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人）：年 月 日C2003CCCCCC13陜西省建筑工程施工質(zhì)量驗(yàn)收技術(shù)資料統(tǒng)一用表工程質(zhì)量控制資料表分部工程02.給水排水及采暖工程子分部工程03.管道、設(shè)備強(qiáng)度、嚴(yán)密性試驗(yàn)記錄02.設(shè)備強(qiáng)度和嚴(yán)密性試驗(yàn)記錄陜ZKZ-020302工程名稱建設(shè)單位總承包單位安裝單位試驗(yàn)系統(tǒng)名稱接口作法材 質(zhì)規(guī)格（型號）單 位數(shù) 量試驗(yàn)日期試 驗(yàn) 數(shù) 據(jù)系統(tǒng)編號試驗(yàn)介質(zhì)設(shè)計(jì)壓力（Mpa）強(qiáng)度試驗(yàn)（Mpa）持續(xù)時(shí)間（min）壓降（Mpa）嚴(yán)密性試驗(yàn)（Mpa）試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)情況說明：施工單位參加人員監(jiān)理（建設(shè)）單位參加人員施工班組長：年 月 日質(zhì)檢人員：年 月

14、日審核人員：年 月 日專業(yè)技術(shù)人員：年 月 日施工單位專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人）：年 月 日C2004CCCCCC13陜西省建筑工程施工質(zhì)量驗(yàn)收技術(shù)資料統(tǒng)一用表工程質(zhì)量控制資料表分部工程02.給水排水及采暖工程子分部工程03.管道、設(shè)備強(qiáng)度、嚴(yán)密性試驗(yàn)記錄03.閥門及散熱器安裝前強(qiáng)度嚴(yán)密性試驗(yàn)記錄陜ZKZ-020303工程名稱建設(shè)單位總承包單位安裝單位閥門、散熱器名稱規(guī)格型號抽檢數(shù)量代表批量試驗(yàn)依據(jù)試驗(yàn)方法閥門名稱蝶閥閘閥球閥截止閥散熱器 型號規(guī)格試驗(yàn) 代表內(nèi)容 批量公稱壓力（Mpa）強(qiáng)度試驗(yàn)壓力（Mpa）嚴(yán)密性試驗(yàn)壓力（Mpa）試驗(yàn)結(jié)論閥門名稱 型號規(guī)格試

15、驗(yàn) 代表內(nèi)容 批量公稱壓力（Mpa）強(qiáng)度試驗(yàn)壓力（Mpa）嚴(yán)密性試驗(yàn)壓力（Mpa）試驗(yàn)結(jié)論試驗(yàn)日期施工（試驗(yàn)）單位參加人員監(jiān)理（建設(shè)）單位參加人員試驗(yàn)人員：年 月 日施工班組長：年 月 日質(zhì)檢人員：年 月 日審核人員：年 月 日年 月 日施工單位專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人）：年 月 日C2005CCCCCC13陜西省建筑工程施工質(zhì)量驗(yàn)收技術(shù)資料統(tǒng)一用表工程質(zhì)量控制資料表分部工程02.給水排水及采暖工程子分部工程03.管道、設(shè)備強(qiáng)度、嚴(yán)密性試驗(yàn)記錄04.管道焊口檢查記錄陜ZKZ-020304工程名稱商洛市中心醫(yī)院綜合醫(yī)療污水處理工程建設(shè)單位商洛市中心醫(yī)院總承包單

16、位陜西鴻達(dá)市政工程有限公司安裝單位陜西鴻達(dá)市政工程有限公司分部、分項(xiàng)工程名稱室外排水管道檢查日期檢 查 內(nèi) 容系統(tǒng)名稱材質(zhì)規(guī)格數(shù)量焊縫等級氣孔夾渣外觀質(zhì)量探傷檢查判定使用標(biāo)準(zhǔn)焊工姓名焊工證號安裝單位參加人員監(jiān)理（建設(shè)）單位參加人員施工班組長：年 月 日質(zhì)檢人員：年 月 日審核人員：年 月 日專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日施工單位專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人）：年 月 日C2006CCCCCC13陜西省建筑工程施工質(zhì)量驗(yàn)收技術(shù)資料統(tǒng)一用表工程質(zhì)量控制資料表分部工程02.給水排水及采暖工程子分部工程03.管道、設(shè)備強(qiáng)度、嚴(yán)密性試驗(yàn)記錄05.管道及設(shè)備保溫檢查記錄陜ZKZ

17、-020305工程名稱省政府前大樓維修改造工程建設(shè)單位省政府機(jī)關(guān)事務(wù)管理局分項(xiàng)工程名稱排水管道保溫安裝單位西安市鑫龍建筑裝飾工程（集團(tuán)）有限公司保溫前檢查情況保溫前管道無滲漏保溫對象管 道設(shè) 備管道、設(shè)備部位管徑（）長度（m）第 層第 層表 層材料性能含水率材質(zhì)厚度（）材質(zhì)厚度（）材質(zhì)平整度（）E段2-8層男女衛(wèi)生間100120橡塑發(fā)泡保溫管1575200155015015施工要求及簡圖：檢查意見： 質(zhì)檢員： 年 月 日安裝單位參加人員監(jiān)理（建設(shè)）單位參加人員施工班組長：年 月 日質(zhì)檢人員：年 月 日審核人員：年 月 日專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日施工單位專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日監(jiān)理工程師（建

18、設(shè)單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人）：年 月 日C2007CCCCCC13陜西省建筑工程施工質(zhì)量驗(yàn)收技術(shù)資料統(tǒng)一用表工程質(zhì)量控制資料表分部工程02.給水排水及采暖工程子分部工程03.管道、設(shè)備強(qiáng)度、嚴(yán)密性試驗(yàn)記錄06.消防系統(tǒng)檢驗(yàn)試驗(yàn)記錄陜ZKZ-020306工程名稱建設(shè)單位總承包單位安裝單位設(shè)計(jì)單位資質(zhì)等級消防設(shè)計(jì)審批單位審批時(shí)間檢 查 內(nèi) 容消防系統(tǒng)名稱消防檢測單位監(jiān)質(zhì)證號消防部門驗(yàn)收情況驗(yàn)收批準(zhǔn)文號驗(yàn)收意見及存在問題：安裝單位參加人員監(jiān)理（建設(shè)）單位參加人員施工班組長：年 月 日質(zhì)檢人員：年 月 日審核人員：年 月 日專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日施工單位專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項(xiàng)目

19、技術(shù)負(fù)責(zé)人）：年 月 日C2008CCCCCC13陜西省建筑工程施工質(zhì)量驗(yàn)收技術(shù)資料統(tǒng)一用表工程質(zhì)量控制資料表分部工程02.給水排水及采暖工程子分部工程03.管道、設(shè)備強(qiáng)度、嚴(yán)密性試驗(yàn)記錄07.消火栓系統(tǒng)試射試驗(yàn)記錄陜ZKZ-020307工程名稱建設(shè)單位總承包單位安裝單位序號消火栓系統(tǒng)編號及部位試驗(yàn)壓力密集水流管道及設(shè)備試驗(yàn)情況檢查人標(biāo)準(zhǔn)或設(shè)計(jì)規(guī)定Mpa實(shí)測值Mpa標(biāo)準(zhǔn)或設(shè)計(jì)規(guī)定m實(shí)測值m驗(yàn)收檢查意見：年 月 日驗(yàn)收意見：年 月 日安裝單位參加人員監(jiān)理（建設(shè)）單位參加人員施工班組長：年 月 日質(zhì)檢人員：年 月 日審核人員：年 月 日專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日施工單位專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日監(jiān)

20、理工程師（建設(shè)單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人）：年 月 日C2009CCCCCC13陜西省建筑工程施工質(zhì)量驗(yàn)收技術(shù)資料統(tǒng)一用表工程質(zhì)量控制資料表分部工程02.給水排水及采暖工程子分部工程04.管道、設(shè)備強(qiáng)度、嚴(yán)密性試驗(yàn)記錄08.管道工程隱蔽驗(yàn)收記錄陜ZKZ-020401工程名稱商洛市中心醫(yī)院綜合醫(yī)療污水處理工程建設(shè)單位商洛市中心醫(yī)院總承包單位陜西鴻達(dá)市政工程有限公司安裝單位陜西鴻達(dá)市政工程有限公司管道系統(tǒng)名稱、部位、長度隱蔽日期隱蔽檢查內(nèi)容序號檢 查 項(xiàng)隱蔽工程質(zhì)量情況判定備注1安裝部位2標(biāo)高、坡度、坡向3基座、支架4接口、接頭5焊口6灌水、通水、通球7試壓8防腐9保溫10管道穿洞處理安裝單位參加人員監(jiān)理

21、（建設(shè)）單位參加人員施工班組長：年 月 日質(zhì)檢人員：年 月 日審核人員：年 月 日專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日施工單位專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人）：年 月 日C2010CCCCCC13陜西省建筑工程施工質(zhì)量驗(yàn)收技術(shù)資料統(tǒng)一用表工程質(zhì)量控制資料表分部工程02.給水排水及采暖工程子分部工程05.系統(tǒng)清洗、灌水、通水通球試驗(yàn)記錄01.排水管灌水、通水、通球試驗(yàn)記錄陜ZKZ-020501工程名稱建設(shè)單位總承包單位安裝單位排水管系統(tǒng)名稱及部位試驗(yàn)日期試 驗(yàn) 內(nèi) 容序號管道部位材質(zhì)直徑灌水通水通球時(shí)間（min）判定時(shí)間（min）判定球徑（）通過情況判定使用標(biāo)準(zhǔn)備注安裝單位參

22、加人員監(jiān)理（建設(shè)）單位參加人員試驗(yàn)人員（二人）：年 月 日質(zhì)檢人員：年 月 日審核人員：年 月 日專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日施工單位專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人）：年 月 日C2011CCCCCC13陜西省建筑工程施工質(zhì)量驗(yàn)收技術(shù)資料統(tǒng)一用表工程質(zhì)量控制資料表分部工程02.給水排水及采暖工程子分部工程05.系統(tǒng)清洗、灌水、通水通球試驗(yàn)記錄02.衛(wèi)生器具蓄水試驗(yàn)記錄陜ZKZ-020502工程名稱省政府前大樓維修改造工程建設(shè)單位省政府機(jī)關(guān)事務(wù)管理局總承包單位西安市鑫龍建筑裝飾工程（集團(tuán)）有限公司安裝單位衛(wèi)生器具所在層段CE段衛(wèi)生間試驗(yàn)日期試 驗(yàn) 內(nèi) 容序號衛(wèi)生器具名

23、稱器具數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)要求歷時(shí)（h）實(shí)際蓄水歷時(shí)（h）滲漏情況判定1坐式便口2蹲式便口3浴 盆4洗 臉 盆5洗 滌 池6小 便 槽7掛式小便斗8小 便 槽使用標(biāo)準(zhǔn)備注安裝單位參加人員監(jiān)理（建設(shè)）單位參加人員試驗(yàn)人員（二人）：年 月 日質(zhì)檢人員：年 月 日審核人員：年 月 日專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日施工單位專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人）：年 月 日C2012CCCCCC13陜西省建筑工程施工質(zhì)量驗(yàn)收技術(shù)資料統(tǒng)一用表工程質(zhì)量控制資料表分部工程02.給水排水及采暖工程子分部工程05.系統(tǒng)清洗、灌水、通水通球試驗(yàn)記錄03.管道、設(shè)備清洗（吹洗、脫脂）記錄陜ZKZ-020503

24、工程名稱建設(shè)單位總承包單位安裝單位管道及設(shè)備名稱清（吹）洗時(shí)間清（吹）洗內(nèi)容管道設(shè)備部位材質(zhì)工作介質(zhì)清（吹）洗脫脂使用介質(zhì)壓力Mpa流速m/s時(shí)間判定使用介質(zhì)判定使用標(biāo)準(zhǔn)備注安裝單位參加人員監(jiān)理（建設(shè)）單位參加人員試驗(yàn)人員（二人）：年 月 日質(zhì)檢人員：年 月 日審核人員：年 月 日專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日施工單位專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人）：年 月 日C2013CCCCCC13陜西省建筑工程施工質(zhì)量驗(yàn)收技術(shù)資料統(tǒng)一用表工程質(zhì)量控制資料表分部工程02.給水排水及采暖工程子分部工程05.系統(tǒng)清洗、灌水、通水通球試驗(yàn)記錄04.生活給水管道沖洗消毒記錄陜ZKZ-02

25、0504工程名稱建設(shè)單位總承包單位安裝單位給水管道名稱管道沖洗時(shí)間委托化驗(yàn)單位資質(zhì)證號委托化驗(yàn)項(xiàng)目取樣數(shù)取樣部位1取樣時(shí)間2取樣時(shí)間3取樣時(shí)間4取樣時(shí)間抽樣人：年 月 日見證人：年 月 日委托送樣人：年 月 日化驗(yàn)單存檔號化驗(yàn)情況：（附化驗(yàn)報(bào)告）安裝單位參加人員監(jiān)理（建設(shè)）單位參加人員試驗(yàn)人員（二人）：年 月 日質(zhì)檢人員：年 月 日審核人員：年 月 日專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日施工單位專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人）：年 月 日C2014CCCCCC13陜西省建筑工程施工質(zhì)量驗(yàn)收技術(shù)資料統(tǒng)一用表工程質(zhì)量控制資料表分部工程02.給水排水及采暖工程子分部工程05.系統(tǒng)

26、清洗、灌水、通水通球試驗(yàn)記錄05.室外排水管道閉水試驗(yàn)記錄陜ZKZ-020505工程名稱建設(shè)單位總承包單位安裝單位排水系統(tǒng)名稱、部位試驗(yàn)日期試驗(yàn)內(nèi)容起止號 號 至 號 帶 號管徑接口作法試驗(yàn)日期試驗(yàn)次數(shù)第 次共 次試驗(yàn)水頭高于上游管頂 米允許滲水量m3/24h.公里試驗(yàn)結(jié)果1.全長 米，經(jīng)24小時(shí)共滲水 m32.折合 mm3/24h.公里目測滲漏情況管道接口檢查井判定安裝單位參加人員監(jiān)理（建設(shè)）單位參加人員試驗(yàn)人員（二人）：年 月 日質(zhì)檢人員：年 月 日審核人員：年 月 日專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日施工單位專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人）：年 月 日C2015CC

27、CCCC13陜西省建筑工程施工質(zhì)量驗(yàn)收技術(shù)資料統(tǒng)一用表工程質(zhì)量控制資料表分部工程02.給水排水及采暖工程子分部工程08.水、暖設(shè)備調(diào)試運(yùn)轉(zhuǎn)記錄01.水、暖設(shè)備單機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)記錄陜ZKZ-020801工程名稱建設(shè)單位總承包單位安裝單位設(shè)備名稱、型號生產(chǎn)廠家試運(yùn)轉(zhuǎn)起止時(shí)間自 年 月 日 時(shí) 分供貨單位自 年 月 日 時(shí) 分試 運(yùn) 轉(zhuǎn) 情 況序號試運(yùn)轉(zhuǎn)項(xiàng)目檢查清洗內(nèi)容試運(yùn)轉(zhuǎn)情況判 定安裝單位參加人員監(jiān)理（建設(shè)）單位參加人員試驗(yàn)人員（二人）：年 月 日質(zhì)檢人員：年 月 日審核人員：年 月 日專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日施工單位專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人）：年 月 日C2016

28、CCCCCC13陜西省建筑工程施工質(zhì)量驗(yàn)收技術(shù)資料統(tǒng)一用表工程質(zhì)量控制資料表分部工程02.給水排水及采暖工程子分部工程08.水、暖設(shè)備調(diào)試運(yùn)轉(zhuǎn)記錄02.鍋爐、烘爐記錄表陜ZKZ-020802工程名稱建設(shè)單位總承包單位安裝單位鍋爐名稱、型號生產(chǎn)廠家烘爐起止時(shí)間自 年 月 日 時(shí) 分供貨單位自 年 月 日 時(shí) 分烘 爐 情 況日期時(shí)間實(shí)測溫度操作人日期時(shí)間實(shí)測溫度操作人使用標(biāo)準(zhǔn)備 注安裝單位參加人員監(jiān)理（建設(shè)）單位參加人員操作人員：年 月 日質(zhì)檢人員：年 月 日審核人員：年 月 日專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日施工單位專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人）：年 月 日C2017

29、CCCCCC13陜西省建筑工程施工質(zhì)量驗(yàn)收技術(shù)資料統(tǒng)一用表工程質(zhì)量控制資料表分部工程02.給水排水及采暖工程子分部工程08.水、暖設(shè)備調(diào)試運(yùn)轉(zhuǎn)記錄03.鍋爐、煮爐檢查驗(yàn)收記錄陜ZKZ-020803工程名稱建設(shè)單位總承包單位安裝單位鍋爐名稱、型號生產(chǎn)廠家煮爐起止時(shí)間自 年 月 日 時(shí) 分供貨單位自 年 月 日 時(shí) 分爐水容積藥品名稱爐水堿度藥品數(shù)量檢查結(jié)果驗(yàn)收意見使用標(biāo)準(zhǔn)備 注安裝單位參加人員監(jiān)理（建設(shè)）單位參加人員操作人員：年 月 日質(zhì)檢人員：年 月 日審核人員：年 月 日專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日施工單位專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人）：年 月 日C2018CC

30、CCCC13陜西省建筑工程施工質(zhì)量驗(yàn)收技術(shù)資料統(tǒng)一用表工程質(zhì)量控制資料表分部工程02.給水排水及采暖工程子分部工程08.水、暖設(shè)備調(diào)試運(yùn)轉(zhuǎn)記錄04.整體安裝工業(yè)鍋爐帶負(fù)荷試運(yùn)轉(zhuǎn)記錄陜ZKZ-020804工程名稱建設(shè)單位總承包單位安裝單位鍋爐名稱、型號生產(chǎn)廠家運(yùn)行起止時(shí)間自 年 月 日 時(shí) 分供貨單位自 年 月 日 時(shí) 分試運(yùn)轉(zhuǎn)情況序號試運(yùn)轉(zhuǎn)項(xiàng)目試運(yùn)轉(zhuǎn)情況判 定1爐排運(yùn)轉(zhuǎn)及燃燒情況2鍋爐升壓及水位波動(dòng)情況3輔加及儀表工作情況4水位溫度壓力報(bào)警情況5檢查結(jié)果6處理意見使用標(biāo)準(zhǔn)備 注安裝單位參加人員監(jiān)理（建設(shè)）單位參加人員操作人員：年 月 日質(zhì)檢人員：年 月 日審核人員：年 月 日專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：年

31、 月 日施工單位專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人）：年 月 日C2019CCCCCC13陜西省建筑工程施工質(zhì)量驗(yàn)收技術(shù)資料統(tǒng)一用表工程質(zhì)量控制資料表分部工程02.給水排水及采暖工程子分部工程08.水、暖設(shè)備調(diào)試運(yùn)轉(zhuǎn)記錄05.采暖系統(tǒng)運(yùn)行和調(diào)試陜ZKZ-020805工程名稱建設(shè)單位總承包單位安裝單位序號部位試運(yùn)行和調(diào)試情況室溫測量設(shè)計(jì)規(guī)定實(shí) 測調(diào)試過程及驗(yàn)收意見：技術(shù)負(fù)責(zé)人 年 月 日安裝單位參加人員監(jiān)理（建設(shè)）單位參加人員運(yùn)行調(diào)試人員：年 月 日質(zhì)檢人員：年 月 日審核人員：年 月 日專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日施工單位專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項(xiàng)

32、目技術(shù)負(fù)責(zé)人）：年 月 日C2020CCCCCC13陜西省建筑工程施工質(zhì)量驗(yàn)收技術(shù)資料統(tǒng)一用表工程質(zhì)量控制資料表分部工程02.給水排水及采暖工程子分部工程08.水、暖設(shè)備調(diào)試運(yùn)轉(zhuǎn)記錄06.換熱站檢驗(yàn)測試報(bào)告單陜ZKZ-020806工程名稱建設(shè)單位總承包單位安裝單位設(shè)備名稱型號生產(chǎn)廠家換熱形式檢驗(yàn)日期檢驗(yàn)測試內(nèi)容 項(xiàng)類 數(shù) 目別 據(jù)壓力（Mpa）溫度（）冷水流量m3/h熱水流量m3/h進(jìn)水壓力出水壓力進(jìn)出水壓差進(jìn)水溫度出水溫度進(jìn)出水壓差換熱站熱水（氣）采暖設(shè)計(jì)實(shí)測結(jié)論空調(diào)水設(shè)計(jì)實(shí)測結(jié)論使用儀器備 注安裝單位參加人員監(jiān)理（建設(shè)）單位參加人員測試人員：年 月 日質(zhì)檢人員：年 月 日審核人員：年 月

33、日專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日施工單位專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人）：年 月 日2、工程質(zhì)量控制資料表（3）建筑電氣工程（包括：安全和功能檢驗(yàn)）C3001CCCCCC13陜西省建筑工程施工質(zhì)量驗(yàn)收技術(shù)資料統(tǒng)一用表工程質(zhì)量控制資料表分部工程03.建筑電氣子分部工程02.材料、設(shè)備出廠合格證書及進(jìn)場檢（試）驗(yàn)報(bào)告01.設(shè)備、材料進(jìn)場全數(shù)（抽樣）檢驗(yàn)記錄匯總表陜ZKZ-030201工程名稱建設(shè)單位總承包單位電氣安裝單位序號設(shè)備、材料名稱份數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果備 注電氣安裝單位監(jiān)理（建設(shè)）單位制表人員審復(fù)核人員專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人年 月 日年 月 日年 月 日C3002CCCCCC13陜

34、西省建筑工程施工質(zhì)量驗(yàn)收技術(shù)資料統(tǒng)一用表工程質(zhì)量控制資料表分部工程03.建筑電氣子分部工程02.材料、設(shè)備出廠合格證書及進(jìn)場檢（試）驗(yàn)報(bào)告02.電氣設(shè)備、材料每批進(jìn)場全數(shù)（抽樣）檢查記錄陜ZKZ-030202工程名稱建設(shè)單位總承包單位電氣安裝單位序號檢驗(yàn)項(xiàng)目檢驗(yàn)情況備 注1制造企業(yè)與實(shí)物標(biāo)志牌全數(shù)檢驗(yàn)2包裝情況3設(shè)備、材料外觀情況4設(shè)備附件名稱數(shù)量；按裝箱單價(jià)驗(yàn)5隨機(jī)附件：合格證、出廠試驗(yàn)報(bào)告、技術(shù)文件、操作說明書、安全部件型式、試驗(yàn)證書復(fù)印件6其他電氣安裝單位參加人員監(jiān)理（建設(shè)）單位參加人員檢驗(yàn)人員質(zhì)檢人員審核人員專業(yè)技術(shù)人員年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日施工單位專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人）：年 月 日C3003CCCCCC13陜西省建筑工程施工質(zhì)量驗(yàn)收技術(shù)資料統(tǒng)一用表工程質(zhì)量控制資料表分部工程03.建筑電氣子分部工程02.材料、設(shè)備出廠合格