二級綜合醫(yī)院評審中有關(guān)醫(yī)務(wù)科的制度匯編

1、序號條款內(nèi)容責(zé)任部門制定年月修訂年月備注1122.1有保證所有住院醫(yī)師接受規(guī)范化培訓(xùn)的制度。醫(yī)務(wù)科2123.1根據(jù)臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行），遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實際 篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案；根據(jù)本細(xì)則的單病種質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)合本院實際，制定實施方案 ； 醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案；質(zhì)控科 醫(yī)務(wù)科31.241有根據(jù)調(diào)研結(jié)果米取縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)的措施；P醫(yī)務(wù)科41.4.3.2根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項預(yù)案， 明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件 的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個 部門的責(zé)任和各級各類人

2、員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、 應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊醫(yī)務(wù)科五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研51.5.3.1有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理制度和繼續(xù)教醫(yī)學(xué)育規(guī)劃、實施方案， 提供 培訓(xùn)條件及資金支持。醫(yī)務(wù)科61.541有制度支持鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關(guān)調(diào)查 研究。有將調(diào)查研究果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的激勵政策醫(yī)務(wù)科第一章醫(yī)院服務(wù)序號條款內(nèi)容責(zé)任部門制定年月修訂年月一、預(yù)約診療服務(wù)（可選，縣醫(yī)院為必選）72.1.2.1有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程醫(yī)務(wù)科有出診醫(yī)師管理措施8 12.131有改善

3、門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的具體措施。r醫(yī)務(wù)科92.141有與上級對口支援醫(yī)院開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議，有規(guī)范，有流程； 有與基層醫(yī)療機構(gòu)合作開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議，有規(guī)范，有流程；醫(yī)務(wù)科二、門診流程管理102.2.1.1有門診管理制度并落實；有縮短患者等候時間的措施；有急危重癥患者優(yōu)先處理的相關(guān)制度與程序；醫(yī)務(wù)科112.2.3.1有門診流量實時監(jiān)測措施；有醫(yī)療資源調(diào)配方案；有門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機制；醫(yī)務(wù)科12223.2有門診突發(fā)事件預(yù)警機制和處理預(yù)案有確保應(yīng)急預(yù)案及時啟動、快速實施的程序與措施；各種突發(fā)事件報告和處理流程。醫(yī)務(wù)科132.2.4.1根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源的機制； 重點是人

4、力資源應(yīng)急調(diào)配的制 度與程序；有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的措施；醫(yī)務(wù)科三、急診綠色通道管理142.3.1.4有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程； 有明確的各部門、各科室職責(zé)分工與服務(wù)時限要求；醫(yī)務(wù)科 急診科152.3.2.1有首診負(fù)責(zé)制度；有急診與基層醫(yī)療機構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機制；醫(yī)務(wù)科 急診科16232.2重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救由院級領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)指揮協(xié)調(diào)機制 有緊急情況卜各科室、部門的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程醫(yī)務(wù)科仃233.1有急診檢診、分診制度；醫(yī)務(wù)科18233.2有急診留觀患者的管理制度與流程；對急診留觀時間超過24、48、72小時的患者，有分級查房與管理制度與程 序；醫(yī)務(wù)科 急診科192.3.4.

5、1有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程（急診一醫(yī)技檢查一住院一手術(shù)一 介入）與規(guī)范；明確界定急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責(zé)與配合的流程； 醫(yī)院對需要緊急搶救的急危重癥患者，可實行先搶救后付費的制度與程序醫(yī)務(wù)科202.3.4.2醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性 顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù) 時限有明文規(guī)定；醫(yī)務(wù)科212.3.4.3醫(yī)院有急診搶救和會診的相關(guān)制度，有明確的會診時限規(guī)定醫(yī)務(wù)科222.3.5.2有各種搶救設(shè)備操作常規(guī)有急診醫(yī)護人員技能培訓(xùn)與考核，技能評價與再培訓(xùn)相關(guān)制度醫(yī)務(wù)科 急診科四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)

6、科服務(wù)流程管理232.4.1.1執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程； 有部門間協(xié)調(diào)機制，并有專人負(fù)責(zé)；有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處 理方；有對員工進行服務(wù)流程培訓(xùn)的相關(guān)制度； 危重患者應(yīng)先行搶救的制度與流程規(guī)疋醫(yī)務(wù)科24 12.4.2.1有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程；r醫(yī)務(wù)科252.4.3.1在職能部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與流程。 實施雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)監(jiān)管評價，有改善實施雙向轉(zhuǎn)診的措施；醫(yī)務(wù)科262.4.4.1轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實施患者評估，履仃知情同意 有病情和病歷等資料交接制度并落實，保障診療的連續(xù)性；

7、醫(yī)務(wù)科27245.1有出院患者健康教育相關(guān)制度； 有出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度；醫(yī)務(wù)科 護理部五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理六、保障患者合法權(quán)益28261.1有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度； 醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)醫(yī)務(wù)科292.6.3.1有開展實驗性臨床醫(yī)療管理的相關(guān)制度；有開展實驗性臨床醫(yī)療的審核程序；實驗性臨床醫(yī)療實行個案全程管理制度醫(yī)務(wù)科302.6.4.1有保護患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施； 有尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施； 有兀善的保護患者合法權(quán)益的協(xié)調(diào)處理機制；醫(yī)務(wù)科七、投訴管理312.7.1.2有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛；

8、建立發(fā)言人制度醫(yī)務(wù)科第三章患者安全序號條款內(nèi)容責(zé)任部門制定年月修訂年月一、確立查對制度，識別患者身份醫(yī)務(wù)科 護理部323.1.1.1對門診就診和住院患者的身份標(biāo)識有制度規(guī)定財務(wù)科333.1.2.1在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履 行查對制度，識別“患者身份”醫(yī)務(wù)科 護理部343.1.3.1患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接；醫(yī)務(wù)科 護理部對無法進行患者身份確認(rèn)的無名患者，有身份標(biāo)識的方法和核對流程。有規(guī)章制度或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點都必須持續(xù)地履行“患者轉(zhuǎn)接

9、時的身份識別與交接登記制度”；一、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟醫(yī)務(wù)科 護理部35321.1有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范；醫(yī)護人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清后方可執(zhí)行的流程；醫(yī)務(wù)科 護理部36322.1有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程； 有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點都必須持續(xù)地履行 “只有在緊急搶救情況下方可使用口頭臨時醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程”；醫(yī)務(wù)科 護理部37 :3.2.3.1有臨床危急值報告制度及流程；醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置流程r醫(yī)務(wù)科二、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā) 生錯誤383.3.

10、1.1有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度；（病情和風(fēng)險評估、知情同意等）醫(yī)務(wù)科393.3.2.1有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程；對標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實施者 及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。醫(yī)務(wù)科403.3.3.1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程； 術(shù)后手術(shù)院感風(fēng)險評估制度醫(yī)務(wù)科五、特殊藥物的管理，提高用藥安全403.5.2.1處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序 有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度； 有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案； 建立藥品安全性監(jiān)測制度；醫(yī)務(wù)科 藥劑科 護理部六、臨床“危急值”報告制度42361.1有臨床危急值報告制度與工作流程；醫(yī)技部門（含臨

11、床實驗室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)鏡、血藥 濃度監(jiān)測等）有“危急值”項目表醫(yī)務(wù)科43362建立“危急值”評價制度醫(yī)務(wù)科九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件443.9.1.1有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報告；醫(yī)務(wù)科453.9.2.1建立有醫(yī)務(wù)人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制度； 衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定的規(guī)定醫(yī)務(wù)科十、患者參與醫(yī)療安全463.10.1.1有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定醫(yī)務(wù)科473.10.2.1邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療 前、或使用藥物治療前、或輸液輸血

12、前，有具體措施與流程醫(yī)務(wù)科第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進序號條款內(nèi)容責(zé)任部門制定年月修訂年月一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織484.1.3建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制；醫(yī)務(wù)科4.1.3.1醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持 續(xù)改進方案，制定并實施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計劃與考核方案；醫(yī)務(wù)科 護理部、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進494.2.1.1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、 質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進措施；有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程；醫(yī)務(wù)科504.2.1.2有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、 有創(chuàng)診療操作等）管

13、理標(biāo)準(zhǔn)與措施；有重點部門（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、 新生兒病房等）的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施；醫(yī)務(wù)科51422.1有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度對制度的管理規(guī)范，對制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、修訂、作廢等有統(tǒng)一流程醫(yī)務(wù)科52422.3有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南醫(yī)務(wù)科534.2.3.1有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度；醫(yī)務(wù)科54 14.2.4建立醫(yī)療風(fēng)險防范確?；颊甙踩捏w制醫(yī)務(wù)科554.2.4.1有醫(yī)療風(fēng)險管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容； 針對主要風(fēng)險制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴(yán)格落實，防范不良事 件的發(fā)生；

14、建立不以處罰為原則的主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和 工作流程；建立跨部門的協(xié)調(diào)與討論機制 ；有信息化的醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)控與預(yù)警系統(tǒng)；有將風(fēng)險管理與質(zhì)量管理有機整合的工作制度與程序；醫(yī)務(wù)科564.2.4.2醫(yī)院及科室有實施“患者安全目標(biāo)”相關(guān)制度醫(yī)務(wù)科574.2.4.3有防范醫(yī)療風(fēng)險的相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包括患者安全典型案例的分析； 有針對醫(yī)療風(fēng)險防范的工作制度、 流程、規(guī)范、預(yù)案等進行培訓(xùn)的計劃并實 施；醫(yī)務(wù)科584.2.5.1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育院辦59 14.2.6.1有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)；醫(yī)務(wù)科604.2.7.1建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信

15、息數(shù)據(jù)庫；醫(yī)務(wù)科三、醫(yī)療技術(shù)管理614.3.1.1有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有統(tǒng)一的審批、管理流程。 有禁用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)制度與程序；醫(yī)務(wù)科624.3.1.2醫(yī)學(xué)倫理委員會（或醫(yī)師資格管理組織、或其他適宜的可履行職能的組織） 承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作，重點是器官移植、第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用資 格的審核。有醫(yī)學(xué)倫理審核的回避程序；醫(yī)務(wù)科634.3.2.1有醫(yī)療技術(shù)管理制度；實行醫(yī)療技術(shù)分級分類管理醫(yī)務(wù)科有近三年已經(jīng)廢止和淘汰技術(shù)的清單明示； 有醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分類目錄，包括高風(fēng)險診療技術(shù)目錄； 有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理，重點是高風(fēng)險技術(shù)項目；64433.1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處置與

16、損害處置預(yù)案；有可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）變異時， 有中止實施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定；有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制；醫(yī)務(wù)科65433.2有新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序； 申請診療新技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險處理預(yù)案；醫(yī)務(wù)科664.3.4.1有臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度與審批程序；臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有充分的可行性與安全性論證、保障患者安全的措施和風(fēng)險處理預(yù)案醫(yī)務(wù)科674.3.5.1對實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人貝的授權(quán) 制度；（）有實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)

17、人員實行授 權(quán)的管理制度與審批程序；有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項目的目錄；醫(yī)務(wù)科684.3.5.2有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評組織； 有資格許可授權(quán)診療項目的考評與復(fù)評標(biāo)準(zhǔn)； 有復(fù)評和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定；醫(yī)務(wù)科四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必 選）694.4.1.1有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價小組及科室臨床路徑實施小組 并履行相應(yīng)的職責(zé)。按照衛(wèi)生部外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑要求，有臨床路徑實施的 相關(guān)制度與程序明示。將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、成為質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。明確醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)與分工，有多部

18、門間和科室間質(zhì)控科 醫(yī)務(wù)科 護理部的協(xié)調(diào)機制；70 1442.1有對入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序；r醫(yī)務(wù)科714.441有對執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進行監(jiān)測的相關(guān)規(guī)定與程序， 至少滿足本細(xì)則第七章有關(guān)監(jiān)測指標(biāo)要求；對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測范圍的規(guī)定與程序；質(zhì)控科 醫(yī)務(wù)科724.4.6制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時。醫(yī)務(wù)科734.4.6.1有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺賬醫(yī)務(wù)科五、住院診療管理與持續(xù)改進744.5.1.1有對患者病情評估管理制度、

19、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評估的 重點范圍、評估人及資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等；醫(yī)務(wù)科 護理部754.5.2.1有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等， 用于指導(dǎo)醫(yī) 師的診療活動。醫(yī)務(wù)科764.523有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度:醫(yī)務(wù)科774.5.2.4有腸道外營養(yǎng)療法的規(guī)范或指南；醫(yī)務(wù)科784.5.2.5有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范；醫(yī)務(wù)科794.5.3.1由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等） 計劃/方案的適宜性，住院診療活動是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實行分級管理醫(yī)務(wù)科804.5.4.1有院內(nèi)會診管理制度

20、與流程； 對重癥與疑難患者實施多學(xué)科聯(lián)合會診 有醫(yī)師外出會診管理制度與流程；醫(yī)務(wù)科814.5.5.1有對出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度和要求； 建立與完善住院患者出院后的隨訪與扌曰導(dǎo)流程，醫(yī)務(wù)科 護理部824.5.6.1科室有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄；科室有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī) 范；醫(yī)務(wù)科 各科室834.5.6.3有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定；醫(yī)務(wù)科854.564有縮短平均住院日的具體措施 ；（1）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者 預(yù)約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、手術(shù)前等）；（2）有提升醫(yī)院

21、信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施；醫(yī)務(wù)科864.581執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）”，（肺癌、 肝癌、宮頸癌、乳癌、食管癌、結(jié)直腸癌、胃癌、胰腺癌）有配套執(zhí)行制度 與流程。有對腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物使用實施分級管理醫(yī)務(wù)科874.5.9.1有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”手冊； 有完整明晰的膳食醫(yī)囑執(zhí)行路徑；醫(yī)務(wù)科六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進88461.1醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件； 本醫(yī)院重點開展的二、三級手術(shù)有明確目錄；醫(yī)務(wù)科894.6.1.2醫(yī)院有定期手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)與程序醫(yī)務(wù)科90 14.6.2.1有患者病情評

22、估與術(shù)前討論制度醫(yī)務(wù)科91 14.6.3.1有落實患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序醫(yī)務(wù)科924.6.4.1有重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程； 有明確需要報告審批的手術(shù)目錄；醫(yī)務(wù)科934.642有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程； 有急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機制；醫(yī)務(wù)科944.6.5.1根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，結(jié)合本院實際，制定手術(shù)預(yù)防性抗菌 藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、 規(guī)范。有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制 度醫(yī)務(wù)科 藥劑科954.6.6.2對手術(shù)后（腫瘤）標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程 手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行對病理報告（腫瘤）與術(shù)中快速冰凍切

23、片檢查及術(shù)后診斷不一致時，有追蹤 與討論的規(guī)定與程序醫(yī)務(wù)科964.6.7.1有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程醫(yī)務(wù)科97467.2對骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險評估、有預(yù)防“深靜脈栓 塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施醫(yī)務(wù)科98468.1科室有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī) 范。各科室99 :468.3有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程（）r醫(yī)務(wù)科七、麻醉管理與持續(xù)改進100 14.7.1.1有麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理相關(guān)制度與程序r醫(yī)務(wù)科1014.7.1.2有定期對麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)的制度醫(yī)務(wù)科1024.7.2.1有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論

24、制度醫(yī)務(wù)科103 14.7.3.1有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進仃知情同意的相關(guān)制度醫(yī)務(wù)科1044.7.4.2有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程醫(yī)務(wù)科1054.7.7.1有手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程，手術(shù)用血有嚴(yán)格的指征； 有麻醉科與輸血科溝通的流程； 有手術(shù)用血前評估和用血療效評估醫(yī)務(wù)科 麻醉科 各科室八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）1064.8.2.1有重癥醫(yī)學(xué)科各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程； 有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程； 有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程；醫(yī)務(wù)科ICU1074.8.3.1有醫(yī)

25、護人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序。 有定期考核與再培訓(xùn)、再授權(quán)管理醫(yī)務(wù)科1084.8.3.2有落實實施重癥患者分級查房與多科聯(lián)合查房制度的措施； 有多學(xué)科協(xié)作與支持機制有符合轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)患者及時轉(zhuǎn)到相應(yīng)科室的相關(guān)規(guī)定和執(zhí)行流程醫(yī)務(wù)科1094.8.5.2有防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案； 醫(yī)療安全（不良）事件無責(zé)上報的制度醫(yī)務(wù)科十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進1104.1022有中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的會診、轉(zhuǎn)診相關(guān)制度； 有體現(xiàn)中醫(yī)特色的分級查房制度醫(yī)務(wù)科十、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進1114.11.2.1有醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員和康復(fù)醫(yī)療專業(yè)設(shè)備，由康復(fù)醫(yī)學(xué)科歸口統(tǒng)一管理的規(guī)定；醫(yī)務(wù)

26、科 康復(fù)科1124.11.2.2有康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。 有康復(fù)意外緊急處理預(yù)案與流程醫(yī)務(wù)科 康復(fù)科1134.11.4.2有加強住院患者醫(yī)療安全管理的制度和措施。 有效落實預(yù)防并發(fā)癥、預(yù)防二次殘疾的具體措施。醫(yī)務(wù)科 康復(fù)科十六、病理管理與持續(xù)改進病理科1144.16.2.2有完善的醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度醫(yī)務(wù)科115 14.16.2.3對授權(quán)的工作人員有再評價、再授權(quán)醫(yī)務(wù)科十八、輸血管理與持續(xù)改進1164.18.1.1依據(jù)中華人民共和國獻血法、醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）和 臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范，制定相關(guān)管理制度有“臨床輸血管理實施細(xì)則”和考核辦法。有全院輸血管

27、理工作的定期總結(jié)、分析、反饋和持續(xù)改進輸血工作的機制醫(yī)務(wù)科1174.18.1.2有臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范：（1）有輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范。（2）有應(yīng)急用血預(yù)案。（3）有用血申請流程，用血流程和輸血管理流程。（4）有采集血標(biāo)本的流程。醫(yī)務(wù)科1184.18.2.2與指定供血單位簽訂供血協(xié)議 有輸血信息管理系統(tǒng)； 有急救用血的應(yīng)急協(xié)調(diào)機制醫(yī)務(wù)科1191.18.3.1醫(yī)院對輸血適應(yīng)證有嚴(yán)格管理規(guī)定醫(yī)務(wù)科1204.18.3.2醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核與用血權(quán)限 的認(rèn)定醫(yī)務(wù)科1214.1841有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制 度臨床用全血或紅細(xì)胞超過10U履行報批制度醫(yī)務(wù)科1224.18.4.2有輸血前的檢驗和核對制度醫(yī)務(wù)科1234.18.4.3醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，有具體保障措施。醫(yī)務(wù)科124 14.18.5.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（）醫(yī)務(wù)科1254.18.5.2對血庫領(lǐng)出血