超聲波在牙髓治療中的作用

1、超聲波在牙髓治療中的作用超聲是一種頻率大于25000Hz的聲能，其在牙科的應(yīng)用起初主要局限在牙周病學(xué)的范圍內(nèi)，直到1957年，Richman才將此技 術(shù)引入牙髓病學(xué)。然而，又經(jīng)過(guò)近20年的時(shí)間，Howard Mrtin于1976年研發(fā)出商品化的超聲系統(tǒng)，以用于預(yù)備和清理根管。第一代系統(tǒng)只是對(duì)已有的超聲設(shè)備進(jìn)行了簡(jiǎn)單的改造，如Cavi-Endo就是以Cavitron為基礎(chǔ)進(jìn)行改造的。早期的器械對(duì)振動(dòng)比較敏感，在對(duì)根管的超聲預(yù)備中，銼針的切割運(yùn)動(dòng)是完全不可控的，會(huì)導(dǎo)致根尖區(qū)根管壁的損傷并形成不規(guī)則的根管形態(tài)。在過(guò)去十年中，對(duì)于超聲在牙髓治療中應(yīng)用的興趣又被重新喚起，特殊器械設(shè)備的不斷發(fā)展拓寬了超聲

2、的應(yīng)用領(lǐng)域。目前，超聲在牙髓治療中可用于以下方面：改善根管入路（如去除髓石）；沖洗根管；取出根管內(nèi)的樁、折斷器械以及其他阻塞物；向根管壁涂布封閉劑壓實(shí)根管內(nèi)的牙膠充填物；根尖手術(shù)漂白時(shí)增強(qiáng)牙本質(zhì)的通透性。1 改善根管入路隱蔽和阻塞的根管入路可通過(guò)采用特殊的工作尖加以改善。（圖1 用于再治療的超聲工作尖 Maillefer<Dentsply）在進(jìn)行根管口定位時(shí)，使用纖細(xì)的工作尖可以在觀察髓室底時(shí)獲得良好的視野。這些工作尖通常在無(wú)水冷卻的狀態(tài)下使用。為根冠1/3預(yù)備而特殊設(shè)計(jì)的工作尖與手術(shù)顯微鏡聯(lián)合使用，可以改善工作視野。 2根管沖洗根管系統(tǒng)的清理和成形是根管治療的重要步驟。然而，由于根管系

3、統(tǒng)解剖形態(tài)的復(fù)雜性，單純使用根管銼或擴(kuò)大器不可能徹底將根管系統(tǒng)清理干凈，即使使用新型、先進(jìn)的鎳鈦器械也不可能解決這個(gè)問(wèn)題。另外，根管機(jī)械預(yù)備產(chǎn)生的沾污層和牙本質(zhì)碎屑必須通過(guò)沖洗才能夠去除。因此，根管沖洗一直是根管治療必不可少的一個(gè)步驟。在根管成形后，將一只小號(hào)（15號(hào)或20號(hào)）超聲振蕩銼（PUI）或光滑細(xì)針?lè)庞诟苤醒?，以盡可能將超聲蕩洗時(shí)銼針上的的能量有效傳遞到?jīng)_洗液中，進(jìn)而產(chǎn)生微聲流和空穴作用。（圖2 為模式圖。源自Ahmad）因?yàn)楦芤驯粩U(kuò)大，沖洗液能夠在根管內(nèi)流動(dòng)，超聲銼或細(xì)針能很自由地振動(dòng)。超聲銼以波節(jié)和波腹的方式振動(dòng)，預(yù)彎后的銼也以這種方式振動(dòng)，在這一定程度上解釋了在彎曲根管中進(jìn)行

4、PUI的效果（圖3 箭頭顯示振動(dòng)的方向。超聲作用時(shí)銼的波節(jié)和波腹振動(dòng)模式。）與手工注射器沖洗方法相比，以次氯酸鈉作為沖洗液進(jìn)行PUI可以去除更多的牙本質(zhì)碎屑、浮游細(xì)菌和牙髓組織。NaOCl與PUI聯(lián)合使用比單純用水作沖洗液更為有效。超聲可能通過(guò)升溫和更有效活躍的流體作用增強(qiáng)NaOCl的抗菌性和對(duì)有機(jī)組織的溶解能力。在PUI過(guò)程中可有兩種沖洗方法，一種是以超聲手機(jī)連續(xù)沖洗，另一種是用注射器間斷沖洗。在間斷沖洗法中，用注射器將沖洗液進(jìn)行沖洗。在超聲作用過(guò)程中，根管壁上的微生物、牙本質(zhì)碎屑或有機(jī)組織被剝離下來(lái)，并被沖洗液吸收或分解。之后再用2ml新鮮沖洗液沖出殘剩物。當(dāng)超聲沖洗的總時(shí)間為1min，每

5、次超聲作用20s后重新更換NaOCl，這種間斷沖洗技術(shù)顯示出比聯(lián)系沖洗法更好的去除根管內(nèi)的牙本質(zhì)碎屑的效果（研究結(jié)果尚未發(fā)表）。當(dāng)超聲沖洗總時(shí)間達(dá)3min時(shí)，兩種方法效果相同。在進(jìn)行PUI時(shí)，根管的直徑對(duì)去除牙本質(zhì)碎屑的效果也有影響。當(dāng)根管的尺寸相當(dāng)于20號(hào)、錐度0.10時(shí)，會(huì)比同直徑但錐度為0.08或0.06的根管去除管內(nèi)牙本質(zhì)碎屑更為容易。無(wú)切割刃的光滑細(xì)針與有切割力的銼針作用等效，且其優(yōu)點(diǎn)是不會(huì)切割根管壁，從而避免了在根管尖部發(fā)生穿孔(圖4光滑的沖洗針）有研究表明NaOCl濃度越高效果越好，但這還需要更多的研究來(lái)證實(shí)。對(duì)使用NaOCl最多的批評(píng)意見(jiàn)是該溶液的腐蝕性產(chǎn)物可蓄積在超聲儀器的貯

6、液槽中，鈉鹽可阻塞甚至腐蝕整臺(tái)儀器的液體傳輸管道。因此，在使用NaOCl后必須用去離子水徹底沖洗超聲儀及其管路和手柄。只要用心維護(hù)，使用濃度不超過(guò)5%的NaOCl，目前大多數(shù)市售設(shè)備均可正常工作。3超聲與聲波沖洗聲波設(shè)備使用的頻率（10006000Hz）低于超聲設(shè)備（25000Hz），兩種設(shè)備結(jié)構(gòu)相似：銼針與聲波手柄（超聲手柄）長(zhǎng)軸的連接角度為60°90°。但超聲銼的振動(dòng)方式與聲波銼不同，超聲銼振動(dòng)時(shí)再器械的全長(zhǎng)范圍有多個(gè)波節(jié)和波腹出現(xiàn)；而聲波銼僅在銼手柄的連接處有一個(gè)單波節(jié)，在銼的尖端有一個(gè)單波腹（圖3）。與超聲器械相似，聲波器械也會(huì)產(chǎn)生橢圓形側(cè)向運(yùn)功。當(dāng)聲波銼的運(yùn)動(dòng)受阻

7、時(shí)，側(cè)向運(yùn)動(dòng)就會(huì)消失，振動(dòng)方式僅保留為縱向。從理論上來(lái)說(shuō)，縱向運(yùn)動(dòng)的沖洗效果應(yīng)該更好，但尚未得到研究的證實(shí)。超聲沖洗比聲波沖洗更為有效，這可能是由于超聲振動(dòng)頻率更高，產(chǎn)生的聲流更強(qiáng)。超聲沖洗的臨床指導(dǎo)：使用NaOCl作為沖洗液。1 連續(xù)沖洗法：每個(gè)根管連續(xù)超聲沖洗3min，沖洗量可以降低到15ml/min。2 間斷沖洗法：每個(gè)根管超聲沖洗3次每次20s，合計(jì)1min，每次超聲沖洗間隔以更新的NaOCl2ml沖洗根管。3 盡可能使用無(wú)切割刃的細(xì)銼（15或20號(hào)）或光滑細(xì)針。4 當(dāng)使用無(wú)切割刃的細(xì)銼或光滑細(xì)針時(shí)，器械進(jìn)入根管的深度為比工作長(zhǎng)度短1mm。如果只能使用有切割刃的銼針，建議放入根管的長(zhǎng)度

8、要短于工作長(zhǎng)度3mm（不能越過(guò)根管的彎曲部），以避免根尖區(qū)穿孔。5 用于彎曲根管時(shí)，建議先行預(yù)彎器械。4 樁、折斷銼針和其他阻塞物的取出超聲已經(jīng)被證實(shí)可用于取出根管內(nèi)的各種器械。取樁時(shí)，應(yīng)采用較粗的工作尖（圖5用于再治療的超聲工作尖） 震碎樁和根管壁之間的水門汀粘接劑以利取出。提供10min的超聲振動(dòng)，能夠分別減少39%和33%由磷酸鋅水門汀和玻璃離子水門汀提供的固位力。為了便于操作，首先使用細(xì)長(zhǎng)的預(yù)備尖去除根管冠方的水門汀，隨后可以嘗試將樁拔出。如果是螺紋樁，可以將其從根管內(nèi)反向擰出，X線片上顯現(xiàn)的螺紋可指示螺紋樁擰出的方向。如果是金屬樁核，要把冠部的核減徑到與樁粗細(xì)一致，以方便后續(xù)的操作。

9、但是，超聲對(duì)樹(shù)脂基水門汀粘固的樁是無(wú)效的。超聲操作時(shí)是否使用水冷卻取決于是否需要再直視下進(jìn)行操作。Dominici等的研究發(fā)現(xiàn)，在無(wú)水的冷卻條件下用超聲振動(dòng)樁超過(guò)15秒會(huì)在牙根表面產(chǎn)生較高的溫度。Budd等的研究認(rèn)為如果不用水冷卻，溫度會(huì)比可接受限度高出10，這可導(dǎo)致牙周膜的損傷。由此，推薦采用的最小冷卻水量為30ml/min。但其他學(xué)者的研究顯示出溫度升高的程度更為有限。溫度升高主要取決于牙齒的結(jié)構(gòu)、超聲儀設(shè)定的能量等級(jí)和水冷卻的效率，因此，很難給出明確的使用建議。給予足量的水流進(jìn)行冷卻最為安全，如果做不到的話，在治療期間也應(yīng)該給予有規(guī)律的間斷冷卻。始終要牢記的是，在無(wú)冷卻條件下使用超聲所產(chǎn)

10、生的熱量會(huì)造成牙周膜的損傷。Garrido等對(duì)于使用水持不同的觀點(diǎn)，他們的研究認(rèn)為采用水冷卻會(huì)使粘樁的磷酸鋅水門汀更易松懈。他們對(duì)此的解釋是水有助于磷酸水門汀的溶解，而無(wú)水條件下使用超聲產(chǎn)生的熱會(huì)沿著樁傳導(dǎo)，由于樹(shù)脂具有較高的熱膨脹率，所以更易被破壞。為了有效去除根管內(nèi)的阻塞物如硬固的水門汀、折斷銼針、銀尖等，有多種特殊設(shè)計(jì)的超聲工作尖可供選擇。（圖6 Maillefer<Dentsply）在使用這些器械時(shí)，需要能直視看到根管內(nèi)的情況，因此手術(shù)顯微鏡是必備的。因?yàn)榻饘倬哂杏捕?，不銹鋼器械較容易被超聲振動(dòng)松懈；而鎳鈦器械彈性好，當(dāng)超聲工作尖容易損傷，故工作時(shí)不能設(shè)定較高功率，按照廠家說(shuō)明書

11、建議的功率進(jìn)行設(shè)置非常重要。對(duì)于初學(xué)者，建議現(xiàn)在離體牙上進(jìn)行練習(xí)。折斷器械的取出非常耗時(shí)，所需時(shí)間依據(jù)器械所在的位置，尤其當(dāng)器械位于彎曲根管的根尖1/3時(shí)掏取所花的時(shí)間會(huì)更多。雖然折斷器械可以被取出，但這通常是以去除大量的牙本質(zhì)作為代價(jià)的，認(rèn)識(shí)到此點(diǎn)是非常重要的。薄弱的牙齒更容易發(fā)生折裂，因此，從根管尖1/3掏取折斷器械需要特別謹(jǐn)慎。此外，基于不同的牙齒情況，在根管內(nèi)滯留折斷器械可能對(duì)牙髓治療的最終療效影響不大。對(duì)有無(wú)折斷器械的兩組患牙進(jìn)行比較，術(shù)前有根尖周透射影的患牙保存率分別為87%和93%，而活髓牙的結(jié)果分別為92%和94.5%。5 向根管壁涂布封閉劑將糊劑或封閉劑完整均勻地覆蓋在全部根

12、管壁表面十分重要，因?yàn)槠渥饔檬敲芊飧鼙谂c填充牙膠之間的縫隙。然而，要達(dá)到這一效果通常是很困難的。用超聲銼振蕩可能是一個(gè)解決辦法，與使用主牙膠尖涂抹封閉劑相比，使用超聲挫振蕩更為有效，涂布也更完善。6 壓實(shí)根管內(nèi)牙膠在側(cè)方加壓或熱垂直加壓根充操作過(guò)程中，使用超聲側(cè)壓器振蕩有助于加熱牙膠，超聲振動(dòng)產(chǎn)生的熱量可以使壓實(shí)的牙膠密度類似或高于使用熱側(cè)壓器的效果。使用超聲輔助根管充填的一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是在加壓過(guò)程中，牙膠不會(huì)黏附在測(cè)壓器上。7根尖手術(shù)根尖手術(shù)的視野有限，這導(dǎo)致器械操作困難。與超聲工作尖相比較，傳統(tǒng)的手機(jī)和鉆針體積較大，常常會(huì)阻擋工作區(qū)域的視線。手術(shù)顯微鏡的應(yīng)用雖然改善視野，但也需要一些特殊設(shè)計(jì)的

13、器械。超聲工作尖非常小巧，與手術(shù)顯微鏡結(jié)合使用可使操作更加精細(xì)。超聲工作尖有不同的包被（如鋯、金剛砂），使其具有不同的切割能力。工作尖還有不同的角度可供選擇，便于術(shù)者在根尖區(qū)進(jìn)行操作可利用這些工作尖實(shí)施平行于牙根長(zhǎng)軸的小量根尖預(yù)備，也可對(duì)管間峽部進(jìn)（圖） 行精細(xì)預(yù)備。8 無(wú)髓牙漂白時(shí)增強(qiáng)牙本質(zhì)通透性內(nèi)漂白是一種可以使牙齒亮白的保守治療方法，能夠以相對(duì)低廉的價(jià)格達(dá)到較好的效果。內(nèi)漂白劑的作用是基于其能夠滲入牙本質(zhì)小管，通過(guò)氧化還原反應(yīng)對(duì)引起牙本質(zhì)顏色改變的色素器作用。超聲振蕩髓室中的沖洗液（1%次氯酸鈉和17%EDTA）可以顯著增加牙本質(zhì)的通透性。以往研究中的操作是將沖洗液放入髓室后超聲振蕩15s，重復(fù)3次，超聲工作尖（如去除牙石的工作尖）不要碰觸洞壁，之后再使用漂白劑。9 超聲后的微裂對(duì)于在根尖手術(shù)