三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審

1、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審與醫(yī)務(wù)科有關(guān)的制度、流程、措施、規(guī)范第一早堅(jiān)持醫(yī)院公益性二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范1. 2. 3. 1【C】1 .根據(jù)臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行)，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合 本院實(shí)際篩選病種，制定本院臨床路徑實(shí)施方案。2 .根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質(zhì)量指標(biāo)， 結(jié)合本院實(shí)際，制定實(shí)施方案c3 .醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。【A】2.心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁 路移植術(shù)實(shí)行單病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。1. 2. 4. 1【C】1.對(duì)醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問(wèn)題有系統(tǒng)調(diào)研。2 .對(duì)影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問(wèn)題有系統(tǒng)調(diào)研。3 .有根據(jù)調(diào)

2、研結(jié)果采取縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)的措施。三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)1. 3. 1. 1【C】1.支援下級(jí)醫(yī)院工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制管理，有計(jì)劃和具體實(shí)施方案?！綜】1.對(duì)政府指令的社區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務(wù)，有相關(guān)制度和具體措施予 以保障2. 有每年為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才項(xiàng)目的實(shí)施計(jì)劃，并組織實(shí)施【C】1.有院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。2.有急診與住院連貫的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與流程。3.醫(yī)院急診護(hù)士與“120”急救人員、病房間有嚴(yán)格的交接制度、規(guī)范患者轉(zhuǎn)接及工作記錄。B 1.有多部門(mén)、多科室的協(xié)調(diào)機(jī)制，保障多發(fā)傷、復(fù)合傷、疑難病例的 搶救治療。2.

3、有“綠色通道”病情分級(jí)和危急重癥優(yōu)先的診治的相關(guān)規(guī)定，保證急診手術(shù)流程暢通，并有妥善處理如下患者的工作流程：(1) 特殊人群：“三無(wú)”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者。(2) 特殊病種：嚴(yán)重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等。(3) 群體性(3人以上)傷、病、中毒等情況。1. 3. 6. 1【C】在國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院建立與實(shí) 施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程，有完整的相關(guān)資料?！続】轉(zhuǎn)診單位間有定期的聯(lián)席會(huì)制度， 加強(qiáng)協(xié)作，共同改進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診工作四、應(yīng)急管理141.1B 1.有主管職能部門(mén)負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作， 相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī) 院的執(zhí)行流程. 1建立健全醫(yī)院應(yīng)

4、急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。C 5醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。B 1.有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門(mén)、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部 門(mén)和協(xié)調(diào)人。2.有信息報(bào)告和信息發(fā)布相關(guān)制度。A 2.有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門(mén)授權(quán)履行信息發(fā)布。第二章醫(yī)院服務(wù)四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理2. 4. 1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。2. 4. 1. 1C 1執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。2有部門(mén)間協(xié)調(diào)機(jī)制，并有專(zhuān)人負(fù)責(zé)。 3能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民 措施。4.有科室沒(méi)有空床

5、或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案B 2.職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施 |2. 4. 3. 1C 1.轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實(shí)施患者評(píng)估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇 適宜時(shí)機(jī)。3.有病情和病歷等資料交接制度并落實(shí)，保障診療的連續(xù)性B 職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2 . 4. 4 . 1C 1 .有出院患者健康教育相關(guān)制度并落實(shí)。2.有出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度并落實(shí)六、患者的合法權(quán)益2 . 6 . 1 . 1C 1 .有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)B 2.職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反

6、饋，有改進(jìn)措施 |2 . 6 . 2 . 1向患者或其近親屬說(shuō)明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說(shuō) 明內(nèi)容應(yīng)有記錄B職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2 . 6 . 3 . 1對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方 式、語(yǔ)言，與患者及其近親屬溝通，并履行書(shū)面同意手續(xù)?！綞】職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2. 6. 4. 1【C】1 .有開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療管理的相關(guān)制度。|2 .有開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的審核程序【A】實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療項(xiàng)目檔案資料完整，對(duì)監(jiān)管情況有評(píng)價(jià)，有整改措施與持續(xù)改進(jìn)。2. 6. 5.

7、 1【C】1.有保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施。2 .有尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施【A】有監(jiān)管情況分析評(píng)價(jià)，有整改措施與持續(xù)改進(jìn)。八、就診環(huán)境管理2. 8. 4. 1【C】2 .在患者進(jìn)行暴露軀體檢查時(shí)提供保護(hù)隱私的措施。B 1.多人病室各病床之間有間隔設(shè)施。2.有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場(chǎng)所。3.職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。第三早患者女全、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份3. 1 . 2. 1【C 1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確 認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名?！綛 1.

8、各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。2.職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。3. 1 . 3. 1完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的 患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度?！綜 1.患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、IC U、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。2.對(duì)重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無(wú)名、兒童、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識(shí)別和交接流程有明確的制度 規(guī)定。3.對(duì)無(wú)法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無(wú)名患者，有身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程。【B 2.職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。、確

9、立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟3. 2. 1. 1【C 1.有開(kāi)具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。2 .醫(yī)務(wù)人員對(duì)模糊不清、有疑問(wèn)的醫(yī)囑，有明確的澄清流程?！綛職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。3. 2. 2. 1【C 1.有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程?！続醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進(jìn)有成效。3. 2. 3. 1【C】1有臨床危急值報(bào)告制度及流程。包括重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果等報(bào)告的范圍。 【E】職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。.三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤3. 3. 1. 1【C】1.有手術(shù)患者

10、術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度?！綞】職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。.3. 3. 2. 1有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。【E】職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。3. 3. 3. 1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（重點(diǎn)）六、臨床“危急值”報(bào)告制度3. 6. 1. 1【C】1.有臨床危急值報(bào)告制度制度與工作流程。【E】根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項(xiàng)目表。【A】職能部門(mén)定期（每年至少一次）對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）時(shí)間3. 9. 1 . 1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制

11、度與工作流程。（重點(diǎn)）【C】1 .有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程。B 3.對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。3 . 9 . 2 . 1有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)網(wǎng)上自愿報(bào) 告活動(dòng)?！綜 1.建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。2.對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。3. 嚴(yán)格執(zhí)行重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定有激勵(lì)措施3 . 9 . 3 . 1定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全管理【B 1 .利用信息資源加強(qiáng)管理，實(shí)施具體有效的改進(jìn)措施。2.對(duì)改進(jìn)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估?！続應(yīng)用安全信息分析和改進(jìn)結(jié)果，持續(xù)完善和優(yōu)化醫(yī)院患者安全管理方

12、案或制度| 規(guī)范。十、患者參與醫(yī)療安全3 . 10. 2 . 1【C 1.邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程【B職能部門(mén)對(duì)患者參加醫(yī)療安全活動(dòng)有定期的檢查、總結(jié)、反饋，并提出整改措施。第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)、質(zhì)量與安全管理組織4. 1. 1有醫(yī)院、科室的質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量與患者安全管理方案，定期專(zhuān)題研究醫(yī)院質(zhì)量和安全管理工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)量管理工作，履行科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人的管理職責(zé)4. 1 . 1. 2C 1 .根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，制定并實(shí)施相應(yīng)

13、的質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核方案。B 3.有多部門(mén)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。4 .運(yùn)用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料對(duì)質(zhì)量與安全工作實(shí)施監(jiān)控，有相應(yīng)措施、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)4. 2 . 1. 1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì) 量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施?！綜 1.有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、 質(zhì)量指標(biāo)。2 .有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。【B 1.落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量考核，有記錄。2 .對(duì)方案執(zhí)行、制度落實(shí)、考核結(jié)果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。4. 2 . 1. 2有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施|

14、【C 1.有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié) （如危急重患者管理、 圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、 有創(chuàng)診療操作等）管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。|2.有重點(diǎn)部門(mén)（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、導(dǎo)管室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。 |【B 2.主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實(shí)情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。4. 2 . 2建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。4. 2 . 2. 1根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療 全過(guò)程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新，切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量。【C 1.醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且符合

15、本院實(shí)際。2.有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度?！綛 1.能夠覆蓋本院醫(yī)療全過(guò)程。2 .對(duì)制度的管理規(guī)范，對(duì)制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。|4. 2. 2 . 2【B院科兩級(jí)對(duì)制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。4 . 2 . 2 . 3有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南?！綛對(duì)規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。4 . 2 . 3 . 1【C 1 .有各專(zhuān)業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。三、醫(yī)療技術(shù)管理4 . 3 . 1醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和行業(yè) 規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、

16、有效?！綜 2.有指定部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有統(tǒng)一的審批、管理流程。4 . 3.2醫(yī)療技術(shù)管理符合醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法規(guī)定，分級(jí)分類(lèi)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià) 和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報(bào)批。4. 3. 2. 1【C】1有醫(yī)療技術(shù)管理制度。4. 3. 3. 1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。B 1.管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)預(yù)案和處置流程。4. 3. 3. 2C 1 .有新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度， 包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序。2.申 請(qǐng)?jiān)\療新技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。4. 3. 4. 1有臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的管理制度與審批程序，

17、充分尊重患者的知情 權(quán)和選擇權(quán)。C 1.有臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度與審批程序。2 .臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有充分的可行性與安全性論證、保障患者安全的措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案4. 3. 5. 1實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（重點(diǎn)）C 1 .有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行 授權(quán)的管理制度與審批程序。4. 3. 5. 2C 1.有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)組織。2.有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。3.申請(qǐng)資格許可授權(quán)，應(yīng)通過(guò)考評(píng)認(rèn)定，根據(jù)分級(jí)管理原則，經(jīng)過(guò)主管部門(mén)審 核批準(zhǔn)。4.有復(fù)評(píng)和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。四、臨床路徑

18、與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)4. 4. 1. 1有臨床路徑工作組織體系，將實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī) 范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機(jī)制。C 2.有臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度，并組織落實(shí)。B 醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)、分工明確，有多部門(mén)間和科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制。4. 4. 2 . 1C 2.有對(duì)入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序4 .相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程。4 . 4 . 3 . 1建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺(tái)，定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議，總結(jié)分析并不 斷改進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。B 2.通過(guò)醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)控等部門(mén)的聯(lián)席會(huì)議對(duì)存在問(wèn)題與缺

19、陷進(jìn)行總結(jié)分析， 提出改進(jìn)措施。4 . 4 . 4建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對(duì)進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析。B每季度對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施。|4 . 4. 5醫(yī)院定期對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查?？偨Y(jié)分析影響病 種實(shí)施臨床路徑的因素，不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。B每季度對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施。|4 . 4 . 6制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報(bào)的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時(shí)。4 . 4 . 6 . 2專(zhuān)人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息。B 1有

20、激勵(lì)措施鼓勵(lì)上報(bào)病例與實(shí)際相符，無(wú)漏報(bào)與不報(bào)，尤其是死亡病例。五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)4. 5. 1. 1【C 1有對(duì)患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評(píng)估的 重點(diǎn)范圍、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。4. 5. 2. 1【C 1 .有適用的臨床診療指南、 疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等，用于指導(dǎo)醫(yī) 師的診療活動(dòng)。2 規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類(lèi)醫(yī)療器械的行為。4. 5. 2. 3【C 1有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度。2 抗菌藥物使用符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等規(guī)范?！綛落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度，改進(jìn)抗菌藥物使用4.

21、 5. 2. 4【C 1.有腸道外營(yíng)養(yǎng)療法的規(guī)范或指南。2.按處方（醫(yī)囑）由藥學(xué)部門(mén)集中配制腸道外營(yíng)養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制GMP規(guī)范要求?！続 1.持續(xù)改進(jìn)措施有效。4. 5. 2. 5【C 1.有激素類(lèi)藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范，方便查詢(xún)。4. 5. 2. 6【C 1.有腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的使用指南或規(guī)范，方便查詢(xún)。4. 5. 2. 7開(kāi)展單病種過(guò)程質(zhì)量管理【B主管部門(mén)能用單病種過(guò)程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量4. 5. 2. 8【C有疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療的相關(guān)制度與程序，并落實(shí)。4. 5. 4. 1【C 1.有院內(nèi)會(huì)診管理相關(guān)制度與流程，包括：會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)

22、與責(zé)任、會(huì)診時(shí)限、 會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)要求，并落實(shí)。4. 5. 4. 2有醫(yī)師外出會(huì)診管理制度與流程。4. 5. 5. 1制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南 /規(guī)范4. 5. 6. 1醫(yī)院對(duì)患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求。【C 1.有對(duì)出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度和要求。3.建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程，并落實(shí)。【B 2.主管部門(mén)對(duì)出院指導(dǎo)及隨訪工作落實(shí)情況有總結(jié)及評(píng)價(jià)，有改進(jìn)措施。4. 5. 6. 2【C有對(duì)特定患者（根據(jù)臨床/科研需要）定期隨訪制度，隨訪形式包括：書(shū)面隨訪、 召回、家訪等，并有記錄。4. 5. 6. 3出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保

23、持一致。 【B 2.主管部門(mén)對(duì)上述工作落實(shí)情況有總結(jié)及評(píng)價(jià)，有改進(jìn)措施。|4. 5. 7. 2醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室定期評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的效 果?！綛根據(jù)醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全管理需要，建立本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)并定期分 析，對(duì)有針對(duì)性的改進(jìn)措施。4. 5. 7. 3根據(jù)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范，對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)。B 1.有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)的信息化系統(tǒng)。2 主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，有評(píng)價(jià)、分析、反饋及整改措施。4. 5. 7. 4對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求?！綜 1.對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。2有縮短平均住院日的具體措施。（1）有解

24、決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施 （如患者預(yù)約檢 查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果、手術(shù)前等）。（2）有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī) 療資源的措施。4. 5. 7. 5【C 1對(duì)住院時(shí)間超過(guò) 30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)有明確管理規(guī)定?！綛主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施。 4. 5. 8. 1【C 1.新生兒室建筑布局符合院感要求，做到潔污區(qū)域分開(kāi)，功能流程合理。2.新生兒病室床位數(shù)滿足患兒醫(yī)療救治的需要，符合相關(guān)規(guī)范，做到一床一患4. 5. & 3新生兒室感染管理符合規(guī)范?！綜 1.有醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范。4.嚴(yán)格執(zhí)

25、行手衛(wèi)生規(guī)范和無(wú)菌操作技術(shù)【B主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施。六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)4. 6. 1實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力 評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。4. 6. 1. 2有定期手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制?！綜 1.醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序，并落實(shí)。4. 6. 2. 1有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度【B主管部門(mén)對(duì)制度落實(shí)情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。4. 6. 2. 2根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。 【B主管部門(mén)對(duì)制度落實(shí)情況定期檢查，并有分析、反饋和整改

26、措施。4. 6. 3. 1在患者手術(shù)前履行知情同意?！綜 1.有落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。【B主管部門(mén)對(duì)制度落實(shí)情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。4. 6. 4 . 1有重大手術(shù)報(bào)告審批制度?！綜 1 .有重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程。 |4 . 6 . 4 . 2【C 1 .有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。【B 1 .有急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機(jī)制。2.主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé),并有分析、反饋和整改措施?！続多部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制有效，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。4 . 6 . 5 . 1有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度?！綜 1 .根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)

27、原則，結(jié)合本院實(shí)際，制定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范?！綛 2.主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。4 . 6 . 6 . 1按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。B 2 主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。4. 6 6. 2C 1.對(duì)手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。2 手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。B 2 主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。4. 6. 7. 1C 1.有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。B 2 .主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。4. 6. 7. 2手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施

28、到位。C 2.手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位。3.對(duì)骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。B 2.主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。4. 6. 8 2醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯 示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。（重點(diǎn)）B 根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對(duì)性的改進(jìn)措施。4. 6. 8. 3C 1 .有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。B主管部門(mén)對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改。七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)4. 7. 1實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。4

29、 . 7 . 1 . 1實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理，并有明確的制度。C 1 .有麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理相關(guān)制度與程序。4 . 7 . 1 . 2C 1 .有定期對(duì)麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度，并落實(shí)。4 . 7 . 2 . 1有患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度。B主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，有監(jiān)管檢查、反饋、改進(jìn)措施。4 . 7 . 2 . 2由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定麻醉計(jì)劃。B 主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，有監(jiān)管檢查、反饋、改進(jìn)措施。4 . 7 . 3 . 1履行麻醉知情同意。C 1 .有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、 近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度。4 . 7

30、. 4 . 1執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過(guò)程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。B 2.主管部門(mén)有檢查、反饋、總結(jié)，有改進(jìn)措施。麻醉單書(shū)寫(xiě)規(guī)范4 . 7 . 4 . 2有麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。及流程B主管部門(mén)有檢查、反饋、總結(jié)，有改進(jìn)措施。對(duì)麻醉意外和并發(fā)癥專(zhuān)題討論， 定期自查、分析、整改。4 . 7 . 4 . 3【C有麻醉效果評(píng)定的規(guī)范與流程。4 . 7 . 5 . 1麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位（重點(diǎn)）4 . 7 . 5 . 2有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。（重點(diǎn)）B 2.主管部門(mén)進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施。4 . 7 . 6 . 1建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛

31、治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。B 2 主管部門(mén)進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施。4. 7 7 1C 1 有手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程，手術(shù)用血有嚴(yán)格的指征。2 有麻醉科與輸血科溝通的流程。47 8科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用麻醉工作質(zhì)量 和安全管理制度、規(guī)章、崗位職責(zé)、各類(lèi)麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來(lái)確?；颊呗?醉安全，定期評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。C 2 有完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)4. 7 8. 3C 3將麻醉并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室質(zhì)量與安全管理與評(píng)價(jià)的重點(diǎn) 內(nèi)容。4 定期評(píng)價(jià) “手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度”的執(zhí)行情

32、況。B根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，進(jìn)行分析、總結(jié)，針對(duì)存在的問(wèn)題采取改進(jìn)措施。八、急診管理與持續(xù)改進(jìn)4. 8 1. 2【A醫(yī)院對(duì)急診人力資源配置有規(guī)劃、有落實(shí)措施，急診人力資源配置滿足實(shí)際工4. 8. 1. 4C 1 有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程。【A主管部門(mén)對(duì)急診搶救工作有監(jiān)督評(píng)價(jià)，對(duì)存在問(wèn)題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí) 4. 8. 2. 1落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度 4. 8. 2. 2醫(yī)院管理部門(mén)對(duì)急診實(shí)施管理與協(xié)調(diào)。C 3 有緊急情況下各科室、部門(mén)的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程?！続主管部門(mén)對(duì)急診搶救工作有監(jiān)管，定期評(píng)價(jià)醫(yī)院急診體系對(duì)院內(nèi)外緊急事件的 反應(yīng)能力，對(duì)存在問(wèn)題

33、有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)。4. 8. 3. 1【C有急診檢診、分診制度并落實(shí)A 主管部門(mén)對(duì)檢診分診工作有監(jiān)管評(píng)價(jià)，對(duì)存在問(wèn)題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)。4. 8. 3. 2C 1.有急診留觀患者的管理制度與流程。2.有對(duì)急診留觀時(shí)間原則上不超過(guò)72小時(shí)的要求。B 對(duì)急診留觀時(shí)間超過(guò) 72小時(shí)的患者有管理協(xié)調(diào)機(jī)制，及時(shí)妥善處置。A 主管職能部門(mén)對(duì)急診留觀制度有監(jiān)管評(píng)價(jià)，對(duì)存在問(wèn)題有持續(xù)改進(jìn)措施并得 到落實(shí)，無(wú)超過(guò)72小時(shí)留觀病人。4. 8. 3. 3C 1.有急診搶救患者優(yōu)先住院的制度與機(jī)制。2 .定期與不定期對(duì)急危重癥患者的流向情況進(jìn)行分析，有相關(guān)制度。3.有措施保證急診搶救患者經(jīng)處置后需住院治

34、療的患者能夠及時(shí)收入相應(yīng)的病房。B 1 .主管部門(mén)履行協(xié)調(diào)與監(jiān)管責(zé)任，有收住科室無(wú)床位時(shí)的應(yīng)急管理辦法，有改進(jìn)措施。4. 8. 4實(shí)施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)4. 8. 4. 1實(shí)施急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程與規(guī)范，各科室 職責(zé)明確。【C】1 有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程（急診t醫(yī)技檢查t住院t手術(shù)t介入）與規(guī)范。2 .明確界定急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責(zé)與配合的流 程?！綞】主管職能部門(mén)履行

35、監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。4. 8. 4. 3【C】1.醫(yī)院有急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度?！綞】主管部門(mén)履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。4. 8. 5. 2醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能，包括高級(jí)心 肺復(fù)蘇技能。B 1.有急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核，技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)相關(guān)制度并組織實(shí)施， 對(duì)于培訓(xùn)不合格人員實(shí)行離崗培訓(xùn)。2.主管部門(mén)履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。4. 8. 6. 2醫(yī)院對(duì)急診有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持 續(xù)改進(jìn)效果的記錄?！綛 3.主管部門(mén)履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)急診工作存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。九、

36、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)4. 9. 2有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出 科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”，定期評(píng)價(jià)收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以 此評(píng)價(jià)改進(jìn)措施的有效性。4. 9. 3有分級(jí)查房制度與執(zhí)行程序，醫(yī)院對(duì)醫(yī)師與護(hù)理人員實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理，達(dá)到“重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求”；嚴(yán)格執(zhí)行核心制度，對(duì)重癥疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合查房制度；患者診療活動(dòng)由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。4. 9. 3. 2【C 1.有落實(shí)核心制度的相關(guān)規(guī)定與措施。4. 9. 4有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿 管所

37、致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。【C 1.醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備。2 .有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、 物品浸泡時(shí)間等。3.有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。4.有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施。5. 落實(shí)抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定?！綛 1 .科室有對(duì)抗菌藥物使用情況、 醫(yī)院感染管理定期分析、 評(píng)價(jià)及整改措施。2.有 主管部門(mén)履行監(jiān)管責(zé)任，有分析、評(píng)價(jià)、反饋及整改措施。4. 9. 5. 1【C 3.有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。4. 9. 5. 2重癥醫(yī)學(xué)

38、科有質(zhì)量與安全管理相關(guān)預(yù)案、制度與質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室 能定期評(píng)價(jià)，提出持續(xù)改進(jìn)的具體措施。【C 1 .有防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。2 .落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件無(wú)責(zé)上報(bào)的制度。十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)4. 10. 1執(zhí)行傳染病防治法及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防工作， 設(shè)立疾病預(yù)防控制專(zhuān)職部門(mén)及醫(yī)院感染管理委員會(huì)，建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，規(guī)范傳染病處理措施。預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。4. 10. 1. 1健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施?！綜】2.依據(jù)傳染病防治法、醫(yī)院感染管理辦法及相關(guān)

39、法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī) 范，完善感染管理相關(guān)的制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范等?！続】有職能部門(mén)間協(xié)調(diào)機(jī)制和協(xié)調(diào)流程，共同支持傳染病防治與醫(yī)院感染管理工作。4. 10. 2. 1【C】（3）有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示。（4）有完善的感染性疾病科各項(xiàng)規(guī)章制度與流程、崗位職責(zé)，并執(zhí)行。4. 10. 2. 3【C】1落實(shí)門(mén)、急診預(yù)檢分診制度。2 執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范，及時(shí)報(bào)告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者B 1.協(xié)助疾病預(yù)防控制中心對(duì)疾病疫情調(diào)查、采樣與處理的流程。2.協(xié)助疾病預(yù)防控制中心及有關(guān)部門(mén)落實(shí)控制傳染病傳播措施。3.主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)?！続感染性疾病

40、管理規(guī)范4. 10. 3. 1【B 1.有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案，處置流程明確，并組織演練。4. 10. 3. 2【C 1.按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例要求制定醫(yī)院醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范。2 .各類(lèi)醫(yī)療廢物、污水處理符合相關(guān)規(guī)范。4. 10. 4. 1【C 1 .根據(jù)突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理辦法、國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測(cè)報(bào)告的制度與流程?！綛 1.落實(shí)傳染病報(bào)告責(zé)任獎(jiǎng)懲制度。十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)4. 11. 2. 1有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范。【C 1.有中醫(yī)科的工作制

41、度、崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范，并落實(shí)4. 11. 2. 2【C 1.有中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的會(huì)診、轉(zhuǎn)診相關(guān)制度，并落實(shí)。2.有體現(xiàn)中醫(yī)特色的三級(jí)查房制度。4. 11. 3. 1【C 1.根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設(shè)置規(guī)范的中藥房與中藥煎藥室。2.有中藥質(zhì)量管理的相關(guān)制度，對(duì)采購(gòu)、驗(yàn)收、貯存、調(diào)劑、煎煮等環(huán)節(jié)實(shí)行質(zhì)量控制。3.落實(shí)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度。4. 11. 4. 1【C 2.有中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)、方案與評(píng)價(jià)考核制度。【B有質(zhì)量改進(jìn)措施，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開(kāi)展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)4. 12. 1. 1有康復(fù)診療指南/規(guī)范，4. 12. 3. 2制

42、定康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求、質(zhì)量控質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)意外緊急處置預(yù)案。 【C】1 有康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。2 有康復(fù)意外緊急處置預(yù)案與流程。4. 12. 4. 2【C】2有加強(qiáng)住院患者醫(yī)療安全管理的制度和措施。4 有效落實(shí)預(yù)防并發(fā)癥、預(yù)防二次殘疾的具體措施。（康復(fù)科）有完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)。十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)4. 13. 1 . 1【C】2有疼痛科工作制度、崗位職責(zé)與診療范圍、診療規(guī)范。B 3主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，有分析、總結(jié)、反饋和整改措施。4. 13. 2. 1依據(jù)服務(wù)范圍，建立疼痛評(píng)估、療效評(píng)估與追蹤隨訪等相關(guān)制度，規(guī)范開(kāi)展診 療活動(dòng)4. 1

43、3. 4. 1有疼痛治療常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范4. 13. 5. 1【C 2.有質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度與質(zhì)量控制指標(biāo)。十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）4. 14. 2. 1【C 1.有精神病患者入院評(píng)估、住院說(shuō)明、診療規(guī)范、療效評(píng)估和病歷書(shū)寫(xiě)等相關(guān)制度、工作規(guī)范和流程。2 .有精神科急救醫(yī)療的相關(guān)制度與設(shè)備設(shè)施4. 14. 3. 1依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保護(hù)措施，向監(jiān)護(hù)人提供醫(yī)療保護(hù)措施的知情同意和教育【C 1 .有醫(yī)師根據(jù)患者病情評(píng)估結(jié)果，實(shí)施適宜的住院醫(yī)療保護(hù)措施的制度與流程。2.有住院患者使用物理約束的制度與流程。3.有住院患者使用隔離的制度與流程。 4.有向監(jiān)護(hù)人就

44、實(shí)施醫(yī)療保護(hù)措施可能導(dǎo)致意外情況履行書(shū)面知情同意的規(guī)定與流程。5執(zhí)行上述制度與流程并在病歷中完整記載。 7 .有精神科急救醫(yī)療的流程和設(shè)施?！綛 1 .針對(duì)醫(yī)療保護(hù)措施可能導(dǎo)致的并發(fā)癥有預(yù)防措施。4. 14. 4. 1【C 1 .有為精神殘障者其他軀體疾患提供多科聯(lián)合診療服務(wù)的管理制度和流程。 4. 14. 4. 2有常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范流程（精神科）4. 14. 5. 1【C 1.有為精神殘障者提供出院康復(fù)指導(dǎo)的制度。3 .有精神殘障者出院后隨訪制度并落實(shí)2.有醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范。4. 14. 6. 2運(yùn)用質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，加強(qiáng)診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理?！綜

45、1.有醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，至少包括：（1）住院患者使用物理約束的總小時(shí)數(shù)；（2）患者使用隔離的總小時(shí)數(shù)；（3）出院時(shí)患者仍二種及以上抗精神病藥聯(lián)合應(yīng)用的 比重；（4）住院患者發(fā)生壓瘡；（5）墜床等意外傷害的例數(shù)。二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)4. 22. 1. 1血液透析室設(shè)置符合規(guī)范。4. 22. 1. 2醫(yī)、護(hù)、技崗位設(shè)置滿足醫(yī)院功能與任務(wù)要求B 1 .有保障崗位配置和人員培訓(xùn)的管理措施。2有主管部門(mén)履行監(jiān)督管理職責(zé)，對(duì)問(wèn)題和缺陷有改進(jìn)措施。4. 22. 1 . 3【C 1.分區(qū)布局（1）布局和流程應(yīng)滿足工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求，區(qū)分 清潔區(qū)和污染區(qū)。（2）具備相應(yīng)的工作區(qū)，包括

46、普通透析治療區(qū)、隔離透析治療區(qū)、水處理 間、治療室、候診區(qū)、接診區(qū)、儲(chǔ)存室、污物處理區(qū)和醫(yī)務(wù)人員辦公區(qū)等基本功能區(qū)域。開(kāi) 展透析器復(fù)用的，還應(yīng)設(shè)置復(fù)用間?！綛有保障上述規(guī)定落實(shí)的措施，對(duì)問(wèn)題和缺陷及時(shí)反饋，有改進(jìn)。4. 22. 2. 1有質(zhì)量管理制度與崗位職責(zé)?！綜 1.有質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)，按照血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程開(kāi)展血液透析 質(zhì)量及相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程?！綛 2 .對(duì)血液透析室的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療安全的高危因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋,提出控制措施。4. 22. 2. 2有血液透析患者登記及病歷管理制度?！綜 1.有血液透析患者接診、登記相關(guān)制度，實(shí)施患者實(shí)名制管理?！綛院、科兩級(jí)對(duì)制度落實(shí)情況有監(jiān)督檢查，有問(wèn)題與缺陷及時(shí)反饋，有改進(jìn)措施。 4. 22. 2. 3有設(shè)備的操作規(guī)范與設(shè)備維護(hù)制度。【B對(duì)制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查并記錄，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。4. 22. 2. 4【C 1.有緊急意外情況（停電、停水、火災(zāi)、地震等）的處理預(yù)案。2.有常見(jiàn)并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、 透析器反應(yīng)、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血）的緊急處理 流程。【B 1.有完整的意外情況及并發(fā)癥登記，定期總結(jié)分析，有改進(jìn)措施。4