胸外傷的急救護理

1、胸部損傷病人的護理 care of chest trauma瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院心胸外科劉惠胸部損傷病人的護理胸部損傷病人的護理目的與要求目的與要求掌握胸膜腔的概念及生理意義；胸部掌握胸膜腔的概念及生理意義；胸部損傷的臨床表現；診斷要點；急救處損傷的臨床表現；診斷要點；急救處理原則；各種胸部損傷的特點、急救理原則；各種胸部損傷的特點、急救措施；胸部外傷的護理措施；胸腔閉措施；胸部外傷的護理措施；胸腔閉式引流的護理。熟悉胸部損傷的分類、式引流的護理。熟悉胸部損傷的分類、病因病理病因病理 了解胸部的解剖特點。了解胸部的解剖特點。胸部損傷病人的護理第一節(jié)概述一 胸部解剖生理概要胸部的組成:胸壁、胸膜、

2、及胸腔內臟器?？v隔的位置及所包含的器官：縱隔位于胸腔 中央，其間有食管、氣管、大血管、心臟和心包。胸膜腔的概念及生理意義：臟壁兩層胸膜相互移行所形成的密閉的間隙，腔內呈負壓（-0.78-0.98Kpa)胸腔負壓對維持正常的呼吸循環(huán)至關重要胸部損傷病人的護理二二 胸部損傷的分類及病因、病理生理胸部損傷的分類及病因、病理生理1 閉合性損傷:指受傷時未造成胸膜破裂,胸膜腔與外界不溝通,多由于暴力擠壓、沖撞或鈍器碰擊胸部所至。輕者軟組織損傷、單純肋骨骨折；重者氣胸、血胸、心臟損傷、創(chuàng)傷性窒息(traumatic asphyxia)、肺爆震傷（blast injury of lung)。2 開放性損傷：

3、指受傷時造成胸膜破裂，胸膜腔與外界相通，多因利器火器傷所至。嚴重者傷及胸內臟器或血管引起血胸、氣胸、呼吸循環(huán)功能障礙、衰竭。3 胸腹聯合傷：指同時累及胸部腹部的多發(fā)性損傷稱為胸腹聯合傷（thoraco-abdominal injury). 胸部損傷胸部損傷 chest injurychest injury 第一節(jié)第一節(jié) 概概 論論一、胸部的解剖與生一、胸部的解剖與生理理1、胸廓的組成：、胸廓的組成：12對肋骨、對肋骨、12個胸椎體、胸骨個胸椎體、胸骨 (1)、胸廓上口：第一肋環(huán)、胸廓上口：第一肋環(huán)、 第一胸椎、胸骨上緣第一胸椎、胸骨上緣 (2)、肋骨的解剖特點：、肋骨的解剖特點：17肋肋為真肋

4、；為真肋；810假肋；假肋；1112浮浮肋肋 ，真肋易骨折，真肋易骨折 (3)、肋間溝內有肋間、肋間溝內有肋間N及血管：及血管：損傷易導至胸痛及出血。損傷易導至胸痛及出血。2、常用體表標記：、常用體表標記：胸骨角，前、后正中線，胸骨角，前、后正中線，腋前線，鎖骨中線腋前線，鎖骨中線3 3、胸膜腔的組成及特點、胸膜腔的組成及特點 (1)(1)、組成：組成：壁層胸膜和臟層胸膜之間的潛在腔壁層胸膜和臟層胸膜之間的潛在腔 隙、正常有少量漿液潤滑胸膜隙、正常有少量漿液潤滑胸膜 ， 肋膈角肋膈角 ( (竇竇) ) ，心膈角心膈角 (2)(2)、特點：特點：A A、密封、密封( (閉閉) )、兩側互不相通、

5、兩側互不相通 B B、呈負壓、兩側壓力相等、呈負壓、兩側壓力相等 平靜吸氣時平靜吸氣時-8 -10 cmH-8 -10 cmH2 2O (O (-0.780.98Kpa)-0.780.98Kpa) 平靜呼氣時平靜呼氣時-3 -5 cmH-3 -5 cmH2 2O (O (-0.290.49Kpa)-0.290.49Kpa) 胸膜腔的負壓不僅能保持肺的膨脹和通氣功能胸膜腔的負壓不僅能保持肺的膨脹和通氣功能，而且能促使靜脈血的向心回流。而且能促使靜脈血的向心回流。4.胸部損傷的特點：胸部損傷的特點：任何損傷如果破壞了胸廓或胸膜的完整，就會使負任何損傷如果破壞了胸廓或胸膜的完整，就會使負壓改變或消失

6、，導致呼吸和循環(huán)功能的紊亂。壓改變或消失，導致呼吸和循環(huán)功能的紊亂。(如圖所示）如圖所示）反常呼吸運動：反常呼吸運動：即吸氣時，軟化區(qū)的胸壁內陷，而不隨同其余胸廓即吸氣時，軟化區(qū)的胸壁內陷，而不隨同其余胸廓向外擴展；呼氣時則相反，軟化區(qū)向外鼓出（圖向外擴展；呼氣時則相反，軟化區(qū)向外鼓出（圖 261）。這類胸）。這類胸廓又稱廓又稱連枷胸連枷胸(flail chest)。 二、分類和病理生理二、分類和病理生理 胸部損傷（胸部損傷（chest traumachest trauma）有兩種分類法：）有兩種分類法： A.A.根據損傷暴力性質的不同，可分為根據損傷暴力性質的不同，可分為鈍鈍性傷性傷和和穿透

7、傷穿透傷 B.B.根據損傷根據損傷是否穿破全層胸壁是否穿破全層胸壁( (包括胸膜包括胸膜) )，造成胸膜腔與外界溝通造成胸膜腔與外界溝通，而分為，而分為閉合性胸閉合性胸部損傷部損傷和和開放性胸部損傷開放性胸部損傷兩大類兩大類。 1.1.閉合性損傷：閉合性損傷：（1 1）、病因：暴力擠壓、沖撞或鈍器碰擊）、病因：暴力擠壓、沖撞或鈍器碰擊（2 2）伴發(fā)癥：）伴發(fā)癥：輕者：胸壁軟組織挫傷、單純肋骨骨折，輕者：胸壁軟組織挫傷、單純肋骨骨折，重者：胸腔器官或血管損傷，氣胸、血胸，重者：胸腔器官或血管損傷，氣胸、血胸， 心肺挫傷、裂傷、心包積血，急性心心肺挫傷、裂傷、心包積血，急性心 包壓塞；肺水腫，包壓

8、塞；肺水腫， ARDSARDS等。等。注意：注意： 早期易誤診應警惕！大多不需開胸手早期易誤診應警惕！大多不需開胸手術。術。創(chuàng)傷性窒息（創(chuàng)傷性窒息（ traumatic asphyxiatraumatic asphyxia） 十分猛烈的暴力擠壓胸部，傳導至靜脈系統(tǒng)，迫使靜十分猛烈的暴力擠壓胸部，傳導至靜脈系統(tǒng)，迫使靜脈壓驟然升高，以致頭、頸、肩、胸部毛細血管破裂脈壓驟然升高，以致頭、頸、肩、胸部毛細血管破裂引起。引起。 如圖：如圖：2.2.開放性損傷：開放性損傷：（1 1）、病因：銳器傷、火器彈片傷）、病因：銳器傷、火器彈片傷（2 2）、伴發(fā)癥：致傷物入胸膜腔，可導致）、伴發(fā)癥：致傷物入胸膜腔

9、，可導致 開開 放性氣胸或（和）血胸，影響呼放性氣胸或（和）血胸，影響呼 和循環(huán)功能。和循環(huán)功能。 傷情嚴重、進展快是死亡的主要原因，損傷傷情嚴重、進展快是死亡的主要原因，損傷范圍直接與傷道有關。范圍直接與傷道有關。 臨床易確診，大多需開胸手術治療。臨床易確診，大多需開胸手術治療。 胸腹聯合傷胸腹聯合傷(thoracoabdominal (thoracoabdominal injury)injury) ：穿透傷同時穿透傷同時傷及胸傷及胸腹腔腹腔內臟和膈肌，致傷物入口位于胸部，內臟和膈肌，致傷物入口位于胸部，稱為稱為胸腹聯合傷胸腹聯合傷。傷口位于腹部則為。傷口位于腹部則為腹胸聯合傷腹胸聯合傷(a

10、bdominothoracicInjury)(abdominothoracicInjury)。 三、臨床表現三、臨床表現1 1、胸痛：、胸痛：咳嗽、深呼吸時加重。咳嗽、深呼吸時加重。2 2、呼吸困難：、呼吸困難：呼吸循環(huán)功能障礙。呼吸循環(huán)功能障礙。原因：原因：(1)(1)、胸痛致限制性呼吸困難。、胸痛致限制性呼吸困難。(2)(2)、大量氣胸、血胸壓迫肺葉致肺萎縮。、大量氣胸、血胸壓迫肺葉致肺萎縮。(3)(3)、肺挫傷、創(chuàng)傷性濕肺、肺挫傷、創(chuàng)傷性濕肺o o2 2交換差。交換差。(4)(4)、血液、分泌物淤積或誤吸阻塞呼吸道。、血液、分泌物淤積或誤吸阻塞呼吸道。(5)(5)、胸壁軟化致反常呼吸運動

11、。、胸壁軟化致反常呼吸運動。(6)(6)、急性失血、急性失血HBHB。(7)(7)、縱隔氣腫、縱隔氣腫 。 3、咯血：肺及支氣管損傷可引起痰中帶血或、咯血：肺及支氣管損傷可引起痰中帶血或 咯血咯血4、皮下氣腫：、皮下氣腫：張力性氣胸張力性氣胸5、縱隔氣腫：、縱隔氣腫：氣管、食管損傷破裂、張力性氣管、食管損傷破裂、張力性 氣胸氣胸6、休克：、休克：大出血、心包填塞、張力性氣胸、大出血、心包填塞、張力性氣胸、 開放性血氣胸開放性血氣胸四、局部體征四、局部體征 據致傷原因及傷情輕重可有：據致傷原因及傷情輕重可有：1、胸壁挫裂傷、胸壁挫裂傷(瘀血、裂口瘀血、裂口)2、胸廓畸形、胸廓畸形3、反常呼吸運動

12、、反常呼吸運動4、皮下氣腫、捻發(fā)感、皮下氣腫、捻發(fā)感5、骨擦音、骨擦音(感感)6、局部壓痛、胸廓擠壓征、局部壓痛、胸廓擠壓征(+)7、縱隔移位、縱隔移位(氣管移位氣管移位)8、患側叩診呈鼓音或濁音、患側叩診呈鼓音或濁音9、聽診呼吸音消失或減弱、聽診呼吸音消失或減弱10、開放性氣胸可聽到隨呼吸的氣流聲、開放性氣胸可聽到隨呼吸的氣流聲11、血心包可出現、血心包可出現心包填塞征心包填塞征五，輔助檢查：五，輔助檢查： 1、X線線檢查檢查-胸透或胸胸透或胸片（傷情許可時）片（傷情許可時） 2、胸腔、心包穿刺胸腔、心包穿刺-既能診斷、又可治療。既能診斷、又可治療。 3、CT掃描掃描（可發(fā)現胸（可發(fā)現胸片不

13、能發(fā)現的病變）片不能發(fā)現的病變）六、診六、診 斷：斷：受傷史受傷史+臨床表現臨床表現+查體查體+輔助檢查輔助檢查對疑有氣胸、血胸、心包腔積血的病人，在危急對疑有氣胸、血胸、心包腔積血的病人，在危急情情況下，應先作況下，應先作診斷性穿刺診斷性穿刺。 胸膜腔穿刺胸膜腔穿刺或或心包腔穿刺心包腔穿刺是一簡便而又可靠的診是一簡便而又可靠的診斷方法。抽出積氣或積血，既能明確診斷，又斷方法。抽出積氣或積血，既能明確診斷，又能緩解能緩解癥狀。癥狀。七、緊急處理：七、緊急處理： (一一).入院前緊急處理：入院前緊急處理： 原則：原則： 維持呼吸道通暢，給氧、控制外出血、補充維持呼吸道通暢，給氧、控制外出血、補充

14、 血容量、鎮(zhèn)痛、固定骨折、控制反常呼吸；張血容量、鎮(zhèn)痛、固定骨折、控制反常呼吸；張力氣胸應減壓，開放氣胸應封閉，并迅速轉力氣胸應減壓，開放氣胸應封閉，并迅速轉運。運。(二二).入院后急救處理：入院后急救處理： 準確及時的判斷最直接威脅傷員生命的傷情準確及時的判斷最直接威脅傷員生命的傷情及損傷部位非常重要！及損傷部位非常重要！胸部損傷急救處理流程圖：胸部損傷急救處理流程圖：(三三) 、常規(guī)處理原則：、常規(guī)處理原則：1、輕癥、輕癥(無心肺功能障礙無心肺功能障礙)-鎮(zhèn)痛、固定胸廓、對鎮(zhèn)痛、固定胸廓、對癥處理。癥處理。2、重癥、重癥(伴有心肺功能障礙、危及生命伴有心肺功能障礙、危及生命)- 及時，及時

15、，準確、果斷、有效。準確、果斷、有效。 早期處理早期處理-關鍵在于糾正呼吸循環(huán)功能障礙。關鍵在于糾正呼吸循環(huán)功能障礙。 中期處理中期處理-以防止并發(fā)感染為主以防止并發(fā)感染為主(膿胸、肺不張、膿胸、肺不張、肺膿腫等肺膿腫等)。 后期處理后期處理-處理并發(fā)癥及后遺癥處理并發(fā)癥及后遺癥(機化性血胸、機化性血胸、縮心炎、慢性膿胸等縮心炎、慢性膿胸等)。3、輕者：只需鎮(zhèn)痛和固定胸廓。、輕者：只需鎮(zhèn)痛和固定胸廓。4、胸部傷口，無嚴重污染，應清創(chuàng)縫合；、胸部傷口，無嚴重污染，應清創(chuàng)縫合；5、在戰(zhàn)傷情況下，一般多不縫合，用敷料覆蓋包扎，、在戰(zhàn)傷情況下，一般多不縫合，用敷料覆蓋包扎， 47日后作延期縫合。日后作

16、延期縫合。6、有氣胸、血胸者：需作胸膜腔引流術，抗生素防、有氣胸、血胸者：需作胸膜腔引流術，抗生素防治治 感染。感染。7、重度胸部損傷、重度胸部損傷，而，而有積氣有積氣,積血者，應迅速抽出或積血者，應迅速抽出或 引流胸膜引流胸膜 腔內積氣、積血，解除肺等器官受壓，腔內積氣、積血，解除肺等器官受壓， 改善呼吸和循環(huán)功能，改善呼吸和循環(huán)功能，并輸血、補液，防治休克。并輸血、補液，防治休克。 8、有胸壁軟化，、有胸壁軟化，反常呼吸運動反常呼吸運動者，需局部者，需局部加壓包扎加壓包扎穩(wěn)穩(wěn) 定胸廓。定胸廓。9、開放性氣胸開放性氣胸應應及時封閉傷口及時封閉傷口。同時，必須清除口腔。同時，必須清除口腔 和上

17、呼吸道分泌物，保證呼吸道通暢。和上呼吸道分泌物，保證呼吸道通暢。10、呼吸困難者呼吸困難者，經鼻孔或面罩，經鼻孔或面罩供氧，必要時，可行供氧，必要時，可行氣管內插管術或氣管切開術氣管內插管術或氣管切開術，以利排痰和輔助呼吸。，以利排痰和輔助呼吸。(四四) 、剖胸探查指征：、剖胸探查指征： 胸膜腔內胸膜腔內進行性出血；進行性出血； 經胸膜腔引流后，經胸膜腔引流后，持續(xù)大量漏氣持續(xù)大量漏氣，呼吸仍很，呼吸仍很困困 難，提示有較廣泛肺裂傷或支氣管斷裂；難，提示有較廣泛肺裂傷或支氣管斷裂； 心臟損傷心臟損傷； 胸腹聯合傷胸腹聯合傷； 胸內存留較大的胸內存留較大的異物。異物。第二節(jié)第二節(jié) 肋骨骨折肋骨骨

18、折 （rib fracture） (一一)、分、分 類：類： 1、單根單處單根單處肋骨折肋骨折 2、多根多處多根多處肋骨折肋骨折 3、開放性開放性肋骨肋骨折折 (二二) 、病因：、病因： 1、外傷暴力、外傷暴力直接、間接直接、間接 2、病理骨折、病理骨折骨質疏松、骨質疏松、 惡性腫瘤惡性腫瘤 (三三) 、病理生理：、病理生理：（產生氣胸、血胸、皮下氣腫或引起血（產生氣胸、血胸、皮下氣腫或引起血 痰、咯血、反常呼等痰、咯血、反常呼等 ） (四四)、診、診 斷：斷： 1、臨床表現：、臨床表現： (1)、外傷史、外傷史 (2)、根據傷情的輕重不同，可有胸痛、咯血，胸壁軟化、根據傷情的輕重不同，可有胸

19、痛、咯血，胸壁軟化 時，出現呼吸循環(huán)功能紊亂。時，出現呼吸循環(huán)功能紊亂。多根多處肋骨折多根多處肋骨折左胸閉合性損傷多左胸閉合性損傷多根多處肋骨折根多處肋骨折胸壁胸壁軟化軟化2、體、體 征：征： (1)、局部瘀血、腫脹、壓痛、局部瘀血、腫脹、壓痛、骨擦感骨擦感。 (2)、擠壓試驗擠壓試驗(+) (3)、多根多處肋骨骨折，可見傷部塌陷及、多根多處肋骨骨折，可見傷部塌陷及反常呼反常呼 吸運動。吸運動。 (4)、肋骨折的、肋骨折的常見并發(fā)癥常見并發(fā)癥：氣胸、血胸、及皮下：氣胸、血胸、及皮下 氣腫等。氣腫等。 3、輔助檢查：、輔助檢查：胸部胸部X線檢查線檢查 (胸透胸透 、攝片、攝片) 3、治、治 療：

20、療：（1）、閉合性單根單處肋骨折的治療）、閉合性單根單處肋骨折的治療 治療原則治療原則-止痛，固定，防治并發(fā)癥止痛，固定，防治并發(fā)癥 、半環(huán)式膠布固定法、半環(huán)式膠布固定法 (如圖如圖) 、肋間神經阻滯、肋間神經阻滯 (1%普魯卡因溶液普魯卡因溶液) 、肋骨折斷處封閉、肋骨折斷處封閉(與上法同與上法同) 、止痛，鎮(zhèn)靜，預防感染、止痛，鎮(zhèn)靜，預防感染（2）、閉合性多根多處肋骨折的治療）、閉合性多根多處肋骨折的治療有浮動胸壁，反常呼吸，嚴重呼吸困難者，緊急有浮動胸壁，反常呼吸，嚴重呼吸困難者，緊急措措施是：施是：立即固定傷側胸壁，控制反常運動，立即固定傷側胸壁，控制反常運動，給給02 (1)、包扎固

21、定法、包扎固定法 (2)、內固定法、內固定法 (3)、肋骨牽引法、肋骨牽引法 (4)、金屬梯架固定法、金屬梯架固定法 (5)、呼吸機支持治療法、呼吸機支持治療法 (6)、抗感染、止痛、止血、祛痰、對癥、抗感染、止痛、止血、祛痰、對癥 (7)、搶救休克、保持呼吸道通暢、危重病人、老年病、搶救休克、保持呼吸道通暢、危重病人、老年病 人及人及 昏迷病人應作氣管切開。昏迷病人應作氣管切開。（3）、開放性肋骨骨折的治療）、開放性肋骨骨折的治療 (1)、早期徹底、早期徹底清創(chuàng)縫合清創(chuàng)縫合傷口傷口 (2)、如有、如有胸膜破裂胸膜破裂、按開放性胸傷處理、作、按開放性胸傷處理、作閉式引閉式引 流。流。 (3)、

22、多根多處肋骨折，可在清創(chuàng)手術時作、多根多處肋骨折，可在清創(chuàng)手術時作內固定內固定。 (4)、TAT (破傷風抗毒素破傷風抗毒素) 1500單位單位 im (5)、抗菌素、抗菌素抗感染，止痛、祛痰、對癥抗感染，止痛、祛痰、對癥等等第三節(jié)第三節(jié) 損傷性氣胸的診斷治療損傷性氣胸的診斷治療 (一一)、閉合性氣胸閉合性氣胸氣胸形成后，胸膜腔內積氣壓迫肺裂口使之封閉，或者破口氣胸形成后，胸膜腔內積氣壓迫肺裂口使之封閉，或者破口自動閉合，不再繼續(xù)漏氣。自動閉合，不再繼續(xù)漏氣。 1、分類：、分類：(1)小量小量氣胸：肺壓縮氣胸：肺壓縮30%以下以下。(2)中等量中等量 氣胸：肺壓縮氣胸：肺壓縮30%-50%。(

23、3)大量大量氣胸：氣胸：50%以以 上。上。 2、癥狀與體征：、癥狀與體征：小量氣胸可無癥狀，中量及大量氣胸小量氣胸可無癥狀，中量及大量氣胸 可有如下癥狀：可有如下癥狀： (1)、胸悶、胸痛和氣促。、胸悶、胸痛和氣促。 (2)、氣管和縱隔向健側移位。、氣管和縱隔向健側移位。 (3)、患側叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱。、患側叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱。 (4)、可出現皮下氣腫，受傷部位可觸及捻發(fā)感。、可出現皮下氣腫，受傷部位可觸及捻發(fā)感。請看圖片：請看圖片：3、診斷依據：、診斷依據： (1)、受傷史及癥狀與體征。、受傷史及癥狀與體征。 (2)、胸部、胸部X線攝片。線攝片。 (3)、胸穿。、胸穿。

24、4、治療原則：、治療原則： (1)、單純閉合性氣胸，、單純閉合性氣胸，肺壓縮肺壓縮30%以下以下，癥狀癥狀 不明顯，不作特殊處理，可自行吸收，但不明顯，不作特殊處理，可自行吸收，但 應密切觀察。應密切觀察。 (2)、中、中大量氣胸，肺壓縮大量氣胸，肺壓縮30%以上，有明顯癥以上，有明顯癥 狀者，應作狀者，應作胸腔穿刺抽氣胸腔穿刺抽氣。 (3)、抗炎、對癥治療。、抗炎、對癥治療。(二二)、開放性氣胸、開放性氣胸 胸膜腔與外界相通的開口，以致空氣可隨呼吸而自胸膜腔與外界相通的開口，以致空氣可隨呼吸而自由出人胸膜腔內，形成開放性氣胸由出人胸膜腔內，形成開放性氣胸 1、病理生理：、病理生理： 傷側胸膜

25、腔負壓消失，肺被壓縮而萎陷，兩側胸傷側胸膜腔負壓消失，肺被壓縮而萎陷，兩側胸膜腔壓力不等而使縱隔移位，健側肺擴張因而受膜腔壓力不等而使縱隔移位，健側肺擴張因而受限；限； 吸氣時，健側胸膜腔負壓升高，與傷側壓力差增吸氣時，健側胸膜腔負壓升高，與傷側壓力差增大，縱隔向健側進一步移位；呼氣時，兩側胸膜大，縱隔向健側進一步移位；呼氣時，兩側胸膜腔壓力差減少，縱隔移回傷側，這種反常運動稱腔壓力差減少，縱隔移回傷側，這種反常運動稱為為縱隔撲動（縱隔撲動（mediastinal flutter）（）（圖圖 262）殘氣對流：吸氣時健側肺擴張，吸吸氣時健側肺擴張，吸進氣體不僅來自從氣管進氣體不僅來自從氣管進入

26、的外界空氣，也來進入的外界空氣，也來自傷側肺排出含氧量低自傷側肺排出含氧量低的氣體；的氣體；呼氣時健側肺呼出氣體呼氣時健側肺呼出氣體不僅從上呼吸道排出體不僅從上呼吸道排出體外，同時也有部分進入外，同時也有部分進入傷側肺。含氧低氣體在傷側肺。含氧低氣體在兩側肺內重復交換將造兩側肺內重復交換將造成嚴重缺氧。成嚴重缺氧。開放性氣胸病理生理示圖開放性氣胸病理生理示圖2、診斷依據：、診斷依據：(1)(1)、明確的外傷史、明確的外傷史(2)(2)、嚴重的呼吸困難，紫、嚴重的呼吸困難，紫紺、休克紺、休克(3)(3)、查體時：胸壁傷口通、查體時：胸壁傷口通入胸腔，隨呼吸可聞空氣入胸腔，隨呼吸可聞空氣出入的出入

27、的“嘶嘶嘶嘶”聲。聲。(4)(4)、輔助及特殊檢查：病、輔助及特殊檢查：病情急不能作！情急不能作！3、急救處理、急救處理(1)(1)、立即變開放性氣胸為立即變開放性氣胸為閉合性，方法是用敷料在閉合性，方法是用敷料在呼氣末填塞包扎傷口。呼氣末填塞包扎傷口。見見圖：圖：(2)、胸穿抽氣減壓胸穿抽氣減壓，02 抗休克?？剐菘?。 (3)、盡早清創(chuàng)，修復胸盡早清創(chuàng)，修復胸 壁缺損，安置胸腔閉壁缺損，安置胸腔閉 式引流。式引流。 如圖示：如圖示：(263) (4)、抗炎、止血，、抗炎、止血，(破傷破傷 風抗毒素風抗毒素)，對癥等，對癥等 療。療。 (5) 、閉式胸腔引流術的閉式胸腔引流術的 適應證是：適應

28、證是： 氣胸、血胸或膿胸氣胸、血胸或膿胸 需要持續(xù)排氣。排需要持續(xù)排氣。排 血或排膿者；血或排膿者； 切開胸膜腔者。切開胸膜腔者。無菌水封瓶或引流裝置：無菌水封瓶或引流裝置：一次性水封引流瓶一次性水封引流瓶開胸手術完畢后安置胸腔閉式引流瓶 (三三)、張力性氣胸、張力性氣胸(高壓氣胸、活高壓氣胸、活瓣瓣性氣胸性氣胸) (high pressure pneumothorax)1 1、概念：、概念： 常見于較大肺氣常見于較大肺氣泡的破裂或較大較深泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破的肺裂傷或支氣管破裂，其裂口與胸膜腔裂，其裂口與胸膜腔相通，且形成活瓣。相通，且形成活瓣。故吸氣時空氣可從裂故吸氣時空氣

29、可從裂口進入胸膜腔內，而口進入胸膜腔內，而呼氣時活瓣關閉，不呼氣時活瓣關閉，不讓腔內空氣回入氣道讓腔內空氣回入氣道排出。排出。2 2、病理生理：、病理生理： 胸膜腔內積氣不斷增胸膜腔內積氣不斷增多，壓力不斷升高，壓迫多，壓力不斷升高，壓迫傷側肺使之逐漸萎陷，并傷側肺使之逐漸萎陷，并將縱隔推向健側，擠壓健將縱隔推向健側，擠壓健側肺，產生呼吸和循環(huán)功側肺，產生呼吸和循環(huán)功能的嚴重障礙。有時胸膜能的嚴重障礙。有時胸膜腔內的高壓積氣被擠入縱腔內的高壓積氣被擠入縱隔，擴散至皮下組織，形隔，擴散至皮下組織，形成頸部、面部、胸部等處成頸部、面部、胸部等處皮下氣腫皮下氣腫( (圖圖26-4)26-4)。張力性

30、氣胸張力性氣胸圖示：圖示：3、診斷依據：、診斷依據：(1)(1)、表現為、表現為極度呼吸困難，可出現紫紺。極度呼吸困難，可出現紫紺。(2)(2)、進行性、進行性皮下氣腫。皮下氣腫。(3)(3)、查體時：患側、查體時：患側氣胸征氣胸征( (望、捫、叩、聽望、捫、叩、聽) )(4)(4)、胸穿有高壓空氣向外沖出胸穿有高壓空氣向外沖出( (針蕊頂出針蕊頂出) )， 抽氣后癥狀好轉，但不久又加重。抽氣后癥狀好轉，但不久又加重。(5)(5)、輔助檢查：胸部、輔助檢查：胸部X X線攝片顯示患側大量積線攝片顯示患側大量積 氣，肺完全壓縮，縱隔向健側移位或形氣，肺完全壓縮，縱隔向健側移位或形 成成縱隔疝?？v隔

31、疝。4、急救處理、急救處理(1)、立即胸穿抽氣減壓立即胸穿抽氣減壓，解除肺和縱隔壓迫。，解除肺和縱隔壓迫。(2)、現場搶救：插粗針頭于患側鎖骨中線第、現場搶救：插粗針頭于患側鎖骨中線第2肋隙肋隙入入 胸，胸，暫時變?yōu)殚_放，減壓暫時變?yōu)殚_放，減壓。(3)、橡皮管接水封瓶或、橡皮管接水封瓶或“橡膠手套法橡膠手套法”排氣排氣。(4)、正規(guī)處理：、正規(guī)處理：施行胸腔閉式引流術施行胸腔閉式引流術。(間習時講間習時講)(5)、抗感染抗感染，對癥治療，咳嗽，吹氣球鼓肺，對癥治療，咳嗽，吹氣球鼓肺，37天天 肺裂口可愈合，如一周后仍有大量氣體漏出，肺裂口可愈合，如一周后仍有大量氣體漏出， 可能有較大的裂傷，需

32、開胸探查修補。可能有較大的裂傷，需開胸探查修補。(漏氣分漏氣分 輕、中、重輕、中、重)活瓣針排氣法：活瓣針排氣法：在病人轉送過程中，在病人轉送過程中，于插入針的接頭處，于插入針的接頭處，縛扎一橡膠手指套，縛扎一橡膠手指套，將指套頂端剪一將指套頂端剪一1cm1cm開口，可起活開口，可起活瓣作用，即在呼氣瓣作用，即在呼氣時能張開裂口排氣，時能張開裂口排氣，吸氣時閉合，防止吸氣時閉合，防止空氣進入；空氣進入；第四節(jié)第四節(jié) 損傷性血胸的診斷治療損傷性血胸的診斷治療 1、出血來源、出血來源: (1)、肺組織出血肺組織出血 (多數能采用保守治療而血多數能采用保守治療而血)。 (2)、肋間血管肋間血管 (多

33、數不能自停，保守治療無效，多數不能自停，保守治療無效， 需開胸探查止血需開胸探查止血)。 (3)、心臟，大血管心臟，大血管 大多數傷員現場亡，少數能大多數傷員現場亡，少數能獲獲 救救(凝固性血胸，血塊堵塞，轉送及時，救治得凝固性血胸，血塊堵塞，轉送及時，救治得 當當) 2、分類：、分類： 1)、進行性血胸進行性血胸 2)、非進行性胸非進行性胸 3)、凝固性血胸凝固性血胸3 3、病理生理：、病理生理：血胸發(fā)生后，不僅因丟失血容量而血胸發(fā)生后，不僅因丟失血容量而出現內出血征象，并且隨著胸膜腔出現內出血征象，并且隨著胸膜腔內血液的積聚和壓力的增高，迫使內血液的積聚和壓力的增高，迫使肺萎陷，并將縱隔推

34、向健側，因而肺萎陷，并將縱隔推向健側，因而嚴重地影響呼吸和循環(huán)功能。嚴重地影響呼吸和循環(huán)功能。4、診斷依據：、診斷依據： 1)、有明確的外傷史；、有明確的外傷史；2)、臨床表現及體征、臨床表現及體征3)有急性失血的表現有急性失血的表現4)有肺及縱隔受壓的表現及體征有肺及縱隔受壓的表現及體征5、進行性血胸的判斷：進行性血胸的判斷：除有相應的血胸臨床表現及體征外，胸穿抽出的除有相應的血胸臨床表現及體征外，胸穿抽出的血血很快凝固很快凝固。脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降；脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降；經輸血補液后，血壓不回升或回升后又迅速下降；經輸血補液后，血壓不回升或回升后又迅速下降；動態(tài)監(jiān)測血動態(tài)監(jiān)測血

35、Hb，RBC，Hct持續(xù)下降；持續(xù)下降；胸腔穿刺抽不出血液，但連續(xù)胸片或胸透顯示胸胸腔穿刺抽不出血液，但連續(xù)胸片或胸透顯示胸膜腔陰影繼續(xù)增大；膜腔陰影繼續(xù)增大；胸腔閉式引流后，胸腔閉式引流后，引流量每小時超過引流量每小時超過200ml連續(xù)連續(xù)3小時無減少趨勢；小時無減少趨勢；6、胸部、胸部X片檢查片檢查(根據胸片判定血胸多少根據胸片判定血胸多少) A、小量血胸、小量血胸- 500ml 以下以下、平肋膈角；、平肋膈角； B、中量血胸、中量血胸- 500ml1000ml，平肺下靜脈；，平肺下靜脈； C、大量血胸、大量血胸-1000ml以上以上，超過肺下靜脈，超過肺下靜脈； 7)、非進行性血胸：、非

36、進行性血胸： 除有相應的臨床表現及體征外，胸穿抽除有相應的臨床表現及體征外，胸穿抽出的血放置出的血放置5分鐘以上仍不凝固。分鐘以上仍不凝固。(去纖維去纖維蛋白作用蛋白作用)8)、凝固性血胸：、凝固性血胸：有有失血表現及體征失血表現及體征，但胸穿抽不但胸穿抽不出血液出血液或僅能抽到少量血清樣液或僅能抽到少量血清樣液體。體。5、治療：、治療： 1)、非進行性血胸的治療：、非進行性血胸的治療： A、 小量可不作處理，給以抗感染、止血小量可不作處理，給以抗感染、止血 藥、對藥、對 癥治療。癥治療。 B、 中中大量者，胸穿抽出積血，注入抗大量者，胸穿抽出積血，注入抗 菌素，菌素， 輸液，輸血，抗感染，止

37、血輸液，輸血，抗感染，止血 藥，對癥治療。藥，對癥治療。 2)、進行性血胸的治療：、進行性血胸的治療： 應剖胸探查應剖胸探查，手術止血手術止血，胸腔閉式引，胸腔閉式引流，輸流，輸 液，輸血，抗感染，止血藥，給氧對液，輸血，抗感染，止血藥，給氧對癥療。癥療。胸膜腔穿刺圖示：胸膜腔穿刺圖示：3)、凝固性血胸的治療：、凝固性血胸的治療： 應在出血停止后一周左右剖胸，清應在出血停止后一周左右剖胸，清除積血和血塊，以防感染或機化；除積血和血塊，以防感染或機化；對已對已機化者應盡早清除血塊及纖維組織機化者應盡早清除血塊及纖維組織(膜、膜、板板)剝除術，恢復肺功能；并發(fā)感染者按剝除術，恢復肺功能；并發(fā)感染者

38、按膿胸處理。膿胸處理。纖維板剝離圖示：纖維板剝離圖示：復習思考題：復習思考題：1、胸外傷的剖胸探查指征。、胸外傷的剖胸探查指征。2、多根多處肋骨骨折的病理生理改變。、多根多處肋骨骨折的病理生理改變。3、開放性氣胸的急診處理原則及病理生理。、開放性氣胸的急診處理原則及病理生理。4、張力性氣胸的急診處理原則。、張力性氣胸的急診處理原則。5、進行性血胸的診斷依據。、進行性血胸的診斷依據。名詞復習：名詞復習：1、反常呼吸；、反常呼吸；2、張力性氣胸；、張力性氣胸；3、開放性氣胸、開放性氣胸4、損傷性濕肺、損傷性濕肺5、胸腹聯合傷、胸腹聯合傷 謝謝！第五節(jié)第五節(jié) 創(chuàng)傷性窒息創(chuàng)傷性窒息的診斷治療的診斷治療

39、1 1、臨床表現：、臨床表現：頭頸部皮膚出現紫紅斑外，肩部、上胸部亦頭頸部皮膚出現紫紅斑外，肩部、上胸部亦 可有瘀斑和出血點?？捎叙霭吆统鲅c。眼結膜和口腔粘膜均可見出血斑點。眼結膜和口腔粘膜均可見出血斑點?？捎斜?、耳道出血、鼓膜穿破、耳鳴和暫時可有鼻、耳道出血、鼓膜穿破、耳鳴和暫時 性耳聾。性耳聾。有時亦可有視網膜或視神經出血，造成視力有時亦可有視網膜或視神經出血，造成視力 障礙，以致失明。障礙，以致失明。顱內靜脈破裂時可發(fā)生昏迷。重傷者甚至可顱內靜脈破裂時可發(fā)生昏迷。重傷者甚至可 發(fā)生窒息，心搏驟停。發(fā)生窒息，心搏驟停。2 2、治療：、治療：、呼吸困難但無其它復合傷者給氧治療。、呼吸困難但

40、無其它復合傷者給氧治療。、皮下組織瘀斑，出血點多能自行恢復，勿、皮下組織瘀斑，出血點多能自行恢復，勿 需特殊處理。需特殊處理。、有顱腦癥狀疑有腦水腫時，應進行脫水療、有顱腦癥狀疑有腦水腫時，應進行脫水療 法。法。、窒息者立即行心肺復蘇，人工心臟擠壓和、窒息者立即行心肺復蘇，人工心臟擠壓和 輔助呼吸搶救。輔助呼吸搶救。、胸部其他損傷予以相應處理。、胸部其他損傷予以相應處理。第六節(jié)第六節(jié) 肺爆震傷的診斷治療肺爆震傷的診斷治療1 1、病理生理：、病理生理： 高壓氣浪或水波浪沖擊胸部時可使胸壁撞擊高壓氣浪或水波浪沖擊胸部時可使胸壁撞擊肺組織，緊隨高壓后的負壓波亦可使肺碰撞肺組織，緊隨高壓后的負壓波亦可

41、使肺碰撞胸壁，致肺挫傷，肺毛細血管出血，小支氣胸壁，致肺挫傷，肺毛細血管出血，小支氣管和肺泡破裂，肺組織廣泛性滲出而產生肺管和肺泡破裂，肺組織廣泛性滲出而產生肺水腫。水腫。 此外，氣體尚可進入肺血循環(huán)引起此外，氣體尚可進入肺血循環(huán)引起氣栓；氣栓；若大量氣栓進入腦動脈和冠狀動脈，可立即若大量氣栓進入腦動脈和冠狀動脈，可立即造成死亡。造成死亡。2 2、內爆效應作用原理示意圖：、內爆效應作用原理示意圖：3 3、診斷要點：、診斷要點：1 1、咳血、吐白沫痰、氣促等為主要癥狀。、咳血、吐白沫痰、氣促等為主要癥狀。2 2、嚴重者出現呼吸衰竭。、嚴重者出現呼吸衰竭。3 3、腦氣栓者可有神經癥狀、抽搐、昏睡甚

42、、腦氣栓者可有神經癥狀、抽搐、昏睡甚至至 昏迷?；杳?。4 4、查體：肺聽診充滿濕性羅音。、查體：肺聽診充滿濕性羅音。5 5、胸部、胸部x x片檢查：除肺野顯示斑點狀或片狀片檢查：除肺野顯示斑點狀或片狀 陰影等浸潤性改變外，常有氣胸、血胸陰影等浸潤性改變外，常有氣胸、血胸征征 象。象。4 4、搶救治療要點、搶救治療要點：、給氧。吸除呼吸道內分泌物，保持氣、給氧。吸除呼吸道內分泌物，保持氣 道通暢。道通暢。、應用抗生素預防肺部感染。、應用抗生素預防肺部感染。、合并血胸、氣胸者應作胸腔閉式引流。、合并血胸、氣胸者應作胸腔閉式引流。、如有肺功能不全，應作氣管切開、行、如有肺功能不全，應作氣管切開、行輔

43、助呼吸。輔助呼吸。 胸部損傷病人的護理 三 胸部損傷的臨床表現1 胸 痛 :為主要癥狀.2 呼吸困難:可由多種原因所致.3 咯血:多由損傷支氣管肺所致.4 休克:由多種原因所致.四 診斷：1 病史2 臨床表現3 輔助檢查(胸部X光、CT檢查、胸腔穿刺、心包穿刺等。）胸部損傷病人的護理 五 處理原則（一）非手術治療1 鎮(zhèn)痛，預防感染。2 維持呼吸道通暢，改善呼吸循環(huán)功能。3 補充血容量，給予補液、輸血、防治休克。（二）手術治療：根據病情行胸腔閉式引流;剖胸探查等手術。胸部損傷病人的護理第二節(jié) 肋骨骨折(rib fracture)一 病因：直接暴力；間接暴力二病理：單根單處或多根單處：多根多處：反

44、常呼吸、連枷胸(flail chest)、縱隔撲動。三臨床表現和診斷癥狀：胸疼、氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克。體征：骨摩擦感、反常呼吸、皮下氣腫。輔助檢查：胸部X線、CT檢查胸部損傷病人的護理四處理原則（一）閉合性單根單處肋骨骨折：固 定胸廓、藥物鎮(zhèn)痛、防治并發(fā)癥；（二）閉合性多根多處肋骨骨折：止痛、固定、處理并發(fā)癥、建立人工氣道、預防感染。（三）開放性肋骨骨折：清創(chuàng)與固定、行胸腔閉式引流術、應用抗生素，防治感染。胸部損傷病人的護理第三節(jié)氣胸(pneumothorax)一概念：胸膜腔內積氣稱為氣胸。二分類：閉合性氣胸(closed pneumothorax) :空氣經肺或胸壁的傷道進入胸膜腔,傷

45、道立即閉合,不再有氣體進入胸膜腔.開放性氣胸(open pneumothorax) :指胸膜腔經胸壁傷口與外界大氣相通,空氣可隨呼吸自由出入胸膜腔.張力性氣胸(tension pneumothorax) :受傷時其裂口與胸膜腔相通,且形成活瓣,吸氣時活瓣開放,空氣進入胸膜腔,呼氣時活瓣關閉,空氣只進不出,胸內壓不斷升高,致肺組織嚴重受壓,形成皮下氣腫、縱隔氣腫，呼吸循環(huán)功能嚴重受損。胸部損傷病人的護理三 病因病理1 閉合性氣胸:多為肋骨骨折的并發(fā)癥,肋骨斷端刺破肺表面,空氣漏入胸膜腔。主要病理改變是胸腔負壓消失，肺組織受壓萎餡。2 開放性氣胸：主要由刀刃銳器、火器彈片穿透胸部，空氣可自由出入胸

46、腔。最常見的病理改變是縱隔撲動（縱隔位置隨呼吸運動而左右擺動）導致嚴重的呼吸循環(huán)功能障礙。3 高壓性氣胸：常見于較大的肺泡破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，裂口形成活瓣。其病理改變主要由胸內壓進行性增高所至嚴重的呼吸循環(huán)功能障礙。胸部損傷病人的護理四 臨床表現和診斷：1 閉合性氣胸：胸悶、胸痛和氣促，氣管向健側移位，叩診呈鼓音、聽診呼吸音減弱或消失，診斷主要依據臨床表現和輔助檢查如胸片。2 開放性氣胸：胸痛和氣促、發(fā)紺、呼吸困難休克等癥狀和體征。呼吸時可聽到空氣進入胸膜腔的聲音及其他胸部體征。胸片可有助于診斷。3 張力性氣胸：極度呼吸困難等一系列癥狀，甚者昏迷、休克窒息，嚴重者可危及生命。臨

47、床表現、胸部體征、胸片、胸穿等有助于診斷。胸部損傷病人的護理氣胸的急救處理原則氣胸的急救處理原則1閉合性：小量氣胸（肺壓縮小于閉合性：小量氣胸（肺壓縮小于20%）不需處）不需處理，大量氣胸：胸穿抽氣減壓，必要時行胸腔閉理，大量氣胸：胸穿抽氣減壓，必要時行胸腔閉式引流，引流出氣體，促進肺擴張，輔以抗生素式引流，引流出氣體，促進肺擴張，輔以抗生素治療，對癥治療。治療，對癥治療。2 開放性氣胸：緊急情況封閉胸壁傷口，變開放開放性氣胸：緊急情況封閉胸壁傷口，變開放為閉合，再行胸腔穿刺或胸腔閉式引流，胸部傷為閉合，再行胸腔穿刺或胸腔閉式引流，胸部傷口清創(chuàng)縫合，必要時剖胸探查，輔以抗生素治療，口清創(chuàng)縫合，

48、必要時剖胸探查，輔以抗生素治療，對癥治療。對癥治療。3 張力性氣胸張力性氣胸 ：緊急情況穿刺減壓，繼而胸腔閉：緊急情況穿刺減壓，繼而胸腔閉式引流，必要時剖胸探查，輔以抗生素治療，對式引流，必要時剖胸探查，輔以抗生素治療，對癥治療。癥治療。胸部損傷病人的護理胸部損傷病人的護理第四節(jié)血胸(hemothorax)一一 概念：胸膜腔內積血稱為血胸概念：胸膜腔內積血稱為血胸。二二 病因和病理生理病因和病理生理 1 病因：利器刺傷胸部或肋骨端段刺破肺、心臟和大血病因：利器刺傷胸部或肋骨端段刺破肺、心臟和大血 管、胸壁血管引起胸膜腔積血。管、胸壁血管引起胸膜腔積血。 2病理病理（1）由于失血致有效循環(huán)血量不

49、足，嚴重）由于失血致有效循環(huán)血量不足，嚴重 者可致失血性休克而死亡。者可致失血性休克而死亡。 （2）由于胸內積血，使胸內壓增高，壓迫）由于胸內積血，使胸內壓增高，壓迫 肺組織，縱隔推向健側，嚴重影響呼肺組織，縱隔推向健側，嚴重影響呼 吸和循環(huán)功能。吸和循環(huán)功能。 （3）短期內大量積血去纖維作用不完善、血液凝短期內大量積血去纖維作用不完善、血液凝固形成凝固性血胸；機化、感染后形成感染性血胸即膿固形成凝固性血胸；機化、感染后形成感染性血胸即膿胸。胸。胸部損傷病人的護理胸部損傷病人的護理三三 血胸的臨床表現和診斷血胸的臨床表現和診斷 1 根據出血速度、出血量、病人的體質、有無并發(fā)癥根據出血速度、出血

50、量、病人的體質、有無并發(fā)癥而有不同的臨床表現。主要表現為兩大類臨床癥狀而有不同的臨床表現。主要表現為兩大類臨床癥狀（1）：由于失血所致的臨床表現：血壓下降、脈搏增）：由于失血所致的臨床表現：血壓下降、脈搏增快、氣促等。（快、氣促等。（2）由于胸腔積液對肺組織的壓迫所致）由于胸腔積液對肺組織的壓迫所致的臨床表現和體征：呼吸困難、肋間隙飽滿、氣管向健的臨床表現和體征：呼吸困難、肋間隙飽滿、氣管向健側移位等。側移位等。 2 血胸如并發(fā)感染則出現感染的相應癥狀。血胸如并發(fā)感染則出現感染的相應癥狀。 3 血胸的診斷主要依據臨床表現、體征、胸部血胸的診斷主要依據臨床表現、體征、胸部X 片、血常規(guī)檢查、胸腔穿刺等。片、血常規(guī)檢查、胸腔穿刺等。 4 根據出血量的多少可分為根據出血量的多少可分為(1)小量氣胸（小于小量氣胸（小于0.5升升) (2)中量氣胸中量氣胸(0.51升升);(3)大量氣胸大量氣胸(1升以上升以上) 胸部損傷病人的護理胸部損傷病人的護理四四 血胸的處理原則血胸的處理原則 1 非進行性血胸：小量者自行吸收，不必胸穿抽非進行性血胸：小量者自行吸收，不必胸穿抽 吸；中量、大