picc置管術(shù)及護(hù)理

1、顱顱內(nèi)內(nèi)壓壓監(jiān)監(jiān)護(hù)護(hù) 什么是什么是PICCPICC：經(jīng)外周經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管，插管的中心靜脈導(dǎo)管，用于為病人提供中期用于為病人提供中期至長(zhǎng)期的靜脈治療（至長(zhǎng)期的靜脈治療（5 5天天-1-1年）年）減少頻繁靜脈穿刺的痛苦，保護(hù)病人外周靜脈減少頻繁靜脈穿刺的痛苦，保護(hù)病人外周靜脈成功率高，并發(fā)癥少成功率高，并發(fā)癥少不易脫出，液體流速不受病人體位影響不易脫出，液體流速不受病人體位影響化療病人避免了化療藥物的外滲化療病人避免了化療藥物的外滲保留時(shí)間長(zhǎng)保留時(shí)間長(zhǎng),導(dǎo)管最長(zhǎng)可留置導(dǎo)管最長(zhǎng)可留置1年年1.可由護(hù)士在病人床旁插管可由護(hù)士在病人床旁插管首選靜脈：貴要靜脈管徑粗，解結(jié)構(gòu)直，位置較深。次選靜脈

2、：肘正中靜脈末選靜脈：頭靜脈表淺，暴露良好，管徑細(xì)，有分 支，靜脈瓣相對(duì)較多降低了返血和氣栓形成的危險(xiǎn)降低了返血和氣栓形成的危險(xiǎn)在保持導(dǎo)管通暢的同時(shí)在保持導(dǎo)管通暢的同時(shí),無(wú)需使用肝素封管無(wú)需使用肝素封管無(wú)需使用導(dǎo)管夾無(wú)需使用導(dǎo)管夾,降低導(dǎo)管受損幾率降低導(dǎo)管受損幾率治療間歇期只需每治療間歇期只需每7天沖管一次，大大降低天沖管一次，大大降低護(hù)理工作量和感染的危險(xiǎn)護(hù)理工作量和感染的危險(xiǎn) 插插 管管 操操 作作 步步 驟驟三向瓣膜式三向瓣膜式PICCPICC無(wú)菌物品無(wú)菌物品：換藥盤、大靜脈置管包（包括治療巾：換藥盤、大靜脈置管包（包括治療巾一塊、孔巾一塊、止血鉗一把，剪刀一把、治療一塊、孔巾一塊、止血

3、鉗一把，剪刀一把、治療碗一個(gè)、彎盤一個(gè)、大棉球五個(gè)、紗布兩塊）、碗一個(gè)、彎盤一個(gè)、大棉球五個(gè)、紗布兩塊）、無(wú)菌生理鹽水、無(wú)菌生理鹽水、20ml20ml注射器一個(gè)、無(wú)菌無(wú)粉手套注射器一個(gè)、無(wú)菌無(wú)粉手套一副、一副、PICCPICC導(dǎo)管、一次性輸液接頭、導(dǎo)管、一次性輸液接頭、10 x12cm10 x12cm透透明敷料貼膜、無(wú)菌輸液貼。明敷料貼膜、無(wú)菌輸液貼。其它必需品其它必需品：皮尺、止血帶、膠布、彈力繃帶、：皮尺、止血帶、膠布、彈力繃帶、靜脈炎膏、靜脈炎膏、 首選靜脈：首選靜脈：貴要靜脈貴要靜脈管徑粗，解結(jié)管徑粗，解結(jié) 構(gòu)直，位置較深。構(gòu)直，位置較深。 次選靜脈：次選靜脈：肘正中靜脈肘正中靜脈 末

4、選靜脈：末選靜脈：頭靜脈頭靜脈表淺，暴露良表淺，暴露良 好，管徑細(xì)，有分好，管徑細(xì)，有分 支，支， 靜脈瓣相對(duì)較多靜脈瓣相對(duì)較多 扎止血帶，囑病人握拳，選擇所扎血管扎止血帶，囑病人握拳，選擇所扎血管 后松開(kāi)止血帶。盡量避開(kāi)肘彎處后松開(kāi)止血帶。盡量避開(kāi)肘彎處1-2厘米厘米病人體位病人體位 / / 導(dǎo)管長(zhǎng)度導(dǎo)管長(zhǎng)度 測(cè)量自測(cè)量自穿刺點(diǎn)穿刺點(diǎn)至至右右胸胸鎖關(guān)節(jié)鎖關(guān)節(jié)， 病人臂與身體成病人臂與身體成9090度角度角 然后向下至然后向下至第三肋間第三肋間 測(cè)量臂圍，并做好記錄。測(cè)量臂圍，并做好記錄。 注意：體外測(cè)量永遠(yuǎn)不可能與體內(nèi)的靜脈解剖注意：體外測(cè)量永遠(yuǎn)不可能與體內(nèi)的靜脈解剖 完全一致完全一致 測(cè)量

5、導(dǎo)管置入長(zhǎng)度及臂圍測(cè)量導(dǎo)管置入長(zhǎng)度及臂圍左臂：貴腰靜脈左臂：貴腰靜脈 47-50 頭靜脈頭靜脈 48-51右臂：貴腰靜脈右臂：貴腰靜脈 45-48 頭靜脈頭靜脈 46-50 導(dǎo)管置入長(zhǎng)度導(dǎo)管置入長(zhǎng)度 打開(kāi)無(wú)菌包，帶無(wú)菌手套，打開(kāi)無(wú)菌包，帶無(wú)菌手套， 助手將一塊助手將一塊4 4折無(wú)菌治療巾墊折無(wú)菌治療巾墊 于病人手臂下。于病人手臂下。以穿刺點(diǎn)為中心消毒以穿刺點(diǎn)為中心消毒先用先用2%2%的碘酒消毒的碘酒消毒1 1遍，再用遍，再用75%75%酒精脫碘酒精脫碘2 2遍（第一遍順時(shí)針，第二遍逆時(shí)針），遍（第一遍順時(shí)針，第二遍逆時(shí)針），范圍：上下直徑范圍：上下直徑20cm20cm，兩側(cè)至，兩側(cè)至臂緣臂緣。

6、 用生理鹽水沖洗無(wú)菌手套，擦干。用生理鹽水沖洗無(wú)菌手套，擦干。暴露穿刺點(diǎn)鋪孔巾，將治療巾鋪在孔巾的暴露穿刺點(diǎn)鋪孔巾，將治療巾鋪在孔巾的右邊，保證無(wú)菌區(qū)足夠大。右邊，保證無(wú)菌區(qū)足夠大。 助手將助手將 注射器、生理鹽水、輸液貼、注射器、生理鹽水、輸液貼、 一次性輸液接頭、一次性輸液接頭、PICCPICC導(dǎo)管導(dǎo)管 等無(wú)菌物品用無(wú)菌的方法準(zhǔn)等無(wú)菌物品用無(wú)菌的方法準(zhǔn) 備于無(wú)菌區(qū)內(nèi)。備于無(wú)菌區(qū)內(nèi)。 預(yù)沖導(dǎo)管、連接器、一次性輸液接頭，預(yù)沖導(dǎo)管、連接器、一次性輸液接頭，將導(dǎo)管充分浸泡在生理鹽水中。將導(dǎo)管充分浸泡在生理鹽水中。助手在消毒區(qū)外扎止血帶，囑病人握拳，助手在消毒區(qū)外扎止血帶，囑病人握拳，使靜脈充分膨脹

7、。使靜脈充分膨脹。注意：止血帶的兩個(gè)長(zhǎng)頭遠(yuǎn)離無(wú)菌區(qū)，防注意：止血帶的兩個(gè)長(zhǎng)頭遠(yuǎn)離無(wú)菌區(qū)，防止污染、便于操作止污染、便于操作 穿刺者左手固定皮膚（一定要把皮膚穿刺者左手固定皮膚（一定要把皮膚繃緊），右手以繃緊），右手以15301530度角進(jìn)行靜脈穿刺，度角進(jìn)行靜脈穿刺，見(jiàn)回血后，放低穿刺的角度，再進(jìn)見(jiàn)回血后，放低穿刺的角度，再進(jìn)1212毫毫米，右手保持鋼針針芯的位置，左手將鞘米，右手保持鋼針針芯的位置，左手將鞘向前推進(jìn)（勿過(guò)猛過(guò)快）。向前推進(jìn)（勿過(guò)猛過(guò)快）。助手松開(kāi)止血帶，囑病人松拳。助手松開(kāi)止血帶，囑病人松拳。左手拇指固定鞘，食指和中指按壓鞘左手拇指固定鞘，食指和中指按壓鞘尖端處的靜脈，防止出

8、血，右手撤出尖端處的靜脈，防止出血，右手撤出鋼針針芯。鋼針針芯。 左手固定好鞘，右手將左手固定好鞘，右手將PICCPICC導(dǎo)管自鞘內(nèi)緩導(dǎo)管自鞘內(nèi)緩慢、勻速的推進(jìn)。慢、勻速的推進(jìn)。 至至15-2015-20厘米時(shí)囑病人向靜脈穿刺側(cè)轉(zhuǎn)頭以厘米時(shí)囑病人向靜脈穿刺側(cè)轉(zhuǎn)頭以防止導(dǎo)管誤入頸靜脈。防止導(dǎo)管誤入頸靜脈。 導(dǎo)管送至預(yù)定長(zhǎng)度后，在鞘的末端處用紗導(dǎo)管送至預(yù)定長(zhǎng)度后，在鞘的末端處用紗布?jí)浩戎寡⒐潭▽?dǎo)管，然后拔出鞘。布?jí)浩戎寡⒐潭▽?dǎo)管，然后拔出鞘。 將導(dǎo)管與導(dǎo)絲的金屬柄分離，按壓穿刺點(diǎn)將導(dǎo)管與導(dǎo)絲的金屬柄分離，按壓穿刺點(diǎn)以保持導(dǎo)管的位置，緩慢將導(dǎo)絲撤出。以保持導(dǎo)管的位置，緩慢將導(dǎo)絲撤出。 體外留體外

9、留6cm6cm導(dǎo)管，以無(wú)菌剪刀剪斷導(dǎo)管，以無(wú)菌剪刀剪斷 導(dǎo)管。導(dǎo)管。 注意：注意：1.1.修剪導(dǎo)管時(shí)不要剪出斜面修剪導(dǎo)管時(shí)不要剪出斜面 2.2.導(dǎo)管最后的導(dǎo)管最后的1cm1cm一定要剪掉一定要剪掉 先將減壓套筒套到導(dǎo)管上，再將導(dǎo)管連接到先將減壓套筒套到導(dǎo)管上，再將導(dǎo)管連接到連接器翼行部分的金屬柄上連接器翼行部分的金屬柄上 注意：注意：1. 一定要推到底，導(dǎo)管不能有皺一定要推到底，導(dǎo)管不能有皺 褶褶 將連接器鎖定。將連接器鎖定。 2.連接器一旦鎖上就不能再拆開(kāi)連接器一旦鎖上就不能再拆開(kāi) 重新使用重新使用 3.3.抽回血抽回血, ,用生理鹽水用生理鹽水mlml脈沖式?jīng)_管脈沖式?jīng)_管 4.4.安裝一次

10、性輸液接頭安裝一次性輸液接頭 將穿刺點(diǎn)周圍的血跡擦干凈，取出白將穿刺點(diǎn)周圍的血跡擦干凈，取出白色固定翼，捏住白色固定翼的兩個(gè)柄夾在色固定翼，捏住白色固定翼的兩個(gè)柄夾在距穿刺點(diǎn)距穿刺點(diǎn)0.5cm0.5cm的導(dǎo)管上，用輸液貼壓紗球的導(dǎo)管上，用輸液貼壓紗球固定于穿刺點(diǎn)上。固定于穿刺點(diǎn)上。 先用無(wú)菌膠布固定先用無(wú)菌膠布固定PICCPICC導(dǎo)管的連接器，導(dǎo)管的連接器， 貼透明敷料。穿刺點(diǎn)及連接器一定要在透貼透明敷料。穿刺點(diǎn)及連接器一定要在透明敷料內(nèi)明敷料內(nèi) 然后到放射科照片，確定導(dǎo)管是否在上腔然后到放射科照片，確定導(dǎo)管是否在上腔靜脈內(nèi)靜脈內(nèi)向病人及家屬交代注意事項(xiàng)向病人及家屬交代注意事項(xiàng)出血的處理出血的

11、處理手腫脹的處理手腫脹的處理?yè)Q膜和接頭的時(shí)間換膜和接頭的時(shí)間靜脈炎的預(yù)防靜脈炎的預(yù)防嚴(yán)禁高壓注射嚴(yán)禁高壓注射出血的處理：出血的處理： （1 1）穿刺術(shù)后最常出現(xiàn)的并發(fā)癥）穿刺術(shù)后最常出現(xiàn)的并發(fā)癥 （2 2）立即壓迫穿刺處（即紗球或棉球所）立即壓迫穿刺處（即紗球或棉球所 覆蓋的位置）覆蓋的位置） 10-15 10-15分鐘分鐘 （3 3）3 3天內(nèi)請(qǐng)您盡量減少屈肘動(dòng)作天內(nèi)請(qǐng)您盡量減少屈肘動(dòng)作手腫脹的處理手腫脹的處理: :（1 1）手掌的屈伸運(yùn)動(dòng)，即握拳）手掌的屈伸運(yùn)動(dòng)，即握拳-松拳松拳 - -握拳連續(xù)做此動(dòng)作數(shù)次。握拳連續(xù)做此動(dòng)作數(shù)次。（2 2）手握熱毛巾，促進(jìn)血液回流，注意水溫，）手握熱毛巾，

12、促進(jìn)血液回流，注意水溫，防止?fàn)C傷。防止?fàn)C傷。（3 3）壓迫穿刺點(diǎn)，抬高置管的手臂）壓迫穿刺點(diǎn)，抬高置管的手臂 換膜和接頭的時(shí)間：換膜和接頭的時(shí)間： (1) (1)置管術(shù)后置管術(shù)后2424小時(shí)至小時(shí)至7272小時(shí)須小時(shí)須 更換貼膜一次更換貼膜一次 (2) (2)穿刺處無(wú)異常每周更換貼膜穿刺處無(wú)異常每周更換貼膜 及接頭一次及接頭一次靜脈炎的預(yù)防和處理靜脈炎的預(yù)防和處理 (1)(1)每日熱敷后涂抹靜脈炎膏，每日每日熱敷后涂抹靜脈炎膏，每日 3 3次，連續(xù)使用次，連續(xù)使用1010天。天。 (2) (2)如果您的置管部位有任何不適感如果您的置管部位有任何不適感 覺(jué)及時(shí)告訴護(hù)士，護(hù)士會(huì)根據(jù)情覺(jué)及時(shí)告訴護(hù)士

13、，護(hù)士會(huì)根據(jù)情 況給予處理。況給予處理。 嚴(yán)禁高壓注射嚴(yán)禁高壓注射 CT CT、核磁共振檢查時(shí)所需要的加強(qiáng)給藥易造成、核磁共振檢查時(shí)所需要的加強(qiáng)給藥易造成導(dǎo)管破裂導(dǎo)管破裂拍胸片確定導(dǎo)管尖端位置拍胸片確定導(dǎo)管尖端位置導(dǎo)導(dǎo) 管管 維維 護(hù)護(hù)三向瓣膜式三向瓣膜式PICCPICC每七天一次的維護(hù)每七天一次的維護(hù)更換接頭更換接頭沖洗導(dǎo)管沖洗導(dǎo)管更換敷料更換敷料 2%2%碘酒、碘酒、 75%75%酒精、酒精、 無(wú)菌棉簽、無(wú)菌棉簽、 輸液膠貼輸液膠貼 、墊巾、墊巾 、 紙膠布、紙膠布、 輸液接頭輸液接頭1 1個(gè)個(gè) 抽好生理鹽水抽好生理鹽水10ml10ml注射器注射器1 1個(gè)個(gè) 10 x12 cm 10 x1

14、2 cm透明敷料透明敷料1 1貼貼 6 67cm7cm無(wú)紡布敷料無(wú)紡布敷料1 1貼貼 更換接頭更換接頭沖洗導(dǎo)管沖洗導(dǎo)管更換透明敷料更換透明敷料 1 1、洗手、戴口罩、鋪墊巾。、洗手、戴口罩、鋪墊巾。 2 2、更換接頭、更換接頭 （1 1）揭開(kāi)固定接頭的膠布，清潔皮膚。）揭開(kāi)固定接頭的膠布，清潔皮膚。 （2 2）檢查接頭有效期，用）檢查接頭有效期，用10ml10ml生理鹽生理鹽 水注射器預(yù)沖接頭待用。水注射器預(yù)沖接頭待用。 （3 3）卸下舊接頭，消毒導(dǎo)管接頭外壁）卸下舊接頭，消毒導(dǎo)管接頭外壁 連接新接頭。連接新接頭。3 3、沖洗導(dǎo)管、沖洗導(dǎo)管 （1 1）用）用10ml10ml生理鹽水注射器脈沖式

15、生理鹽水注射器脈沖式 （推一下停一下）沖洗導(dǎo)管（推一下停一下）沖洗導(dǎo)管 （2 2）當(dāng)封管液剩余）當(dāng)封管液剩余0.5ml-1ml0.5ml-1ml時(shí)邊推邊時(shí)邊推邊 撤，撤，實(shí)行正壓封管。三向瓣膜式實(shí)行正壓封管。三向瓣膜式PICCPICC導(dǎo)管生理鹽水導(dǎo)管生理鹽水封管即可，尖端開(kāi)口式封管即可，尖端開(kāi)口式PICCPICC導(dǎo)管需用肝素鹽水導(dǎo)管需用肝素鹽水3-5ml3-5ml正壓封管。正壓封管。4 4、更換透明敷料、更換透明敷料 （1 1）按壓穿刺點(diǎn)，自下而上拆除原有透）按壓穿刺點(diǎn)，自下而上拆除原有透 明敷料。明敷料。 （2 2）評(píng)估病人，仔細(xì)觀察穿刺點(diǎn)皮膚有）評(píng)估病人，仔細(xì)觀察穿刺點(diǎn)皮膚有 異常，有無(wú)管

16、子脫出。異常，有無(wú)管子脫出。 （3 3）2%2%碘酒消毒三遍（順時(shí)針、逆時(shí)針碘酒消毒三遍（順時(shí)針、逆時(shí)針 導(dǎo)管），直徑為導(dǎo)管），直徑為4-5cm4-5cm。 （4 4）75%75%酒精脫碘多遍，穿刺點(diǎn)直徑酒精脫碘多遍，穿刺點(diǎn)直徑1cm1cm 處勿用酒精棉簽消毒，消毒面積大處勿用酒精棉簽消毒，消毒面積大 于透明貼膜。于透明貼膜。（5 5）消毒導(dǎo)管連接器，去除膠跡。）消毒導(dǎo)管連接器，去除膠跡。（6 6）調(diào)整導(dǎo)管位置、重新固定。）調(diào)整導(dǎo)管位置、重新固定。（7 7）用）用2%2%碘酒棉簽消毒穿刺點(diǎn)。碘酒棉簽消毒穿刺點(diǎn)。（8 8）貼透明貼膜：）貼透明貼膜： 用輸液膠貼固定連接器翼形部分，貼以用輸液膠貼固

17、定連接器翼形部分，貼以 透明貼膜，透明貼膜下緣對(duì)齊翼形部分膠貼透明貼膜，透明貼膜下緣對(duì)齊翼形部分膠貼 的下緣，并用一條紙膠布打兩折后蝶形交叉的下緣，并用一條紙膠布打兩折后蝶形交叉 固定。注意，貼透明貼膜時(shí)先沿導(dǎo)管邊緣捏固定。注意，貼透明貼膜時(shí)先沿導(dǎo)管邊緣捏 壓貼膜，使導(dǎo)管與貼膜帖，壓貼膜，使導(dǎo)管與貼膜帖， 再將整片敷料再將整片敷料 壓牢。壓牢。（9 9）連續(xù)輸液的病人連續(xù)輸液的病人，以膠布橫向固定輸液，以膠布橫向固定輸液 接頭即可。接頭即可。 門診換膜病人門診換膜病人，用帶有方紗的一條膠布，用帶有方紗的一條膠布 貼在接頭下皮膚上，再用貼在接頭下皮膚上，再用6 67cm7cm無(wú)紡布無(wú)紡布 敷料固

18、定接頭，注意勿與透明膜重疊。敷料固定接頭，注意勿與透明膜重疊。5 5、在貼膜處記錄更換日期和時(shí)間。、在貼膜處記錄更換日期和時(shí)間。6 6、門診換貼膜病人用彈力繃帶再次固定。、門診換貼膜病人用彈力繃帶再次固定。7 7、填寫表格：住院病人出院前填寫、填寫表格：住院病人出院前填寫PICCPICC置管置管 維護(hù)登記表；門診病人每次換膜后在維護(hù)登記表；門診病人每次換膜后在PICCPICC 置管維護(hù)登記表上記錄。置管維護(hù)登記表上記錄。1 1、禁止使用小于、禁止使用小于10ml10ml的注射器沖管、給藥。的注射器沖管、給藥。2 2、脈沖式正壓封管，防止血液返流進(jìn)入導(dǎo)管。、脈沖式正壓封管，防止血液返流進(jìn)入導(dǎo)管。

19、3 3、可以加壓輸液或輸液泵給藥，但不能用于、可以加壓輸液或輸液泵給藥，但不能用于 高壓注射泵推注造影劑。高壓注射泵推注造影劑。4 4、自下而上去除敷料、自下而上去除敷料, , 切忌將導(dǎo)管帶出體外。切忌將導(dǎo)管帶出體外。5 5、勿用酒精棉簽消毒穿刺點(diǎn)，以免引、勿用酒精棉簽消毒穿刺點(diǎn)，以免引 起化學(xué)性靜脈炎。起化學(xué)性靜脈炎。6 6、將體外導(dǎo)管放置呈、將體外導(dǎo)管放置呈S S型彎曲型彎曲, ,以降低以降低 導(dǎo)管張力導(dǎo)管張力, ,避免導(dǎo)管在體內(nèi)外移動(dòng)。避免導(dǎo)管在體內(nèi)外移動(dòng)。7 7、體外導(dǎo)管須完全覆蓋透明敷料下、體外導(dǎo)管須完全覆蓋透明敷料下, , 以免引起感染。以免引起感染。 8 8、嚴(yán)格無(wú)菌操作，不要用

20、手觸動(dòng)貼膜、嚴(yán)格無(wú)菌操作，不要用手觸動(dòng)貼膜 覆蓋區(qū)域內(nèi)皮膚。覆蓋區(qū)域內(nèi)皮膚。 9 9、疑有污染、出汗多、貼膜卷邊等、疑有污染、出汗多、貼膜卷邊等 特殊情況，應(yīng)隨時(shí)更換。特殊情況，應(yīng)隨時(shí)更換。1010、告知病人每次換貼膜時(shí)隨身攜、告知病人每次換貼膜時(shí)隨身攜 帶帶PICCPICC置管維護(hù)登記表。置管維護(hù)登記表。 1 可以做一些一般的家務(wù)，如煮飯，洗碗，掃地。 2 手臂可以做一些一般的活動(dòng)，如彎曲，伸展，注意避免戴管的手臂過(guò)度用力，提重物。 3 注意衣服袖口不宜過(guò)緊。 4 穿脫衣袖時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，防止導(dǎo)管脫出。 5 睡眠時(shí)不要壓迫穿刺血管。 6 觀察導(dǎo)管留置體外的長(zhǎng)度。 7 置管一側(cè)手臂避免測(cè)血壓及靜

21、脈穿刺，禁用于高壓注射藥物，如CT時(shí)推靜脈造影劑。 8 可以淋浴，不可盆浴，泡浴，浴前用保鮮膜帖著置管處皮膚，重疊纏繞23圈，上下邊緣用保鮮膜多纏35CM，注意不宜纏的過(guò)緊或過(guò)松，在保鮮膜外面纏條大毛巾，將手臂放在墻上外展90度，淋浴后檢查敷料有無(wú)侵濕，如有侵濕及時(shí)更換。 1 測(cè)量臂圍，如周長(zhǎng)增加2CM或以上，可能是發(fā)生血栓的早期表現(xiàn)。 2 置管后24小時(shí)更換敷料，注意觀察穿刺部位有無(wú)出血和滲血，疼痛等癥狀，如有滲血及時(shí)更換敷料，以后每周更換透明敷貼23次。 3 敷料有松動(dòng)，潮濕及時(shí)更換。 4 更換敷料時(shí)應(yīng)從下往上撕。 5 規(guī)管范化沖封 建議不同的藥物之間用生理鹽水間隔，輸液完畢用10ML注射

22、器脈沖式?jīng)_管。 6 用肝素鈉液脈沖式正壓封管。 7 堅(jiān)持每周用肝素鈉鹽水正壓封管，換藥23次，更換接頭1次。 沖洗導(dǎo)管有阻力，不通暢 穿刺點(diǎn)有滲液， 穿刺點(diǎn)有滲血，按壓無(wú)效 穿刺部位出現(xiàn)局部紅腫、發(fā)熱、腫脹、疼痛、有分泌物 導(dǎo)管外移或脫出 發(fā)燒38 置管側(cè)手臂水腫、脹痛、臂圍增加超過(guò)2cm如果導(dǎo)管斷裂或破損，在導(dǎo)管斷裂處上方或靠近穿刺點(diǎn)處將導(dǎo)管折起，并用膠布固定，將斷裂部分的導(dǎo)管一同帶到醫(yī)院處理。 PICC合并靜脈炎的病因及表現(xiàn) 是由于長(zhǎng)期輸注濃度較高，刺激性較強(qiáng)的藥物，或在輸液過(guò)程中無(wú)菌操作不嚴(yán)，導(dǎo)致產(chǎn)生的局部靜脈壁化學(xué)炎性反應(yīng)或局部靜脈感染，沿靜脈走向的條索狀紅線，局部組織發(fā)紅，腫脹，灼熱

23、，疼痛現(xiàn)象，有時(shí)伴有畏寒，發(fā)熱等全身癥狀。 紅炎癥初期血流速度加快，局部發(fā)紅。 熱炎癥中期血流慢或停止，血液粘稠度增加，紅細(xì)胞沉積。 腫炎癥中期血管內(nèi)皮損害，通透性增加，輸入液體外滲。 痛炎性物質(zhì)刺激神經(jīng)末梢。 壞死局部組織缺乏血供，代謝毒物沉積。 0級(jí)：無(wú)臨床癥狀。 1級(jí)：紅斑伴有或無(wú)疼痛，有或無(wú)水腫。 2級(jí)：紅斑伴有或無(wú)疼痛，有或無(wú)水腫，靜脈條紋形成。 3級(jí)：紅斑伴有或無(wú)疼痛，有或無(wú)水腫，靜脈條紋形成，可觸及索狀物。 提高護(hù)理人員對(duì)靜脈炎的危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)。 增強(qiáng)無(wú)菌觀念，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，不但是在穿刺時(shí)，而應(yīng)在整個(gè)留置期間。 穿刺動(dòng)作輕柔，血管的選擇要符合置管要求，導(dǎo)管的選擇要適合病人

24、血管情況。 加強(qiáng)導(dǎo)管留置期間的護(hù)理。 針眼周圍皮膚每日用碘伏消毒后以無(wú)菌敷貼予以保護(hù)。 拔管 抬高患肢 硫酸鎂濕敷 局部涂搽軟膏：喜療妥，倍他米松軟膏 局部外敷六合丹 高滲鹽水浸泡：濃度為15%-20%，浸泡30分鐘，每日23次，不能燙傷。 局部使用透明貼：水膠體類敷 采用個(gè)體化護(hù)理，護(hù)理措施因人，因生活條件而異。 對(duì)病人的教育和指導(dǎo)是護(hù)理計(jì)劃和措施有效實(shí)施的保障，健康指導(dǎo)從預(yù)防做起，讓病人學(xué)會(huì)PICC置管后的自我保健知識(shí)。 心理護(hù)理：病人可能因疼痛等因素影響其活動(dòng)，睡眠等，也可能因一些并發(fā)癥而增加醫(yī)療費(fèi)用，因此，加強(qiáng)心理護(hù)理是非常重要的。 做好解釋工作，避免不必要的糾紛。靜脈血栓的定義：是指

25、纖維蛋白，紅細(xì)胞以及不等量的血小板和白細(xì)胞在靜脈內(nèi)形成凝塊。 1 靜脈炎癥狀：穿刺部位及導(dǎo)管在上肢經(jīng)過(guò)部位皮膚充血，水腫，疼痛，皮溫增高，血管觸及發(fā)硬或呈條索狀。 2 局部蜂窩組織炎：穿刺部位周圍組織可出現(xiàn)較大范圍紅腫，發(fā)硬及疼痛。 3 全身感染癥狀：在上述兩種癥狀基礎(chǔ)上合并畏寒和體溫升高。 4 腋靜脈和鎖骨下靜脈血栓：患肢腫脹，疼痛，上臂圍增加，輸液時(shí)可能加重上臂圍增寬等。 1 主訴 2 臨床表現(xiàn) 3實(shí)驗(yàn)室檢查：D二聚體測(cè)定，敏感率高達(dá)99%，作為診斷血栓的首選。 靜脈造影：公認(rèn)的診斷血栓最可靠的方法，能證實(shí)有無(wú)血栓，血栓的大小和確切的部位，為有創(chuàng)性，不易首選。 4 彩色多普勒超聲顯像：敏感

26、性97% 5 螺旋CT檢查：敏感性53100%，對(duì)顱內(nèi)血栓形成診斷更重要 靜脈壁損傷 血液高凝狀態(tài) 血流緩慢 導(dǎo)管材質(zhì):硅膠材料優(yōu)于聚氯乙烯材料。 導(dǎo)管型號(hào)：在保證治療的前提下，盡可能選擇管徑小的導(dǎo)管 導(dǎo)管未達(dá)到中心靜脈：導(dǎo)管尖端放置在周圍靜脈時(shí)血栓發(fā)生率顯著增高。 操作者：穿刺不順利，暴力送管，維護(hù)不當(dāng)，無(wú)菌技術(shù)不嚴(yán)格。 其他引起血液粘度增高的疾病：高白細(xì)胞性白血病，紅細(xì)胞增多癥，糖尿病等等。 腫瘤：直接啟動(dòng)凝血途徑，抑制纖溶系統(tǒng)，最終導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)。 1 嚴(yán)格掌握PICC適應(yīng)癥和禁忌癥，禁用于上腔靜脈綜合征，上腔靜脈系統(tǒng)有過(guò)靜脈血栓史的患者，穿刺部位皮膚有感染或傷口者，血管硬化者。 2

27、 提高穿刺技術(shù)，穿刺失敗建議更換血管，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，正確的導(dǎo)管維護(hù)，及時(shí)處理滲血，及時(shí)準(zhǔn)確的相關(guān)記錄。 3選用硅膠材料導(dǎo)管，硅膠導(dǎo)管血栓性靜脈炎為20%，而聚氯乙烯導(dǎo)管發(fā)生率為70%。 導(dǎo)管型號(hào)與血栓形成有密切關(guān)系，成人一般選用4Fr規(guī)格的導(dǎo)管。處理措施靜脈血栓側(cè)肢治療1 急性期患者臥床休息7-14天，采取健側(cè)臥位，避免壓迫患肢。2 限制患肢劇烈活動(dòng)，可囑患者做松拳，握拳動(dòng)作，以促進(jìn)靜脈血回流，使上臂腫脹減輕。3 適當(dāng)抬高患肢高于心臟20-30CM處，但不要按摩患肢或做劇烈運(yùn)動(dòng)以免血栓脫落，引起肺栓塞。4 指導(dǎo)患者穿寬松，質(zhì)地柔軟的內(nèi)衣，注意保暖。5 在紅腫處濕敷硫酸鎂，每日3-4次，每次30

28、分鐘。6 每日測(cè)量患肢，健肢同一水平臂圍，觀察對(duì)比患肢消腫情況，并觀察患肢皮膚顏色，溫度，感覺(jué)及橈動(dòng)脈搏動(dòng)。7 嚴(yán)密觀察，如有患者突然出現(xiàn)劇烈胸痛，呼吸困難，咳嗽，咯血，發(fā)紺，甚至休克，應(yīng)考慮肺栓塞發(fā)生，立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。8 藥物治療 尿激酶，主要作用于凝血酶，對(duì)發(fā)病在3-5天內(nèi)的新鮮血栓效果好，巴曲酶，主要對(duì)陳舊性血栓效果好，低分子肝素，急性期用，1患者置管后若置管側(cè)肢體出現(xiàn)酸脹，疼痛等不適感覺(jué)時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告，以便及時(shí)處理。2 教會(huì)患者觀察置管側(cè)上肢體有無(wú)腫脹，疼痛，皮溫增高及皮膚顏色變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)靜脈血栓的隱匿癥狀。3如果患者主觀感覺(jué)置管側(cè)肢體、腋窩、肩背部酸脹疼痛時(shí)，應(yīng)給予高度重視PI

29、CC相關(guān)性血栓發(fā)生的可能。 住院患者73.5%需要輸液 靜脈導(dǎo)管成為輸液的主要工具 靜脈導(dǎo)管感染占醫(yī)院感染的13% 90%靜脈導(dǎo)管發(fā)生于中心靜脈導(dǎo)管 導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率4.7% 漏報(bào)率28.9%，實(shí)際發(fā)生率6.6% 血液感染率2.3%，導(dǎo)管敗血癥1% 對(duì)醫(yī)院：增加平均住院日：延長(zhǎng)住院天數(shù)7天/例 對(duì)患者：增加痛苦和病死率 對(duì)醫(yī)護(hù)人員：增加工作量 醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)：指長(zhǎng)期、系統(tǒng)、連續(xù)觀察、收集分析醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生、分布及其影響因素，并將監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋給相關(guān)部門和科室，為醫(yī)院感染的預(yù)防和管理提供科學(xué)依

30、據(jù)。 微生物定植：指微生物在宿主體內(nèi)生長(zhǎng)但沒(méi)有臨床癥狀，微生物通常積聚在宿主體表皮膚或靜脈導(dǎo)管管腔內(nèi)。 導(dǎo)管相關(guān)的菌血癥：指血培養(yǎng)陽(yáng)性的實(shí)驗(yàn)室檢查，患者有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓癥狀。 導(dǎo)管相關(guān)的敗血癥：指致病微生物的毒素進(jìn)入體內(nèi)引起的全身感染，嚴(yán)重威脅患者的生命。 導(dǎo)管微生物定植：插管部位無(wú)臨床感染征象，而導(dǎo)管每段半定量培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)微生物15cFu。 局部感染：穿刺部位2cm內(nèi)局部皮膚紅、腫、熱、痛、有硬結(jié)，穿刺點(diǎn)有炎性分泌物，導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，血培養(yǎng)陰性。 隧道感染：覆蓋導(dǎo)管表面組織和穿刺部位大于2cm、沿置管的皮下途徑出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、伴有或不伴有全身感染的表現(xiàn)。 導(dǎo)管相關(guān)性血液感染：導(dǎo)管定量或

31、半定量培養(yǎng)陽(yáng)性，同時(shí)在其他部位靜脈抽取的血液培養(yǎng)分離出相同的病原菌，同時(shí)病人有血液感染的臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、寒顫和/或低血壓，而無(wú)明顯其他的感染來(lái)源。 臨床診斷： 靜脈穿刺局部有膿液排出或有彌散性紅斑（蜂窩組織炎） 沿PICC導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛、彌散性紅斑，并排除理化因素。 病人出現(xiàn)發(fā)熱、寒顫和/或血壓降低，除導(dǎo)管外沒(méi)有明顯的感染源 實(shí)驗(yàn)室診斷: 細(xì)菌定量培養(yǎng)陽(yáng)性或半定量培養(yǎng)陽(yáng)性 從PICC導(dǎo)管段和外周血分離出同一種致病菌（種類和抗生素譜），且中心靜脈所取血培養(yǎng)出現(xiàn)陽(yáng)性報(bào)警的時(shí)間比外周血早2小時(shí)以上 從PICC導(dǎo)管段和外周血分離出同一種致病菌（種類和抗生素譜），且二者細(xì)菌濃度比例5:1.

32、相關(guān)的輸液：固有污染、外在污染 相關(guān)的給藥設(shè)備:肝素帽、輸液接頭、三通管 穿刺部位：附著導(dǎo)管表面游移進(jìn)入血管 相關(guān)的導(dǎo)管：導(dǎo)管材料、插入長(zhǎng)度、留置時(shí)間 患者本身因素： 白細(xì)胞或粒細(xì)胞減少 免疫抑制或免疫缺陷 有現(xiàn)存感染者 有嚴(yán)重合并癥 年齡因素 導(dǎo)管因素： 導(dǎo)管材質(zhì) 導(dǎo)管的粗細(xì) 長(zhǎng)期使用導(dǎo)管 輸液連接口上高菌落數(shù) 手衛(wèi)生和無(wú)菌技術(shù)： 操作前后洗手依從性差 無(wú)菌技術(shù)不嚴(yán)格 患者的皮膚準(zhǔn)備：INS及CDC對(duì)皮膚消毒建議：10%碘伏、2%葡萄糖氯已定、2%碘酊和75%酒精 衛(wèi)生部建議：含有效碘5000mg/L的碘伏、醫(yī)用氯已定，消毒兩遍。 穿刺部位選擇： 穿刺部位的菌落數(shù)是導(dǎo)致CRBIS的重要因素

33、患者的舒適度、安全性、無(wú)菌狀態(tài)。 穿刺技術(shù) 留置時(shí)間 使用敷料 連續(xù)的專業(yè)培訓(xùn)和質(zhì)量保證 選擇合適的導(dǎo)管材質(zhì)和類型 選擇合適的置管位置 置管建立最大無(wú)菌屏障 手衛(wèi)生和無(wú)菌技術(shù) 每天對(duì)病人局部或全身的癥狀監(jiān)測(cè)，在病歷記錄患者穿刺部位的情況。 預(yù)防性抗生素的使用。 抗菌藥膏。 抗凝劑的使用。 PICC導(dǎo)管維護(hù)存在的問(wèn)題 忽視穿刺點(diǎn)皮膚及肢體情況的觀察 敷料更換不規(guī)范（揭去無(wú)菌敷料的方向錯(cuò)誤、皮膚消毒范圍小） 更換的肝素帽未充分?jǐn)Q緊 導(dǎo)管固定方法不規(guī)范 沖管、封管方法錯(cuò)誤 經(jīng)PICC導(dǎo)管高壓推注造影劑 置管后患者健康教育不全面 接觸導(dǎo)管接口或更換敷料時(shí)，須進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生。 脫去手套后應(yīng)洗手或手消毒

34、，不能以手套代替洗手。 測(cè)量臂圍，觀察穿刺點(diǎn)皮膚及肢體情況。 置管后24小時(shí)更換敷料，以后隔日或7天更換敷料。 敷料有松動(dòng)、潮濕應(yīng)及時(shí)更換。 由下向上撤去無(wú)菌敷料，調(diào)整導(dǎo)管托盤放置位置。 消毒范圍：穿刺點(diǎn)為中心直徑20cm（上下各10cm兩側(cè)至臂緣） 穿刺部位皮膚消毒液：酒精、洗必泰、絡(luò)合碘、碘酊。 皮膚上的消毒液應(yīng)充分待干。 嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)（消毒后不再進(jìn)行觸摸，除非再次消毒） 若發(fā)現(xiàn)肝素帽有損壞應(yīng)及時(shí)更換。 將舊的肝素帽取下； 對(duì)導(dǎo)管的螺紋口外圍消毒； 待干后，換上新的肝素帽，擰緊。 固定方式應(yīng)不影響對(duì)穿刺部位的評(píng)估和監(jiān)測(cè)。 避免在導(dǎo)管任何部位造成死角。 透明敷貼應(yīng)以穿刺點(diǎn)為中心完全覆蓋導(dǎo)管。 膠布應(yīng)避免直接接觸導(dǎo)管。 標(biāo)注換藥時(shí)間。 禁止經(jīng)導(dǎo)管高壓推注造影劑。 建議不同的藥物之間用生理鹽水間隔（當(dāng)先后使用兩種不同PH值的藥物而未充分沖洗導(dǎo)管時(shí)導(dǎo)管內(nèi)可能發(fā)生藥物沉淀） 輸液完畢用10ml以上的注射器脈沖式?jīng)_管（規(guī)格越小的注射器會(huì)產(chǎn)生較大的壓強(qiáng)，容易導(dǎo)致導(dǎo)管破裂） 用100U/ml肝素溶液脈沖式正壓封管（將針管的針頭扎入肝素帽，然后以脈沖的方式注入導(dǎo)管，在最后的1.00.5ml時(shí)，一邊注入一邊將針頭拔出，為的是以正壓封管。）