緊急人工氣道的建立(劉洪杰)

1、緊急人工氣道劉洪杰 緊急人工氣道緊急人工氣道技術大致可分為技術大致可分為確定性確定性和和非確定性非確定性。所謂確定性。所謂確定性指能保證可靠的有效的通氣并適指能保證可靠的有效的通氣并適宜長時間使用，而非確定性則相宜長時間使用，而非確定性則相反，但非確定性人工氣道技術操反，但非確定性人工氣道技術操作簡便、設備簡單，常常在急救作簡便、設備簡單，常常在急救早期救急使用，掌握其應用對急早期救急使用，掌握其應用對急救救 醫(yī)生意義更大。醫(yī)生意義更大。緊急人工氣道的范疇包括(1)識別引起氣道急癥的原因。(2)在建立確定性人工氣道前處理氣道急癥(3)運用各種輔助設備及特殊技術來建立、維持、監(jiān)測有效通氣。 緊急

2、人工氣道建立的適應證 (1)短時間內氣道完整性受到破壞或氣道受阻。嚴重氣道痙攣、氣道異物梗阻、 顱腦及頸部外傷、誤吸或有誤吸危險、意外拔管、大量難以控制的上呼吸道出血、急性上呼吸道梗阻等。 (2)呼吸衰竭需要呼吸機輔助呼吸（呼吸衰竭或呼吸停止、心跳驟停 ）。(3)緊急保護氣道以防止可預見的影響氣道通暢性的因素。（昏迷、 鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑作用、顱腦及頸部外傷、誤吸或有誤吸危險、意外拔管、） 人工氣道的禁忌癥緊急建立人工氣道無絕對禁忌證，關鍵在于選擇最合適的方法，除非患者或法定監(jiān)護人明確表示拒絕。 四、常見非確定性緊急人工氣道技術1. 手法開放氣道：常用提頦和雙手抬頜法常用提頦和雙手抬頜法。適用于沒

3、有任何急救器械時適用于沒有任何急救器械時的緊急氣道處理。的緊急氣道處理。提頦法提頦法 推推頦頦法法 口咽通氣道 口咽通氣道的置入 2.口咽和鼻咽通氣管口咽和鼻咽通氣管：口咽通氣管通常呈口咽通氣管通常呈“ S ”形，橫截形，橫截面呈管狀或面呈管狀或“工工”型，可以通氣。鼻咽通氣管形狀類似型，可以通氣。鼻咽通氣管形狀類似氣管導管，較短。它們是最簡單的氣道輔助物，易于氣管導管，較短。它們是最簡單的氣道輔助物，易于插入，其作用在于限制舌后墜，插入，其作用在于限制舌后墜，適用適用于緊急或非緊急于緊急或非緊急狀態(tài)下舌后墜引起的呼吸道梗阻的病人。狀態(tài)下舌后墜引起的呼吸道梗阻的病人。咽喉創(chuàng)傷、咽喉創(chuàng)傷、出血、

4、炎癥腫瘤或解剖畸形的病人出血、炎癥腫瘤或解剖畸形的病人禁忌使用禁忌使用。長時間。長時間使用，可壓迫粘膜引起嚴重的舌水腫使用，可壓迫粘膜引起嚴重的舌水腫。常見非確定性緊急人工氣道技術 1手法開放氣道：根據氣道解剖知識，當患者處于頭后仰時，氣道開放程度最佳，常用提頦和雙手抬頜法。 常見非確定性緊急人工氣道技術2口咽和鼻咽通氣管：口咽通氣管通常呈“”形，橫截面呈管狀或“工”型，可以通氣。鼻咽通氣管形狀類似氣管導管，較短。它們是最簡單的氣道輔助物，易于插入，其作用在于限制舌后墜，維持開放氣道。它們應大小合適，位置準確，在相應環(huán)境中使用，也可以和面罩通氣結合使用。 常見非確定性緊急人工氣道技術常見非確定

5、性緊急人工氣道技術 型號選擇與置管方法型號；根據病人的年齡、身高、體型選擇合適的型號，長度等于門齒至下頜角的距離 ，一般主張寧大勿小、寧長勿短。口咽管太短不能托起舌根，起不到開放氣道作用， 太長可堵塞會厭加重通氣障礙。 置管方法；置管前將病人頭部稍后仰，在清除了口鼻腔內分泌物后，將口咽管凹面向上抵住舌輕輕放人口腔，當其頭端接近口咽后壁時（已通過懸雍垂），旋轉。使其凹面向下，前端置于舌根之后。對意識障礙、牙關緊閉、抽搐、躁動者，用開口器將牙關撬開， 口咽管凹面向下對準咽喉部迅速置人。也可借助喉鏡置入，固定方法防止口咽通氣管滑人咽部或誤人氣管。傳統(tǒng)的方法將口咽管固定在患者上下門齒外，用兩條膠布固定

6、于兩側面頰。也可在插口咽通氣管前，先將長度適中的繃帶系在口咽通氣管末端翼緣下，確認口咽通氣管的位置適宜、氣流通暢后，用膠布固定，并將繃帶系于頸后. 臨 床 應 用 可以使病人舌根離開咽后壁，解除氣道梗阻，可較好地預防舌后墜引起的窒息。 有利于吸痰，使用口咽通氣管吸痰時，可防止病人咬合吸痰管，同時吸痰管插入的深度較鼻腔深，刺激引起咳嗽反射的作用較強，病人借助刺激性咳嗽，容易將氣道深部的痰咳至上呼吸道而利于吸出。另外，借助口咽管吸痰是在開放氣道下進行，保證了吸痰措施的及時有效，還可減少對口、鼻黏膜的刺激。 且能夠減少病人痛苦，提高舒適度，病人易于接受引注 意 事 項（）喉頭水腫、氣管內異物、哮喘、

7、咽反射亢進等病人禁用 ， ）若病人嘔吐頻繁且量大時，增加了誤吸的危險，應及時給予氣管插管、氣管切開。少數(shù)使用口咽通氣管的病人可發(fā)生胃內容物的誤吸，為減少誤吸，提倡對飽餐后、手工洗胃、顱腦外傷等病人，除加強吸引外，同時放置胃管預防。（）口咽通氣管可致血壓升高、心率增快，故對伴有心、腦血管疾病的病人不適合長時間使用 放置鼻咽通氣管的方法放置鼻咽通氣管的方法：與一般鼻腔插管相似,插管前在通氣管之插人端涂潤滑膏,將導管與面部作垂直方向輕輕地插入鼻孔,插入深度為患者鼻翼至耳垂的長度。 常見非確定性緊急人工氣道技術3面罩加簡易呼吸器：面罩的優(yōu)點是簡便，快捷，無創(chuàng)。缺點在于(1)不容易密封，使有效通氣量減少

8、。(2)昏迷病人使用正壓通氣，易使氣體進入胃腸道，隨之而來的是返流和誤吸。面罩適用于患者本身上呼吸道通暢而出現(xiàn)呼吸衰竭的病人，通常用于在準備建立可靠人工氣道以前輔助通氣、無創(chuàng)通氣。每一個參與搶救的醫(yī)務人員均應熟練掌握此項技術。 常見非確定性緊急人工氣道技術常見非確定性緊急人工氣道技術常見非確定性緊急人工氣道技術 4喉罩：喉罩頭端呈匙勺形，邊緣為氣囊，像個小面罩，尾端為一硬質通氣管，與頭端呈30度角相連。有多種尺寸。操作技術：最好采用標準插管位。患者張口，喉罩遠端氣孔面朝前，氣囊尖端貼著上顎滑行推進，直至感到有特征性的阻力，提示到達上食管括約肌。松手，用10 ml空氣將氣囊充氣。喉罩尾管軸線應在

9、上唇正中。其主要適用于沒有氣管插管經驗的非專業(yè)醫(yī)護人員和困難氣道，特別是由于解剖原因使插管困難，或怕搬動頸椎造成神經系統(tǒng)損傷。相對禁忌證包括：飽食或產科病人有誤吸危險者。在緊急情況下，當通氣成為首要選擇時，也可選擇喉罩。俯臥位，或屈曲位。一、 正常氣道的解剖 如圖，氣道從上向下依次是如圖，氣道從上向下依次是 鼻、口腔、咽、喉、氣管、鼻、口腔、咽、喉、氣管、支氣管，圖中紅色箭頭所指部位為常用建立人工氣道路徑。支氣管，圖中紅色箭頭所指部位為常用建立人工氣道路徑。熟悉氣道解剖結構，有助于正確實施建立人工氣道的技術熟悉氣道解剖結構，有助于正確實施建立人工氣道的技術操作和理解人工氣道常見并發(fā)癥的產生機理

10、操作和理解人工氣道常見并發(fā)癥的產生機理。五、常見確定性緊急人工氣道技術經口氣管插管術經口氣管插管術經口氣管插管術經口氣管插管術 最經典最常用的插管方法，也是快速建立可靠人工氣道的方最經典最常用的插管方法，也是快速建立可靠人工氣道的方法。經口直視下氣管插管的關鍵在于用喉鏡暴露聲門。在聲門無法。經口直視下氣管插管的關鍵在于用喉鏡暴露聲門。在聲門無法暴露的情況下，常易導致插管失敗或出現(xiàn)較多并發(fā)癥，法暴露的情況下，常易導致插管失敗或出現(xiàn)較多并發(fā)癥，1.1.其禁忌證或相對禁忌證其禁忌證或相對禁忌證主要包括：主要包括：1)1)喉水腫，急性咽炎，喉水腫，急性咽炎，喉頭粘膜下血腫等無法置入導管者喉頭粘膜下血腫

11、等無法置入導管者2) 2) 呼吸衰竭不能耐受仰臥位的病人呼吸衰竭不能耐受仰臥位的病人 ; ;3) 3) 由于張口困難或口腔空間小，無法經口插管者由于張口困難或口腔空間小，無法經口插管者 ; ;4) 4) 無法后仰者無法后仰者 ( ( 疑有頸椎骨折者疑有頸椎骨折者 ) ) 。正常聲門正常聲門 水腫的聲門水腫的聲門2.2.經口氣管插管要點及注意事項經口氣管插管要點及注意事項： (1) (1) 準備準備：擺體位，頭，頸，肩相應墊高：擺體位，頭，頸，肩相應墊高，使頭后仰并抬高，使頭后仰并抬高 8 8 10cm 10cm 。對于肥。對于肥胖病人，可將外耳道與劍突擺在同一水平胖病人，可將外耳道與劍突擺在同

12、一水平線上。線上。 2% 2% 利多卡因對口咽部及下咽區(qū)噴利多卡因對口咽部及下咽區(qū)噴霧局麻。霧局麻。 (2) (2) 插管插管：用右手拇指和中指呈剪刀手法，使患：用右手拇指和中指呈剪刀手法，使患者張口。用左手持喉鏡沿口角右側置入口腔，將舌者張口。用左手持喉鏡沿口角右側置入口腔，將舌體推向左，使喉鏡片至正中位，此時可見體推向左，使喉鏡片至正中位，此時可見懸雍垂懸雍垂 ( ( 為顯露聲門的第一標志為顯露聲門的第一標志 ) ) ，慢慢推進喉鏡使其，慢慢推進喉鏡使其頂端抵達舌根，稍上提喉鏡，可看到頂端抵達舌根，稍上提喉鏡，可看到會厭的邊緣會厭的邊緣 ( ( 為顯露聲門的第二標志為顯露聲門的第二標志 )

13、 ) 。繼續(xù)推進喉鏡，使。繼續(xù)推進喉鏡，使其頂端抵達舌根與會厭交界處，然后上提喉鏡，間其頂端抵達舌根與會厭交界處，然后上提喉鏡，間接拉起會厭而接拉起會厭而顯露聲門顯露聲門。右手執(zhí)氣管導管，斜口對。右手執(zhí)氣管導管，斜口對聲門裂，在吸氣末順勢將導管聲門裂，在吸氣末順勢將導管輕柔輕柔插入。導管插入插入。導管插入氣管內的長度，成人為氣管內的長度，成人為 5cm 5cm ，小兒為，小兒為 2 2 3cm 3cm 。如果用導絲塑型，在導管斜面進入聲門如果用導絲塑型，在導管斜面進入聲門 2cm 2cm 后，后，要及時抽出導絲。導管插入氣管后，立即塞入牙墊，要及時抽出導絲。導管插入氣管后，立即塞入牙墊，然后退

14、出喉鏡，檢查確認導管在氣管內，而非在食然后退出喉鏡，檢查確認導管在氣管內，而非在食管內，這時聽診兩肺呼吸音一致。管內，這時聽診兩肺呼吸音一致。 經口氣管插管深經口氣管插管深度一般在度一般在 22 22 24cm 24cm 。 其他確定性緊急人工氣道其他確定性緊急人工氣道 1. 1.經鼻氣管插管術經鼻氣管插管術 2.2.逆行氣管插管術逆行氣管插管術 3.3.環(huán)甲膜切開術環(huán)甲膜切開術 4.4.環(huán)甲膜環(huán)甲膜 / / 氣管穿刺擴張造口氣管穿刺擴張造口置管術置管術 5.5.纖維支氣管鏡引導氣管插管纖維支氣管鏡引導氣管插管經鼻氣管插管術： 盲探經鼻氣管插管：適應證基本與經口插管的禁忌證相同，也就是說，在經

15、口途徑有困難時應首先考慮經鼻途徑。禁忌證或相對禁忌證主要包括呼吸停止；嚴重鼻或頜面骨折；凝血功能障礙；鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊腫、膿腫、水腫、過敏性鼻炎、異物、血腫等；顱底骨折。 經鼻氣管插管術操作要點：先將鼻腔內滴數(shù)滴呋麻滴鼻液，石蠟油潤滑并作表面麻醉(2%利多卡因噴霧劑)。操作時導管進入鼻腔就將導管與面部作垂直方向插入鼻孔，使導管沿下鼻道推進，經鼻后孔至咽腔，切忌將導管向頭頂方向推進，否則極易引起嚴重出血。操作者可一面注意傾聽通過導管的氣流，一面用左手調整頭頸方向角度，當感到氣流最強烈時，然后迅速在吸氣相時推入導管，通常導管通過聲門時患者會出現(xiàn)強烈咳嗽反射。不要施加暴力。如果

16、推進導管時呼吸氣流聲中斷，提示導管前端 進入舌根會厭間隙。應稍稍退出，重試。成功率在70%左右，需要較多經驗。插入后務必確認氣管導管在氣管內而不是在食管內。反復嘗試插管易造成喉頭水腫，喉痙攣、及出血，導致急性缺氧，誘發(fā)心跳驟停。 經鼻氣管插管術：建議在3次不成功后改其他方法。(2)明視經鼻氣管插管：氣管導管通過鼻腔方法同盲插，聲門暴露方法基本同明視經口插管法。當導管通過鼻腔后，用左手持喉鏡顯露聲門，右手繼續(xù)推進導管進入聲門，如有困難，可用插管鉗夾持導管前端送入聲門。檢查確認導管位置并固定。 纖維支氣管鏡引導氣管插管：7纖維支氣管鏡引導氣管插管：纖支鏡在人工氣道建立及管理上有很多不可替代的優(yōu)越性

17、。具體為：(1)檢查氣道，明確引起氣道急癥的原因；(2)放置雙腔支氣管導管，用于分側肺通氣；(3)肺泡灌洗并作病原學檢查；(4)用于困難氣道插管；(5)成功率高，損傷小，安全性高。它的缺點也很突出：(1)價格貴；(2)需要專門維護、保養(yǎng)；(3)攜帶不便；(4)操作要專門培訓。（二）氣管切開的適應癥 1.1.解除喉源性呼吸困難（如：喉部炎癥、腫瘤、外傷、異物等引起的嚴重喉阻塞），、 呼吸功能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見手術。下呼吸道分泌物潴留： 2.2.各種原因引起的下呼吸道分泌物潴留，為了吸痰，保持氣道通暢，可考慮氣管切開，如重度顱腦損傷，呼吸道燒傷嚴重胸部外傷，顱腦腫瘤，昏

18、迷，神經系病變等。 氣管切開的適應癥3.3.預防性氣管切開：預防性氣管切開：對于某些口腔、鼻咽、頜面、咽、喉部大手術，為了進行全麻，防止血液流入下呼吸道，保持術后呼吸道通暢，可施行氣管切開（目前由于氣管插管術的廣泛應用，預防性氣管切開已較以前減少）。有些破傷風病人容易發(fā)生喉痙攣，也須考慮預防性氣管切開，以防發(fā)生窒息。急性呼吸困難的病因判斷內科急性呼吸困難的病因1.急性上呼吸道狹窄或阻塞：喉咽部水腫.氣管及上氣道異物；2.支氣管疾病：支氣管哮喘.花粉癥3.肺部疾?。悍嗡[.肺栓塞.肺羊水栓塞；4.胸膜腔疾患：氣胸心原性呼吸困難急性心力衰竭；急性心律失常；急性心包疾患 急性呼吸困難的病因判斷非心肺

19、疾病性呼吸困難 中毒性呼吸困難：氰化物.一氧化碳. 氯氣.藥物及毒品中毒等； 神經精神性呼吸困難：急性腦血管病. 癔病 高通氣綜合征等； 血原性呼吸困難：嚴重貧血.失血. 低血容量狀態(tài)及休克等； 代謝性呼吸困難：酸中毒. 尿毒癥. 糖尿病酮癥. 甲亢. 肥胖等。急性呼吸困難的特征分析吸氣性呼吸困難患者吸氣時明顯受限，表現(xiàn)為吸氣時出現(xiàn)“三凹征”，即胸骨上窩、鎖骨上窩以及肋間隙和上腹角處吸氣時出現(xiàn)明顯凹陷，同時可伴有高調吸氣性哮鳴音。為上氣道狹窄或梗阻的特征，見于上呼吸道異物、喉部及氣管疾患。急性呼吸困難的特征分析呼氣性呼吸困難患者呼氣時明顯受限，表現(xiàn)為呼氣時間明顯延長，常伴有哮鳴音和干羅音。為肺

20、泡彈性降低及小氣道（直徑小于2mm）阻塞的特征，見于急、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等。 急性呼吸困難的特征分析混合性呼吸困難患者呼氣和吸氣時均顯困難，表現(xiàn)為呼吸淺快，常伴呼吸音減弱或消失，并有病理性呼吸音。為肺部廣泛病變導致呼吸及有效氣體交換面積減少. 氣體交換障礙及胸廓運動受限的特征。見于嚴重肺感染. 大量胸腔積液. 嚴重肺梗死.肺纖維化. 氣胸. 心力衰竭等。急性呼吸道異物堵塞緊急處理 指有效氣道（主要為上氣道）發(fā)生狹窄，氣流完全不能或不能完全通過。如為完全堵塞，患者常在數(shù)分鐘內致命，即使為不完全堵塞，也有可能發(fā)展為完全堵塞。因此患者必須得到緊急救助，同時不能在現(xiàn)場作過多耽

21、擱。嚴重或完全呼吸道堵塞患者需要得到即刻搶救，院前急救的主要措施是腹部沖擊、喉鏡下直視取出異物。對肺結核、支氣管擴張等出血導致的液體窒息只能采取側臥體位。由于設備等原因，院前急救時對急性呼吸道異物堵塞的治療效果難以保證，所以可以邊搶救，邊送患者去醫(yī)院。張力性氣胸張力性氣胸是患者胸膜腔的氣體不斷增加導致的進展性、壓迫性肺萎陷，必須立即采取有效搶救措施才能挽救患者生命。院前急救時對張力性氣胸的唯一有效措施是盡快實施胸膜腔穿刺并采用閉式引流，同時盡快送患者去醫(yī)院。如為住院患者則盡快請相關科室會診。中樞性呼吸衰竭 中樞性呼吸衰竭是各種原因導致呼吸中樞受損進而影響呼吸功能的情況，尤其是顱腦外傷和急性腦血

22、管病的患者，其預后較差。提供呼吸支持，如面罩及口咽管人工呼吸、氣管插管及呼吸興奮劑的應用等。由于不可能出現(xiàn)根本性的療效，對該類疾病院前急救時不要在現(xiàn)場過多停留，應盡快送患者去醫(yī)院。七、人工氣道的管理包括哪些內容 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢： 1 1）人工氣道的可靠固定，確保各部位可靠連接，導管無梗阻、）人工氣道的可靠固定，確保各部位可靠連接，導管無梗阻、脫出和移動脫出和移動; ; 2 2）體位：在）體位：在24482448小時內宜小時內宜病人應采取平臥位或半臥位，而體病人應采取平臥位或半臥位，而體位不易變動過多，以增加氣管與管道相容性，減少人機對抗及管位不易變動過多，以增加氣管與管道相容性，

23、減少人機對抗及管道脫落的幾率。道脫落的幾率。4848小時后隨病人病情采取舒適的體位。小時后隨病人病情采取舒適的體位。 3) 3)清除分泌物清除分泌物 氣管插管氣囊的管理氣管插管氣囊的管理：氣囊的充氣不能過飽，且不能漏氣氣囊的充氣不能過飽，且不能漏氣 人工氣道的濕化人工氣道的濕化 正常的上呼吸道粘膜有加濕、加溫、濾過和清除呼吸道內正常的上呼吸道粘膜有加濕、加溫、濾過和清除呼吸道內異物的功能。建立人工氣道以后，呼吸道加濕、加溫功能喪失，異物的功能。建立人工氣道以后，呼吸道加濕、加溫功能喪失，纖毛運動功能減弱，造成分泌物排出不暢。因此，進行呼吸道濕纖毛運動功能減弱，造成分泌物排出不暢。因此，進行呼吸

24、道濕化非常重要。恒溫濕化、霧化吸入和氣管內滴入是最常用的濕化化非常重要。恒溫濕化、霧化吸入和氣管內滴入是最常用的濕化方法。方法。 1 1 ）恒溫濕化器）恒溫濕化器。 2 2 ）霧化吸入及給藥）霧化吸入及給藥 霧化吸入是將藥物水溶液霧化成霧化吸入是將藥物水溶液霧化成 5 5 10m 10m 微滴微滴送入氣道后在局部發(fā)揮藥物作用。常用藥物有送入氣道后在局部發(fā)揮藥物作用。常用藥物有 2 2 受受體興奮劑、糖皮質激素等，有時使用氨基糖甙類等抗生體興奮劑、糖皮質激素等，有時使用氨基糖甙類等抗生素及糜蛋白酶等稀釋痰液的藥物，利于呼吸道分泌物排素及糜蛋白酶等稀釋痰液的藥物，利于呼吸道分泌物排出，可預防和減少呼吸道的感染。出，可預防和減少呼吸道的感染。 3 3 ）氣管內滴入）氣管內滴入 氣管內滴入是一種傳統(tǒng)的氣道濕化方法，許多研究氣管內滴入是一種傳統(tǒng)的氣道濕化方法，許多研究從不同角度證明了氣管內滴注從不同角度證明了氣管內滴注生理鹽水生理鹽水對病人不但對病人不但沒有沒有明顯的有利作用明顯的有利作用，而且有著不可忽略的，而且有著不可忽略的有害作用有害作用和潛在和潛在的危險?，F(xiàn)在臨床上多應用的危險。現(xiàn)在臨床上多應用 2% 2% 碳酸氫鈉溶液碳酸氫鈉溶液，在吸痰，在吸痰前抽吸前抽吸 2 2 5ml 5ml ，于病人吸氣時注入氣道，可迅速降，于病人吸氣時注入氣道，可迅速降低痰液泡沫的表面