股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療

1、companylogo股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療 撫州市第一人民醫(yī)院 雷 榮 福概述概述 轉(zhuǎn)子間骨折臨床非常常見，治療方法很多，手術(shù)來講髓內(nèi)髓外外固定關(guān)節(jié)置換等等，然而沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來指導(dǎo)如何選擇手術(shù)方式。手術(shù)方式的選擇是仍然存在爭議的話題。目前雖然絕大多數(shù)病例每個(gè)醫(yī)生都有自己喜歡的術(shù)式，都能取得良好的臨床結(jié)果，但出現(xiàn)問題的病例也并不少見。與股骨頸骨折相比較而言，轉(zhuǎn)子間骨折更易發(fā)生于高齡人群。老年人更易受骨質(zhì)疏松和醫(yī)療條件的影響，而且他們的行動(dòng)比較困難，更不穩(wěn)定的、粉碎的骨折發(fā)生率正在增加，這與世界人口老齡化是成正比的。當(dāng)轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生在年輕的患者，或由于高處墜落、交通傷所致時(shí)，

2、需要按照高能量損傷來處理。比如年輕人下肢股骨干、脛腓骨骨折，如果受傷暴力較大，需要同時(shí)查骨盆平片，臨床上下肢骨干骨折漏診髖部骨折的并不少見，這是有過教訓(xùn)的。 相關(guān)解剖相關(guān)解剖 髖部骨小梁圖髖部骨小梁圖 髖部骨小梁分級圖髖部骨小梁分級圖 骨折分型骨折分型 evans 骨折分型骨折分型 ao分型分型 ao分型和evans-jensen分型這兩種是最為常用的轉(zhuǎn)子間骨折的分型，在這兩種分類中，ao分型又更為通用。我們應(yīng)該注意到，這些分類的中心是穩(wěn)定性的概念。穩(wěn)定的骨折是指后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)僅在一個(gè)平面發(fā)生骨折，且在復(fù)位后能夠抵抗壓應(yīng)力而不發(fā)生再次移位。不穩(wěn)定骨折是指后內(nèi)側(cè)大的骨折塊，多個(gè)骨折塊或者反轉(zhuǎn)子間骨折

3、，盡管經(jīng)過復(fù)位和固定，骨折依然不穩(wěn)定且會由于軸向負(fù)荷而產(chǎn)生塌陷。這些直觀的、可重復(fù)的、簡單的關(guān)于穩(wěn)定和不穩(wěn)定的描述，可以指導(dǎo)治療和了解預(yù)后。 治療治療 轉(zhuǎn)子間骨折的治療主要目的是讓患者早期恢復(fù)活動(dòng)，盡快恢復(fù)傷前的功能狀態(tài)，減少并發(fā)癥。股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療如僅考慮骨折愈合，保守治療(牽引)即可奏效。但由于保守治療合并癥較多，如褥瘡、尿道感染、關(guān)節(jié)攣縮、肺炎以及血栓等。因此，近年來一致認(rèn)為，如患者傷前能活動(dòng)，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療原則是骨折的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定及病人術(shù)后早期肢體活動(dòng)。保守治療只適于不能耐受麻醉及手術(shù)的患者(如近期心?；颊?，以及傷前不能活動(dòng)且傷后無明顯不適患者。 保守治療保守治療 轉(zhuǎn)子間骨折

4、有一定的保守治療適應(yīng)癥，包括那些不能行走的患者，膿毒癥患者和手術(shù)切口周圍有皮膚破損的患者。lyon和nevins認(rèn)為，如果患者不能行走或沒有機(jī)會重新行走，非手術(shù)治療將比入院手術(shù)更安全，更人道，而且費(fèi)用更低。閉合治療有兩種方案：早期活動(dòng)而不考慮患者正常解剖位置（不考慮骨折），或者利用牽引維持骨折位置，希望骨折能近似解剖位置愈合。前一種治療方法以患者將來沒有希望行走為前提，患者可坐在床上或椅子上，可用止痛劑控制疼痛。對可能獲得行走能力的患者，通常使用脛骨近端骨牽引，患肢平衡牽引輕度外展，維持力線，避免髖內(nèi)翻或短縮畸形。維持牽引812周，骨折完全愈合前允許患者部分負(fù)重。治療期間加強(qiáng)護(hù)理及康復(fù)治療。

5、手術(shù)治療手術(shù)治療 kaufer總結(jié)到：骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定總體上依賴于五個(gè)因素：骨的質(zhì)量、骨折類型、復(fù)位情況、內(nèi)固定的選擇以及內(nèi)固定與骨的位置。骨科醫(yī)生僅能控制后三種因素，但必須考慮前兩種因素來制定適當(dāng)?shù)闹委熡?jì)劃。骨折復(fù)位對于內(nèi)固定后的穩(wěn)定非常重要，應(yīng)該力求達(dá)到解剖復(fù)位。因?yàn)榻馄蕪?fù)位，特別是內(nèi)后側(cè)骨皮質(zhì)連續(xù)性恢復(fù)，仍是復(fù)位后穩(wěn)定的基礎(chǔ)。如骨折端嚴(yán)重粉碎而無法解剖復(fù)位，則應(yīng)考慮行截骨術(shù)或股骨近端內(nèi)移，以獲穩(wěn)定的非解剖復(fù)位。總之，復(fù)位的目的是獲得骨折的穩(wěn)定性。復(fù)位方法可采用閉合復(fù)位或切開復(fù)位。無論骨折類型是否復(fù)雜，均應(yīng)首先試行閉合復(fù)位。復(fù)位時(shí)應(yīng)用牽引床進(jìn)行牽引。根據(jù)骨折類型，患肢可處于中立位或輕度外旋

6、或內(nèi)旋位。對于嚴(yán)重粉碎骨折，特別是小轉(zhuǎn)子明顯移位者，需加大外旋以閉合內(nèi)后側(cè)骨缺損。如調(diào)整復(fù)位牽引可內(nèi)后側(cè)骨缺損依然存在，則應(yīng)考慮：切開解剖復(fù)位，應(yīng)用截骨術(shù)或股骨近端內(nèi)移來獲得穩(wěn)定的非解剖復(fù)位。近年來治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定不斷發(fā)展更新，其中常用的內(nèi)固定物分為兩類：一類是滑動(dòng)加壓螺釘加側(cè)方鋼板，如richards釘板、dhs、dcs等；另一類是髓內(nèi)固定，如ender針，帶鎖髓內(nèi)針、gamma釘、pfn等。 滑動(dòng)加壓髖螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定滑動(dòng)加壓髖螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定 二十世紀(jì)70年代，滑動(dòng)加壓髖螺釘系統(tǒng)開始應(yīng)用于一些轉(zhuǎn)子間骨折的加壓固定。髖拉力螺釘進(jìn)入股骨頭的深度是獲得對近端骨折塊最大把持力至為重要的因素

7、，螺釘頂端距軟骨下骨應(yīng)在0.51cm以內(nèi)。髖拉力螺釘套筒與側(cè)方鋼板的最佳角度一直存在爭議。許多作者認(rèn)為，鋼板角度為150時(shí)最好，因?yàn)榇藭r(shí)拉力螺釘?shù)慕嵌扰c股骨頸內(nèi)的壓力骨小梁更為平行，理論上講，此時(shí)螺釘于套筒更易滑移，也降低了內(nèi)植物因折彎而斷裂的機(jī)率。但臨床上135的髖加壓滑動(dòng)螺釘與150的在加壓能力方面并未發(fā)現(xiàn)有明顯區(qū)別，實(shí)際中轉(zhuǎn)子間骨折鋼板因折彎而出現(xiàn)斷裂的報(bào)告也極為罕見。150拉力螺釘植入時(shí)其位置容易偏向股骨頭上方，要將其準(zhǔn)確置于股骨頭中心有一定難度，這樣會造成螺釘切割股骨頭脫出的幾率增加。而135的裝置安放容易，且臨床效果與150的類似，因此應(yīng)用更為廣泛。更大角度的鋼板目前僅適用于有嚴(yán)重

8、的股骨頸外翻及骨折更靠近遠(yuǎn)端的病人。臨床上常用的135的髖加壓滑動(dòng)螺釘盡管加壓螺釘在股骨頭頸內(nèi)的理想位置仍有爭論，但均同意應(yīng)位于股骨頭頸的中央或稍偏下后方。股骨頭頸的前上部為骨質(zhì)最差的部位。 dhs主要特點(diǎn)主要特點(diǎn) 1)螺釘在股骨頭內(nèi)固定作用強(qiáng)，即使在骨質(zhì)疏松的情況下亦能有效固定；(2)套簡內(nèi)滑行機(jī)制可避免釘端穿透股骨頭或髖臼，負(fù)重的壓力可直接傳導(dǎo)至骨，而非內(nèi)固定物；(3)保持骨折端復(fù)位并嵌緊，減少不愈合。也就是說dhs主釘為一根較粗的螺紋釘，釘?shù)慕藶榇致菁y，遠(yuǎn)端是滑動(dòng)槽，側(cè)方為套筒鋼板，粗螺紋釘遠(yuǎn)端可在套筒上滑動(dòng)，具有加壓和滑動(dòng)雙重功能，當(dāng)局部肌肉收縮或下肢負(fù)重時(shí)，釘遠(yuǎn)端可在套筒的滑動(dòng)槽內(nèi)

9、后退，使骨折斷端之間出現(xiàn)壓應(yīng)力，有利于促進(jìn)骨折愈合。dhs不能用于反轉(zhuǎn)子間骨折不能用于反轉(zhuǎn)子間骨折 病例病例1 雙側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折使用雙側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折使用dhs內(nèi)內(nèi)固定固定 病例病例2 女性，女性，88歲歲dcs的優(yōu)點(diǎn)的優(yōu)點(diǎn) ：它可根據(jù)骨折的具體情況正確選擇螺釘?shù)娜朦c(diǎn)，手術(shù)操作方便。動(dòng)力加壓拉力螺釘與鋼板呈95角，適合股骨近端的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，符合髖部的生物力學(xué)要求；dcs類似懸臂梁系統(tǒng)，負(fù)重時(shí)負(fù)重力首先加于鋼板的短臂，然后再分散至各螺釘上。由于應(yīng)力分散，骨折端不易變形，且借助長拉力螺釘使固定呈三角化，固定異常牢固；dcs入點(diǎn)高，因而可于骨折近端增加了數(shù)枚螺釘固定，增加了骨折近端的抗屈曲、旋轉(zhuǎn)

10、能力，達(dá)到牢固固定，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；dcs近端帶有的2個(gè)松質(zhì)骨釘孔，可打入兩枚松質(zhì)骨釘?shù)焦晒穷i或股骨頸基底部，有效地控制股骨近骨折端的旋轉(zhuǎn)。dcs和和95度切割鋼板治療反轉(zhuǎn)子骨折度切割鋼板治療反轉(zhuǎn)子骨折 病例病例1 dcs治療粉碎轉(zhuǎn)子間骨折治療粉碎轉(zhuǎn)子間骨折 病例病例2 dcs治療反轉(zhuǎn)子骨折波及轉(zhuǎn)子下治療反轉(zhuǎn)子骨折波及轉(zhuǎn)子下股骨頭股骨頭-髓腔髓內(nèi)針?biāo)枨凰鑳?nèi)針 主要有g(shù)amma釘、pfn、unioex釘?shù)?，其特點(diǎn)是通過髓內(nèi)針插入一螺栓至股骨頭頸。其優(yōu)點(diǎn)主要如下：有固定角度的螺栓可使股骨頸干角完全恢復(fù)；有效的防止旋轉(zhuǎn)畸形；骨折閉合復(fù)位，髓內(nèi)固定使骨折端干擾減少，提高愈合率；中心位髓內(nèi)固定

11、，內(nèi)固定物所受彎曲應(yīng)力較鋼板減少，內(nèi)固定物斷裂發(fā)生率降低。目前股骨頭-髓腔髓內(nèi)針已逐漸成為股骨轉(zhuǎn)子間骨折，特別是粉碎、不穩(wěn)定型的首選固定方法。 股骨頭股骨頭-髓腔髓內(nèi)針病例髓腔髓內(nèi)針病例股骨頭股骨頭-髓腔髓內(nèi)針病例髓腔髓內(nèi)針病例人工關(guān)節(jié)置換術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 轉(zhuǎn)子間骨折在患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重、骨折粉碎程度較高時(shí)，可考慮行人工假體置換，但對于活動(dòng)要但對于活動(dòng)要求不高、而且預(yù)期壽命不長的老年患者而言，這求不高、而且預(yù)期壽命不長的老年患者而言，這一較大手術(shù)就顯得沒有必要一較大手術(shù)就顯得沒有必要。對于有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者（即使類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎未累及髖部）發(fā)生轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)，通?？紤]使用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)而不是采用修復(fù)

12、的處理方法。bogoch報(bào)道認(rèn)為，在他觀察到患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者發(fā)生的轉(zhuǎn)子間骨折病例中，采用固定裝置失敗率高達(dá)24%，并有嚴(yán)重的骨不連和感染。毫無疑問，人工假體置換對較少發(fā)生的轉(zhuǎn)子間骨折骨不連、內(nèi)固定失敗及病理性骨折是一種有效的補(bǔ)救方法。 女性患者，女性患者，82歲，轉(zhuǎn)子間骨折歲，轉(zhuǎn)子間骨折 轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)方式有很多種，這里介紹的只是臨床上應(yīng)用最廣的幾種，但具體臨床上應(yīng)該怎樣選擇固定方法呢？積水潭醫(yī)院推薦骨折：選擇不同的內(nèi)固定方法，除根據(jù)醫(yī)生操作技術(shù)熟練程度，內(nèi)置物供應(yīng)情況及價(jià)格等因素外，僅由原始骨折類型，骨折粉碎程度以及骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度去綜合分析，或可得出以下意見：dhs適用于ao分類之a(chǎn)1和a2.1型穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折，如果患者骨折雖穩(wěn)定但有嚴(yán)重之骨質(zhì)疏松亦應(yīng)首選帶鎖髓內(nèi)針。對于a2.2，a2.3型和a3型應(yīng)選用帶鎖髓內(nèi)針。創(chuàng)傷骨科學(xué)（第三版）介紹：穩(wěn)定的骨折，任何可以維持愈合期力線穩(wěn)定的內(nèi)固定裝置都可以使用。對于反向斜行骨折伴有轉(zhuǎn)子下骨折，習(xí)慣于開放式植入手術(shù)技巧的醫(yī)生來說，dcs和95度切割鋼板是理想的選擇，但在反向斜行骨折（伴有骨折片間隙）的尸體模型中，用髓內(nèi)髖螺釘固定的標(biāo)本比用95度或135度滑動(dòng)螺釘鋼板固定的標(biāo)本明顯有