PICC的建立與護(hù)理

1、picc的建立與護(hù)理廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院李靜李靜電話：電話8020e-mail 經(jīng)外周靜脈放置中心靜脈導(dǎo)管外外周周穿穿刺刺中中心心靜靜脈脈導(dǎo)導(dǎo)管管血管保護(hù)血管保護(hù) 成功穿刺成功穿刺 安全留置安全留置現(xiàn)代靜脈輸液的三大目標(biāo)是什么？導(dǎo)管尖端位于上腔的靜脈通路 頸內(nèi)靜脈穿刺頸內(nèi)靜脈穿刺 鎖骨下靜脈穿刺鎖骨下靜脈穿刺 picc：最安全最安全picc picc 導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈 為患者提供中、長期的靜脈輸液治療（為患者提供中、長期的靜脈輸液治療（7天至天至1年）年） 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用20余年的歷史余年的歷史 放置的位置picc導(dǎo)

2、管特點 導(dǎo)管材料為硅膠，柔軟、彈性好。導(dǎo)管材料為硅膠，柔軟、彈性好。 是一條放射顯影的導(dǎo)管。使用時，可通過放射是一條放射顯影的導(dǎo)管。使用時，可通過放射影像學(xué)確認(rèn)導(dǎo)管及其尖端的位置。影像學(xué)確認(rèn)導(dǎo)管及其尖端的位置。 導(dǎo)管總長度通常為導(dǎo)管總長度通常為65厘米，可根據(jù)個體及治療厘米，可根據(jù)個體及治療需要預(yù)先進(jìn)行裁減。需要預(yù)先進(jìn)行裁減。 在導(dǎo)管上以厘米做的刻度標(biāo)記，使得修剪導(dǎo)管在導(dǎo)管上以厘米做的刻度標(biāo)記，使得修剪導(dǎo)管時既準(zhǔn)確又容易。時既準(zhǔn)確又容易。picc的適應(yīng)證 高滲藥液：如濃度高滲藥液：如濃度10%的葡萄糖、的葡萄糖、tpn 有刺激性或毒性藥物的治療有刺激性或毒性藥物的治療 長期靜脈輸液、長期靜脈輸

3、液、家庭靜脈治療家庭靜脈治療 靜脈保護(hù)靜脈保護(hù) 外周靜脈條件差外周靜脈條件差 23 - 30 周的早產(chǎn)兒周的早產(chǎn)兒 ( 極低體重兒極低體重兒1.5kg)picc的禁忌證 肘部靜脈條件太差肘部靜脈條件太差 穿刺部位有感染或損傷穿刺部位有感染或損傷 乳癌術(shù)后患側(cè)手臂的血管乳癌術(shù)后患側(cè)手臂的血管picc應(yīng)用的要求 能配合的病人能配合的病人 嚴(yán)格無菌操作規(guī)程嚴(yán)格無菌操作規(guī)程 經(jīng)專門培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員經(jīng)專門培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員picc優(yōu)點 避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適 保護(hù)外周靜脈保護(hù)外周靜脈 相對傳統(tǒng)相對傳統(tǒng)cvc，減少穿刺危險性，減少穿刺危險性 非手術(shù)置管非手術(shù)置管 長時間留置長時

4、間留置 可由護(hù)士操作可由護(hù)士操作picc 與 cvc 的比較 picc 外周穿刺外周穿刺 穿刺危險小穿刺危險小 穿刺成功率高穿刺成功率高 外周留置外周留置 感染率低感染率低 (26%) 短期留置短期留置 急重癥、大手術(shù)，短急重癥、大手術(shù)，短期留置期留置picc穿刺前評估 治療方案治療方案 療程療程 藥物特性藥物特性 用藥方式用藥方式 既往輸液史既往輸液史 患者皮膚、靜脈狀況患者皮膚、靜脈狀況 年齡年齡 心理準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備picc靜脈選擇 主要有肘部靜脈 貴要靜脈-首選 肘正中-次選 頭靜脈-第三選擇貴要靜脈貴要靜脈頭靜脈頭靜脈肘正中靜脈肘正中靜脈picc靜脈選擇-貴要靜脈 90%90%的的pic

5、cpicc放置于此。放置于此。 直、粗，靜脈瓣較少。直、粗，靜脈瓣較少。 當(dāng)手臂與軀干垂直時，為最直當(dāng)手臂與軀干垂直時，為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達(dá)上腔靜鎖骨下、無名靜脈，達(dá)上腔靜脈脈。picc靜脈選擇-肘正中靜脈 粗直，但個體差異較大，靜粗直，但個體差異較大，靜脈瓣較多。脈瓣較多。 故應(yīng)于靜脈穿刺前確認(rèn)定位。故應(yīng)于靜脈穿刺前確認(rèn)定位。 理想情況下，肘正中靜脈加理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈，形成最直接的入貴要靜脈，形成最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達(dá)上腔靜脈。無名靜脈，達(dá)上腔靜脈。picc靜脈選擇-頭靜

6、脈 前粗后細(xì)，且高低起伏。在前粗后細(xì)，且高低起伏。在鎖骨下方匯入腋靜脈。鎖骨下方匯入腋靜脈。 進(jìn)入腋靜脈處有較大角度，進(jìn)入腋靜脈處有較大角度，可能有分支與頸靜脈或鎖骨可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連，引起推進(jìn)導(dǎo)管下靜脈相連，引起推進(jìn)導(dǎo)管困難，使病人的手臂與軀干困難，使病人的手臂與軀干垂直將有助于導(dǎo)管推入。垂直將有助于導(dǎo)管推入。 導(dǎo)管易反折進(jìn)入腋靜脈導(dǎo)管易反折進(jìn)入腋靜脈/ /頸頸靜脈。靜脈。穿刺前準(zhǔn)備 核對醫(yī)囑核對醫(yī)囑 簽署知情同意書簽署知情同意書 病人教育病人教育 解釋操作過程及合作期望解釋操作過程及合作期望 可能出現(xiàn)的并發(fā)癥可能出現(xiàn)的并發(fā)癥 其他相應(yīng)穿刺工具的選擇可能性其他相應(yīng)穿刺工具的選

7、擇可能性 日常護(hù)理及注意事項日常護(hù)理及注意事項 導(dǎo)管尖端預(yù)備位置（測量導(dǎo)管長度）導(dǎo)管尖端預(yù)備位置（測量導(dǎo)管長度） 導(dǎo)管型號（根據(jù)血管條件）導(dǎo)管型號（根據(jù)血管條件） becton dickinson and company 2000導(dǎo)管尖端位置的體表定位 上腔靜脈上腔靜脈 體表定位體表定位上腔靜脈：從預(yù)穿刺上腔靜脈：從預(yù)穿刺點沿靜脈至右胸鎖節(jié)點沿靜脈至右胸鎖節(jié)再 向 下 至 第 三 肋 間再 向 下 至 第 三 肋 間（胳膊與肢體成直角（胳膊與肢體成直角測量穿刺點至胸鎖關(guān)測量穿刺點至胸鎖關(guān)節(jié)下兩指）。節(jié)下兩指）。穿刺點的位置選擇 在肘下兩橫指處進(jìn)針在肘下兩橫指處進(jìn)針如果如果進(jìn)針位置偏下進(jìn)針位置偏

8、下，血管相對較細(xì)，易引起，血管相對較細(xì)，易引起回流受阻或?qū)Ч芘c血管發(fā)生摩擦而引起一系列回流受阻或?qū)Ч芘c血管發(fā)生摩擦而引起一系列并發(fā)癥（如機(jī)械性靜脈炎）并發(fā)癥（如機(jī)械性靜脈炎） 。如果如果進(jìn)針位置過上進(jìn)針位置過上，易損傷淋巴或神經(jīng)。此，易損傷淋巴或神經(jīng)。此外上臂靜脈瓣較多，不宜做穿刺點。外上臂靜脈瓣較多，不宜做穿刺點。picc導(dǎo)管規(guī)格型型 號號導(dǎo)導(dǎo) 管管穿穿 刺刺 針針導(dǎo)導(dǎo) 入入 鞘鞘導(dǎo)導(dǎo) 入入 鞘鞘 顏顏 色色導(dǎo)導(dǎo) 管管 容容 積積1.8-2.0fr24g21g19g黃色0.23 ml2.8-3.0fr22g19g17g藍(lán)綠0.25ml4.0fr20g17g15g品紅0.33ml5.0fr18

9、g15g14g紫色0.44ml5.0fr雙腔藍(lán)綠0.3ml每個腔導(dǎo)絲/針芯 增強(qiáng)導(dǎo)管韌性增強(qiáng)導(dǎo)管韌性 親水性導(dǎo)絲親水性導(dǎo)絲需要預(yù)沖需要預(yù)沖 不要用力送導(dǎo)絲不要用力送導(dǎo)絲 不要用力撤導(dǎo)絲不要用力撤導(dǎo)絲picc操作文件準(zhǔn)備 醫(yī)囑醫(yī)囑 患者及家屬知情同意書患者及家屬知情同意書 自費協(xié)議書自費協(xié)議書 picc操作 物品準(zhǔn)備 picc穿刺包 1副無菌手套 肝素帽 稀釋肝素液：肝素含10100iu/ml 生理鹽水picc穿刺包內(nèi)物品 可撕裂導(dǎo)入器可撕裂導(dǎo)入器 硅膠導(dǎo)管硅膠導(dǎo)管( 導(dǎo)導(dǎo)絲絲 ) 孔巾孔巾 方巾方巾 x 2 10ml注射器注射器 皮膚消毒劑皮膚消毒劑 無菌透明敷貼無菌透明敷貼 膠帶膠帶 2 x

10、 2 紗布紗布 4 x 4 紗布紗布 止血帶止血帶 紙尺紙尺 剪刀剪刀 鑷子鑷子 皮膚保護(hù)皮膚保護(hù)劑劑 使用說明使用說明picc操作評估及病人準(zhǔn)備 病人平臥，病人平臥，手臂外展與軀干成手臂外展與軀干成9090 評估病人的血管狀況評估病人的血管狀況 測量導(dǎo)管尖端所在的位置測量導(dǎo)管尖端所在的位置 測量上臂中段周徑測量上臂中段周徑（臂圍基礎(chǔ)值），（臂圍基礎(chǔ)值），以供監(jiān)測可能發(fā)生的并發(fā)癥，如滲漏以供監(jiān)測可能發(fā)生的并發(fā)癥，如滲漏和栓塞。重癥患者、新生兒及小兒應(yīng)和栓塞。重癥患者、新生兒及小兒應(yīng)測量雙臂臂圍測量雙臂臂圍。 picc操作消毒 打開打開piccpicc無菌包，戴手無菌包，戴手套套 應(yīng)用無菌技術(shù)，

11、準(zhǔn)備肝應(yīng)用無菌技術(shù)，準(zhǔn)備肝素帽、抽吸生理鹽水；素帽、抽吸生理鹽水；鋪無菌巾鋪無菌巾 按照無菌原則消毒穿刺按照無菌原則消毒穿刺點，點，范圍范圍1010 cm cm1010 cm cm。 用碘伏消毒用碘伏消毒3 3次次。 預(yù)沖導(dǎo)管預(yù)沖導(dǎo)管-生理鹽水生理鹽水 修剪導(dǎo)管修剪導(dǎo)管 撤出導(dǎo)絲撤出導(dǎo)絲避免過長導(dǎo)管留在體外避免過長導(dǎo)管留在體外避免讓導(dǎo)管移位避免讓導(dǎo)管移位 警告警告: :不要剪斷導(dǎo)絲不要剪斷導(dǎo)絲picc操作導(dǎo)管準(zhǔn)備實施靜脈穿刺實施靜脈穿刺 一旦有回血，立即放一旦有回血，立即放低穿刺角度推入導(dǎo)入低穿刺角度推入導(dǎo)入針約針約3-63-6mmmm 送送外套管外套管 左手食指固定導(dǎo)引套左手食指固定導(dǎo)引套管

12、避免移位中指壓在管避免移位中指壓在套管尖端所處的血管套管尖端所處的血管上，上，減少血液流出減少血液流出。 讓 助 手 松 開 止 血 帶讓 助 手 松 開 止 血 帶 抽出穿刺針抽出穿刺針picc操作置入導(dǎo)管20-40度度picc操作置入導(dǎo)管 置入置入piccpicc用鑷子夾住導(dǎo)管尖端，用鑷子夾住導(dǎo)管尖端，開始將導(dǎo)管逐漸送入靜開始將導(dǎo)管逐漸送入靜脈，用力要均勻緩慢脈，用力要均勻緩慢, ,當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)到肩部時，讓當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)到肩部時，讓病人頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，病人頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下下頜靠肩以防導(dǎo)管誤入頸頜靠肩以防導(dǎo)管誤入頸靜脈。靜脈。 退出導(dǎo)引套管退出導(dǎo)引套管置入導(dǎo)管置入導(dǎo)管10-1510-15cmcm之后退出

13、之后退出套管套管穩(wěn)定導(dǎo)穩(wěn)定導(dǎo)管管遠(yuǎn)離遠(yuǎn)離穿刺部位穿刺部位. .將導(dǎo)管置入，預(yù)計深將導(dǎo)管置入，預(yù)計深度度picc操作置入導(dǎo)管 移去導(dǎo)引鋼絲移去導(dǎo)引鋼絲 一手固定導(dǎo)管圓盤，一手固定導(dǎo)管圓盤，一手移去導(dǎo)絲。一手移去導(dǎo)絲。 抽吸與封管抽吸與封管 用 生 理 鹽 水 注 射 器用 生 理 鹽 水 注 射 器（10ml）抽吸回血，抽吸回血，并注入生理鹽水，確并注入生理鹽水，確定是否通暢，連接肝定是否通暢，連接肝素帽。素帽。picc操作置入導(dǎo)管 固定固定將體外導(dǎo)管放置呈將體外導(dǎo)管放置呈“s”s”狀彎曲，狀彎曲，在圓盤上貼膠帶。在圓盤上貼膠帶。在穿刺點上方放置一小塊紗布在穿刺點上方放置一小塊紗布吸收滲血吸收滲

14、血覆蓋一透明貼膜在導(dǎo)管及穿刺覆蓋一透明貼膜在導(dǎo)管及穿刺部位，貼膜下緣與圓盤下緣平部位，貼膜下緣與圓盤下緣平齊。齊。用第二條膠帶在圓盤遠(yuǎn)側(cè)交叉用第二條膠帶在圓盤遠(yuǎn)側(cè)交叉固定導(dǎo)管固定導(dǎo)管第三條膠帶再固定圓盤第三條膠帶再固定圓盤picc操作固定導(dǎo)管1 12 23 34 4 拍拍x光片，確認(rèn)導(dǎo)光片，確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置管尖端位置上腔上腔靜脈入口處靜脈入口處picc操作確認(rèn)導(dǎo)管位置picc操作穿刺后記錄 穿刺導(dǎo)管的名稱及批號穿刺導(dǎo)管的名稱及批號 導(dǎo)管型號及長度、臂圍導(dǎo)管型號及長度、臂圍 所穿刺的靜脈所穿刺的靜脈 穿刺過程描述穿刺過程描述 抽回血的情況抽回血的情況 穿刺日期及穿刺者姓名穿刺日期及穿刺者姓名 胸

15、片結(jié)果胸片結(jié)果 病人的任何主訴病人的任何主訴 貼膜使用時間貼膜使用時間picc術(shù)后護(hù)理沖洗及封管 保持管道通暢保持管道通暢 減少藥物之間的配伍微粒減少藥物之間的配伍微粒（過濾器的應(yīng)用）（過濾器的應(yīng)用） 脈沖式?jīng)_管：脈沖式?jīng)_管：ns20ml 封管步驟封管步驟 控制血液回流控制血液回流 生理鹽水生理鹽水 稀釋肝素鹽水稀釋肝素鹽水 正壓封管方法正壓封管方法 肝素濃度配置肝素濃度配置 兒童：兒童： 10單位單位/ml 成人：成人：100單位單位/ml注射器型號的選用 注射器壓力注射器壓力 (psi) 1ml150-180 3ml120 5ml90 10ml60 選擇選擇10毫升以上注射器毫升以上注射器

16、 絕不應(yīng)用力推注任何藥液絕不應(yīng)用力推注任何藥液 更換敷料的原則更換敷料的原則 更換敷料必須嚴(yán)格無菌操作技術(shù)更換敷料必須嚴(yán)格無菌操作技術(shù)穿刺時建議使用無菌透明貼膜固定。穿刺時建議使用無菌透明貼膜固定。透明貼膜應(yīng)在導(dǎo)管置入后透明貼膜應(yīng)在導(dǎo)管置入后第一個第一個24小時更換小時更換，以后，以后每每72小時更換一次小時更換一次或在發(fā)現(xiàn)貼膜被污染（或可疑污或在發(fā)現(xiàn)貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、脫落或危及導(dǎo)管時更換。染）、潮濕、脫落或危及導(dǎo)管時更換。如需用紗布如需用紗布，通常應(yīng)用于透明貼膜下面，這樣的貼，通常應(yīng)用于透明貼膜下面，這樣的貼膜膜應(yīng)每應(yīng)每24小時更換一次小時更換一次。所有透明貼膜上應(yīng)該清楚地記錄

17、更換敷料的時間。所有透明貼膜上應(yīng)該清楚地記錄更換敷料的時間。picc術(shù)后護(hù)理更換敷料picc術(shù)后護(hù)理-更換敷料 更換敷料的方法更換敷料的方法無菌操作無菌操作用一只手穩(wěn)定住導(dǎo)管的圓盤（用一只手穩(wěn)定住導(dǎo)管的圓盤（hub），另一只），另一只手將敷料向穿刺點上方（由下至上）撕下，以手將敷料向穿刺點上方（由下至上）撕下，以防導(dǎo)管脫出。防導(dǎo)管脫出。變換導(dǎo)管圓盤位置，觀察并確認(rèn)導(dǎo)管沒有發(fā)生變換導(dǎo)管圓盤位置，觀察并確認(rèn)導(dǎo)管沒有發(fā)生移位。移位。消毒穿刺點，并使穿刺點完全干燥。消毒穿刺點，并使穿刺點完全干燥。picc術(shù)后護(hù)理臂圍和穿刺點 測量并記錄上臂周長。測量并記錄上臂周長。注意：這一測量應(yīng)在手臂外展注意：這一

18、測量應(yīng)在手臂外展9090度，位于臂度，位于臂和肘之間（通常在和肘之間（通常在肘上肘上4 4橫指橫指）的部位進(jìn)行。）的部位進(jìn)行。如果周長如果周長增加增加2 2厘米或以上厘米或以上，這是發(fā)生血栓的，這是發(fā)生血栓的早期表現(xiàn)，醫(yī)生應(yīng)特別注意。早期表現(xiàn)，醫(yī)生應(yīng)特別注意。 觀察穿刺點情況觀察穿刺點情況 鼓勵患者穿刺側(cè)手臂活動，增加血液循鼓勵患者穿刺側(cè)手臂活動，增加血液循環(huán)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。環(huán)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。 機(jī)械性靜脈炎機(jī)械性靜脈炎- 濕熱敷：濕熱敷：20分鐘分鐘/次，次，4次次/日；肘部關(guān)節(jié)避免劇烈活動，鼓勵日；肘部關(guān)節(jié)避免劇烈活動，鼓勵其做握拳活動。其做握拳活動。 導(dǎo)管阻塞導(dǎo)管阻塞- 藥物配伍禁

19、忌，藥物之間不相溶，未經(jīng)鹽水沖管就用肝素封管。藥物配伍禁忌，藥物之間不相溶，未經(jīng)鹽水沖管就用肝素封管。- 未正壓封管至血液返流，采血后未徹底沖管。未正壓封管至血液返流，采血后未徹底沖管。- 脂肪乳劑沉淀引起管腔阻塞。脂肪乳劑沉淀引起管腔阻塞。- 因病人體位導(dǎo)管打折。因病人體位導(dǎo)管打折。picc術(shù)后護(hù)理-并發(fā)癥 picc術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理-并發(fā)癥預(yù)防及處理并發(fā)癥預(yù)防及處理 導(dǎo)管阻塞導(dǎo)管阻塞預(yù)防預(yù)防：-采用正確的封管技術(shù)采用正確的封管技術(shù)-注意藥物間配伍禁忌注意藥物間配伍禁忌-輸注脂肪乳劑、血漿、血、白輸注脂肪乳劑、血漿、血、白蛋白、靜脈營養(yǎng)應(yīng)定時沖管蛋白、靜脈營養(yǎng)應(yīng)定時沖管 -檢查導(dǎo)管是否打折，病人體位是否恰當(dāng)，確認(rèn)導(dǎo)檢查導(dǎo)管是否打折，病人體位是否恰當(dāng)，確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置正確管尖端位置正確-用用10ml10ml注射器緩慢回抽，血凝塊是否能抽出（