手部肌腱的損傷與修復實用教案

1、解剖(jipu)基礎 一、指屈肌腱解剖生理特點：指屈肌腱具有彈性小、寡血供、低代謝等特點，并具有強耐壓、抗張、抗磨擦能力。二、指屈肌腱的營養(yǎng)：指屈肌腱的營養(yǎng)由血液灌流及滑液擴散和淋巴液來供應。指屈肌腱的血液供應有明顯的節(jié)段性、分布不均性、偏側性，近側段由肌肉及腱周血管提供(tgng)，遠側端由肌腱止腱處指骨及短腱紐的血管進入肌腱，中間段由長腱紐提供(tgng)。肌腱掌側1/3-1/2的腱實質內基本無血管，僅靠滑液擴散營養(yǎng)第1頁/共44頁第一頁，共44頁。 三、屈肌腱分區(qū)： （一）深肌腱抵止區(qū)（區(qū)）從中節(jié)指骨中份至深腱抵止點。 （二）腱鞘區(qū)（區(qū)）從腱鞘開始至指淺屈肌的附麗處（即中節(jié)指骨中份），在

2、此段深、淺屈肌腱被限制在狹小的腱鞘內，傷后很易粘連(zhnlin)，處理困難，效果較差，故又稱為“無人區(qū)”。 第2頁/共44頁第二頁，共44頁。 （三）手掌區(qū)（區(qū)）腕橫韌帶遠側至肌腱進入腱鞘之前的區(qū)域。手掌內深肌腱的橈側有蚓狀肌附麗，斷裂后限制近端肌腱回縮。 （四）腕管區(qū)(unq)（區(qū)）九條肌腱及正中神經擠在腕管內，空間較小，正中神經淺在，常與肌腱同時損傷。 （五）前臂區(qū)（區(qū)）從肌腱起始至腕管近端，即前臂下1/3處。此區(qū)屈肌腱，有腱周組織及周圍軟組織保護，粘連機會少。第3頁/共44頁第三頁，共44頁。 四、伸肌腱解剖 （一）伸肌腱止點斷裂多為戳傷，遠側指間關節(jié)突然屈曲而撕脫伸腱附著點，局部切割

3、傷亦可割斷。表現(xiàn)為錘狀指畸形，部分病人伴有撕脫骨折。 （二）伸肌腱中央束斷裂屈指時，近側指間關節(jié)背側突出，該處易受損傷，常伴中央束斷裂。正常進中央束與兩側均在手指長軸的背側，中央束斷裂后，側束仍要伸指作用，反使近側指間關節(jié)屈曲，遠側指間關節(jié)過伸，形成典型的“鈕孔”畸形。 （三）手背(shubi)、腕背及前臂伸肌腱損傷。第4頁/共44頁第四頁，共44頁。長期以來對肌腱長期以來對肌腱 愈合有著不同的愈合有著不同的認識：認識： 一種一種(y zhn)(y zhn)意見認為肌腱本意見認為肌腱本身缺乏自愈能力，肌腱斷裂后要靠身缺乏自愈能力，肌腱斷裂后要靠腱腱 鞘和腱鞘和腱 周的增生，斷腱間隙為周的增生，

4、斷腱間隙為肉芽組織所填充，形成局部疤痕，肉芽組織所填充，形成局部疤痕，才能恢復肌腱才能恢復肌腱 的連續(xù)性，認為粘的連續(xù)性，認為粘連是斷裂肌腱愈合的一種連是斷裂肌腱愈合的一種(y (y zhn)zhn)營養(yǎng)方式，斷腱依靠粘連獲營養(yǎng)方式，斷腱依靠粘連獲得血液供應，因而粘連是肌腱愈合得血液供應，因而粘連是肌腱愈合過程中的生理過程，隨著實驗手段過程中的生理過程，隨著實驗手段的現(xiàn)代化，上述理論逐漸為肌腱有的現(xiàn)代化，上述理論逐漸為肌腱有自愈能力并非一定要鞘管或腱周提自愈能力并非一定要鞘管或腱周提供提供肉芽組織才能愈合的觀點所供提供肉芽組織才能愈合的觀點所替代。替代。第5頁/共44頁第五頁，共44頁。 肌腱

5、(jjin)愈合的組織學變化第6頁/共44頁第六頁，共44頁。 肌腱斷端正確縫合后，其愈合情況進展(jnzhn)如下： 第一周為纖維架形成期。腱斷端1.0.5cm紅腫梭形、周圍結締組織和血管增生，斷端間隙由膠樣物質充填，由腱的附屬組織、腱鞘、腱周組織、腱外膜及腱內膜生長纖維母細胞，伸入斷端，構成纖維樣臨時支架，腱細胞至45天后開始生長。第7頁/共44頁第七頁，共44頁。 第二周為結締組織增生期。腱腫脹充血顯著，纖維支架由結締組織替代。自第八天開始由肌腱細胞發(fā)生的肌腱纖維，經過結締組織和膠樣物質的腫塊(zhn kui)相對生長。至二周未肌腱斷端間隙完全由肌腱纖維組織充填，但不堅實。第8頁/共44

6、頁第八頁，共44頁。 第三周肌腱膠原纖維形成期。紅腫開始減退，肌腱細胞分裂增殖，腱 斷端間隙完全為結締組織(jid-zzh)和肌腱膠原纖維充填，且連接比較堅固，同時二斷端連接處與其周圍開始互相分離，便于肌腱滑動。第9頁/共44頁第九頁，共44頁。 第四周為吸收期：腫脹消失，充血減退，肌腱與周圍組織之間聯(lián)系松弛(sn ch)，便于滑動。第10頁/共44頁第十頁，共44頁。手術(shush)方法 各區(qū)修復要求： 關于(guny)各區(qū)的修復方法,臨床上主要是對區(qū)持有不同觀點,其余各區(qū)修復方法進展不大。 區(qū)指深屈肌斷裂在離止點1cm以內者可直接吻合,或行肌腱前移。第11頁/共44頁第十一頁，共44頁。

7、 區(qū)屈肌腱修復效果最不理想,由于區(qū)中指深淺屈肌腱同時限制在狹小骨纖維管道內,修復后極易產生粘連。有學者認為單純指淺屈肌斷裂可不吻合,伴指深淺屈肌斷裂時,只吻合指深屈肌,切除指淺屈肌。李秉勝等認為要同時修復指深淺屈肌,切除指淺屈肌時容易損傷(snshng)腱紐,使指深屈肌腱血供減少,而影響肌腱愈合,加重粘連,同時要修復或重建滑車。第12頁/共44頁第十二頁，共44頁。 在區(qū)損傷是否修復腱鞘或重建(zhnjin)滑車,臨床上仍持有不同意見,不主張修復腱鞘學者認為修復腱鞘后容易引起鞘管狹窄,從而加重肌腱粘連。主張修復或重建(zhnjin)滑車學者認為腱鞘區(qū)有分泌液,有營養(yǎng)肌腱和協(xié)助肌腱活動的功能,修

8、復腱鞘能促進肌腱內源性愈合,是防止肌腱粘連有效辦法,最起碼A2,A4滑車是要修復或重建(zhnjin)的。第13頁/共44頁第十三頁，共44頁。 區(qū)屈肌腱損傷要同時修復指深淺屈肌,蚓狀肌不需縫合,否則可能引起手部蚓狀肌亢進現(xiàn)象; 區(qū)所有屈肌腱損傷均應修復,但須將腕橫韌帶作完全或部份切除; 區(qū)所有屈肌都應早期(zoq)修復,但在這一平面的滑膜覆蓋必須切除一些。第14頁/共44頁第十四頁，共44頁。肌 腱 損 傷 斷 裂 修 復 方 法 的 進 展 手術縫合:肌腱損傷(snshng)后應早期修復,目前常用的方法是直接手術縫合,但要求縫合部必須有足夠大的抗張強度,以適應早期功能鍛煉的需要。而修復腱早

9、期的抗張強度與縫合方法直接相關,縫合強度與通過斷端的縫線數量呈密切正相關,但通過斷端的縫線越多,縫合時對位也越難,難度也就越大。臨床上較常用的改良Kessler法,這種方法操作較為簡單,耗時較少,其線結位于斷端。動物實驗和臨床應用均表明它的最大抗拉強度足以抵抗術后鍛煉的拉力。第15頁/共44頁第十五頁，共44頁。 Papandrea等的研究發(fā)現(xiàn),2根4/0無損傷線占腱橫截面積的2%,而1個線結則占20%。改良Kessler法將線結埋于腱斷端間,對肌腱的愈合干擾較大。 應用顯微外科技術,在顯微鏡下對肌腱精確對合,用連續(xù)鎖邊內翻法縫合肌腱斷端邊緣,使肌腱表面光滑,同時把對肌腱內血供的影響降到最低,

10、有利于肌腱纖維的生長和連接以及(yj)減輕肌腱粘連。 總之，縫合肌腱時要求：縫線組織反應要?。灰芙浭芤欢ǖ膹埩?；縫合面要光滑不留粗糙面；縫線針數盡可能少，少干擾腱內血運。第16頁/共44頁第十六頁，共44頁。 肌腱損傷(snshng)的治療 原則第17頁/共44頁第十七頁，共44頁。1 1、 新鮮肌腱損傷應一期修復。凡動物咬傷，肌腱嚴重(ynzhng)(ynzhng)廣泛損傷且嚴重(ynzhng)(ynzhng)污染者可做二期修復。2、肌腱修復前應恢復恢復骨架的連續(xù)性，肌腱修復處要有良好的軟組織床，肌腱修復后應有(yn yu)良好的皮膚覆蓋。第18頁/共44頁第十八頁，共44頁。 3 3、肌

11、腱修復時，先修復伸側肌腱，后修復屈側肌腱，并使肌張力調節(jié)(tioji)(tioji)與休息位。肌腱修復后應予以制動并做牽引，進行有限的自主練習。4、選用無創(chuàng)尼龍單線材料進行縫合，術中注意(zh y)無創(chuàng)技術。第19頁/共44頁第十九頁，共44頁。5 5、凡肌腱缺損，有可利用的動力肌，可以(ky)(ky)做游離肌腱移植修復。無動力肌者，可做肌腱移位修復。6、防止(fngzh)旋轉及扭曲。7、為了保證肌腱有正常(zhngchng)力的傳導,應重建滑車。第20頁/共44頁第二十頁，共44頁。預防(yfng)屈肌腱粘連的研究進展 屈肌腱損傷修復后粘連的防治一直是手外科亟待解決( jiju)的難題之一。

12、為了解決( jiju)這個問題,大家嘗試了很多新的方法,雖然沒有一個公認的好的解決( jiju)辦法,但對粘連的預防都有一定的作用。第21頁/共44頁第二十一頁，共44頁。 首先,在急診一期修復指屈肌腱損傷時應做到: (1)無損傷操作,不可盲目(mngm)粗暴地鉗夾肌腱斷端;(2)注意保護腱鞘及腱旁組織,爭取一期修復; (3)選擇損傷小、組織反應輕的針線及對肌腱血供影響小、抗張力強度大的縫合方法; (4)縫合后要求縫合口表面光滑平整。 這4點是預防術后肌腱粘連的基本措施。第22頁/共44頁第二十二頁，共44頁。 除此之外,治療措施還包括抗炎藥物的應用(類固醇、非類固醇類抗炎藥)、去纖維蛋白和抑

13、制膠原合成與交聯(lián)的藥物的應用、腱鞘及其代用品(生物組織代腱鞘、假性腱鞘)的應用、高分子生物材料屏障(包括透明質酸、聚乙烯-氮五環(huán)酮等)的應用、早期(zoq)保護性被動活動、超聲波理療等。第23頁/共44頁第二十三頁，共44頁。 以前(yqin)一直認為,肌腱的修復中外源性修復是惟一的途徑,粘連是肌腱愈合時必不可少的過程。最近,通過對肌腱的深入研究發(fā)現(xiàn),肌腱存在著內源性的愈合方式,如果肌腱的營養(yǎng)供應充分,吻合質量好,則以通過內源性腱性細胞增生連接修復處為主要途徑,肌腱與周圍組織的粘連可降低到最低水平?；诖嗽?臨床上應盡量減少外源性愈合,增加內源性愈合。第24頁/共44頁第二十四頁，共44頁。

14、 1非生物材料(cilio)的應用 非金屬材料(cilio)：多聚四氟乙烯膜 2生物材料(cilio)的應用 3生物制品及藥物的應用 4射線照射療法第25頁/共44頁第二十五頁，共44頁。 總之,要想預防和減輕屈肌腱術后的粘連,應嚴格遵守肌腱外科的原則行無創(chuàng)操作,減少創(chuàng)面滲血,減輕炎癥反應和水腫,行及時有效的功能鍛煉,這些措施(cush)是應用任何阻隔物所不能替代的。第26頁/共44頁第二十六頁，共44頁。早期(zoq)活動 早期活動的作用及對肌腱愈合的影響:肌腱內源性愈合理論提出后，肌腱損傷術后的治療原則發(fā)生了改變，提倡術后早期活動和鍛煉，Verden等提出早期修復和術后早期鍛煉的觀點。Ce

15、lberman(1981)研究表明早期控制性活動能夠(nnggu)促進肌腱的內源性愈合，減輕粘連。早期功能鍛煉有利于肌腱愈合，因為早期功能鍛煉可以促進腱外膜細胞增生及合成膠原蛋白的能力，使膠原纖維的排列變得更有條理，減少肌腱粘連，新生的肌腱組織因活動所產生的張力而變得更堅韌，改善肌腱修復后的功能結果。第27頁/共44頁第二十七頁，共44頁?？祻椭委?zhlio)分期 制動期：一般為手術后前三星期。在手術后二至三天，敷料及石膏便可拆去，運用矯形器將手及手腕放于適當位置：手腕關節(jié)屈曲30度，掌指關節(jié)屈曲70度。矯形器需全日穿帶。帶上矯形器后，可開始早期進行被動或主動活動。主動活動期：手術后第四至六

16、星期，矯形器可改為腕固定矯形器，腕關節(jié)固定在伸直位，允許手指做自由(zyu)不抗阻的活動，此期可配合壓力衣控制增生疤痕,預防由增生疤痕所導致的關節(jié)攣縮。手功能訓練期：手術后第七至十二星期，此期可開始漸進式抗阻力的訓練及被動式活動，如關節(jié)出現(xiàn)僵硬及攣縮的情況，可配合手部矯形器糾正變形。職業(yè)訓練期：術后十二星期后，此期主要進行職業(yè)訓練。如果恢復不滿意，可考慮手功能重建或肌腱松解手術。第28頁/共44頁第二十八頁，共44頁。術后護理(hl) 1.心理護理術后患者擔心手術療效，或是對疼痛特別敏感，不愿接受早期鍛煉(dunlin)等。護士應針對存在的問題，及時做好患者的思想工作，讓其主動配合，共同完成各

17、項治療和護理工作。 2.一般護理觀察生命體征及患肢情況，傷口敷料外觀有無滲血滲液，手部及手指的腫脹程度、溫度、感覺既活動狀況。如有異常及時通知醫(yī)生并給予處理。第29頁/共44頁第二十九頁，共44頁。術后護理(hl) 3.患者體位與外固定的護理立位時患肢于胸前懸吊，防止下垂影響收治末端血液循環(huán)；臥位時墊高患者，一般抬高2030，以促進血液循環(huán)，減輕腫脹。勿患側臥位，以免影響血液循環(huán)。外固定者保持外固定的有效，并注意外固定包扎松緊適宜。 4.疼痛護理由于手部神經支配豐富，肌腱手術后患者常感到傷口有不同程度的疼痛。為患者創(chuàng)造舒適、利于休息的環(huán)境，正確有效的評估患者的疼痛程度并給予積極(jj)有效的止

18、痛措施，減輕患者的疼痛，促進患者的舒適并能進行有效的功能鍛煉。第30頁/共44頁第三十頁，共44頁。術后護理(hl) 5.康復護理康復治療包括手功能康復體療(tlio)、作業(yè)療法、支具療法、物理療法等。向患者宣傳康復治療的重要性，了解康復鍛煉的有關知識和方法。并根據患者受傷程度制定不同的鍛煉方法和時間，指導并督促患者進行積極、有效的康復訓練。 功能鍛煉的時間和方法如下。第31頁/共44頁第三十一頁，共44頁。術后護理(hl) （1）早期無阻抗的功能鍛煉：最早第2天就可以開始進行限制被動功能鍛煉。術后13周限制性被動活動，以減少粘連，促進愈合。此期在醫(yī)務人員的嚴格指導下進行患者（指）被動屈曲、伸

19、直活動，方法同上。 （2）中期無阻抗的功能鍛煉：術后45周，指導患者輕度(qnd)主動活動患肢（指），練習時動作緩和，用力適當，每天10次，每次5min，以引起輕度(qnd)酸脹為宜，避免暴力性動作。對肌肉和關節(jié)進行按摩，配合采用局部理療如超短波、頻譜等療法。第32頁/共44頁第三十二頁，共44頁。術后護理(hl) （3）后期增加(zngji)阻抗的功能鍛煉：48周后完全去除石膏保護負重鍛煉，漸進加大阻抗活動；術后610周變被動活動為主動活動患肢（指）20次，12h重復次。練習時掌握動作要領，功能活動由簡到繁，循序漸進。鼓勵患者做日?；顒觿幼?。 （4）10周后根據患者的工作性質或意愿進行各種不

20、同的作業(yè)訓練，為回歸社會、恢復工作做好準備。第33頁/共44頁第三十三頁，共44頁。并發(fā)癥的預防(yfng)與護理 1、水腫的預防與處理 （1）預防：水腫一般出現(xiàn)在術后48h內，是手外傷術后常見及相對較輕的并發(fā)癥。手術后，置患者舒適臥位，用枕頭或支架抬高患指連同該側手臂，略高于心臟水平，促進靜脈血和淋巴液回流，以減輕肢體水腫及疼痛，避免指（肢）體因長時間受壓而加重腫脹?；颊咦换蛄⑽粫r將患肢懸吊于胸前，不能下垂或隨步行而活動。密切觀察手指末梢循環(huán)，防止因敷料包扎過緊或石膏固定不佳而造成靜脈回流不暢。 （2）處理：注意抬高患肢體位，敷料包扎松緊合適(hsh)，術后24h后就可以輕輕按摩患指指腹；

21、術后1天可進行紅外線理療，每天2次，每次20min，促進末梢血液循環(huán)，減輕腫脹。第34頁/共44頁第三十四頁，共44頁。并發(fā)癥的預防(yfng)與護理 2、肌腱粘連的預防與護理肌腱修復術后，很難免與周圍組織發(fā)生粘連。一旦發(fā)生粘連，輕則影響肌腱活動，重則使肌腱修復手術失敗。肌腱粘連是導致手術失敗的最主要的原因 臨床表現(xiàn)：手部損傷或修復術后常發(fā)生肌腱粘連，肌腱粘連后，手的功能明顯的屈伸障礙。當肌腱與骨完全粘連時，粘連區(qū)遠側一個或幾個關節(jié)特定的主動活動喪失；由于粘連的肌腱會起到如馬勒一樣的作用(zuyng)，因此特定的被動活動也會受限。第35頁/共44頁第三十五頁，共44頁。并發(fā)癥的預防(yfng)

22、與護理肌腱粘連的預防：1.無創(chuàng)技術操作準確地修整組織，保護肌腱的內源性愈合能力是防止粘連的首要手段2.合理的肌腱縫合方法目前趨向使用抗張力強的方法縫合，以適應手指被動，甚至主動屈曲的術后早期活動3.腱周組織的修復與重建4.使用粘連侵入的屏障物5.藥物使用如使用透明質酸修復肌腱周圍防止粘連，局部使用幾丁糖防止粘連等。6.早期的功能鍛煉這是防止肌腱粘連十分重要而有效的手段。無論是屈肌腱還是伸肌腱，一般術后用短臂石膏托固定制動24h后即應在康復師的嚴格指導(zhdo)下進行被動屈曲、伸直活動。第36頁/共44頁第三十六頁，共44頁。并發(fā)癥的預防(yfng)與護理 肌腱粘連的處理： 肌腱粘連松解術是手

23、部肌腱修復術后已產生對手(dushu)功能有明顯影響的粘連而進行的補救手術。一般在肌腱損傷修復后36個月或肌腱移植后58個月進行。第37頁/共44頁第三十七頁，共44頁。并發(fā)癥的預防(yfng)與護理 3、肌腱斷裂的預防與護理 （1）原因：功能鍛煉不當。早期主動活動，術后早期主動活動是導致肌腱斷裂的重要原因，由于術后早期肌腱尚未愈合，此時主動活動易使肌腱吻合口因張力過高而導致肌腱斷裂。術后過早負重，術后45周是輕度主動活動期，個別患者對功能鍛煉過于急躁，盲目加大活動度可造成肌腱再斷裂。其他因素，與受傷的部位、程度及手術方法(fngf)有關。 （2）預防：正確指導術后功能鍛煉的方法(fngf)，詳見上述。第38頁/共44頁第三十八頁，共44頁。并發(fā)癥的預防(yfng)與護理 4、關節(jié)僵硬的預防與護理 （1）原因：患者因為過度焦慮，擔心疼痛，又懼怕肌腱斷裂而不敢活動，結果導致正常關節(jié)肌肉(jru)的酸脹、疼痛。以至于關節(jié)僵硬。 （2）預防：預防關節(jié)廢用性攣縮的最好方法是盡量縮小固定范圍，并盡量縮