版醫(yī)院核心制度執(zhí)行情況考核細則

1、醫(yī)院核心制度執(zhí)行情況考核細則科室：檢查日期：檢查人：總分:序號考核項目分值考核要點考核方法得分整改措施1核心制度 知曉情況10分隨機抽查科室各級醫(yī)師及醫(yī)技人員對 衛(wèi)生管理法律法規(guī)及醫(yī)療質量和醫(yī)療 安全核心制度掌握情況；抽查臨床醫(yī)生、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師各 1人對醫(yī)療核心制度的 掌握情況，每人至少考核 2項。核心制度1項不了解或基本不 掌握，每人扣2分，掌握不全或有明顯缺陷每人扣 1分。2首診負責 制度5分1、首診醫(yī)生不推諉病人，特別是對急、 危重病人的檢查、診斷、治療、轉科和 轉院等工作負責到底；2、首診醫(yī)生完成檢診和病歷書寫；會 診前完成必要的處置；3、危急病人先搶救再辦有關手續(xù)；4、首診病例

2、轉診符合程序規(guī)定和制度；1、 抽查門急診首診病歷 5份；不合格每份扣1分；無登記扣2 分。2、 了解首診醫(yī)師接待情況，不符合要求扣1-3分。3、無轉診制度和規(guī)定，扣 2分。4、其它每項不合格扣 2分。5、 對轉科、轉院流程不掌握的每人扣2分6、 在轉科、轉院過程中，無上級醫(yī)師會診并同意的，每人扣1 分。3三級醫(yī)師 查房制度5分1、各級醫(yī)師按規(guī)定查房；2、查房內容符合要求；3、查房規(guī)范，人員齊全，站位正確， 準備充分；4、保護患者隱私和知情同意權。抽查手術科室、非手術科室，每個病區(qū)抽查2份運行病歷（外科抽查術后病歷、內科抽查住院 7天左右病歷），查看查房制度洛 實情況：入院48小時內無主治醫(yī)師查

3、房記錄，每份扣1分；主治醫(yī)師首次查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄內容相同，每份 扣1分；主任醫(yī)師查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄相同的， 每份扣1分；主治醫(yī)師每周查房少于 2次、主任醫(yī)師每周查房 少于1次的，發(fā)現(xiàn)1次扣1分。4術前病例 討論制度5分1、有重大、疑難、新開展手術等討論 記錄和審批制度；2、三級以上手術按規(guī)定進行討論；3、特殊手術進行討論；4、討論人員、程序、內容，記錄齊全。1、重大、疑難、新開展手術，有審批，有討論記錄，無討論記 錄每例扣5分；2、抽查三級以上手術病歷 2份，1份術前未討論扣5分；3、術前討論記錄不規(guī)范 （無手術適應癥或手術適應癥描述籠統(tǒng)，無針對性；無手術風險評估或對

4、風險估計不足；無手術意外或 并發(fā)癥、合并癥處理預案；無醫(yī)師簽名），每次扣1分。4、 科室沒有重大、新開展手術術前討論登記，扣5分，記錄不全扣1-2分。5危重患者 搶救制度5分1、危重病人的搶救工作應由主治醫(yī)師 和護士長組織，重大搶救應由科主任或 院領導組織，并能開展工作；2、有危重病例管理和報告制度；3、搶救設備齊全，流程合理；4、搶救指征明確，效果評價適度，有 依據；5、各種記錄及時，詳細。1、查閱科室急救組織，如無扣5分2、抽查危重病例病歷，搶救記錄和醫(yī)囑及時完成，需補記的內 容應在搶救后6小時內完成，醫(yī)囑與記錄保持一致，1份不符合 規(guī)定扣2分；3、其它不合格，每項扣 2分；6疑難病例 討

5、論制度5分1、各科有疑難病例討論制度；2、疑難危重病例必須進行病例討論。3、討論人員、準備、程序、記錄符合 要求；抽查手術科室、非手術科室疑難病例討論本，疑難病例討論制 度執(zhí)行情況：無疑難病例討論本，扣3分；參加疑難病例討論的人員應有三級醫(yī)師，每缺一級醫(yī)師參加每例扣1分；根據疑難病例情況，缺相關科室人員參加的，每例扣1分；討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、討論無總結意見、字跡潦草 不易辨認、無記錄醫(yī)師簽名），每例扣1分7死亡病例 討論制度5分1、有死亡病例討論制度；2、死亡病例一周內及時討論；3、討論程序、記錄內容符合規(guī)范要求。1、 檢查科室死亡病例討論本，不符合規(guī)定扣1分；2、 死亡病例

6、一周內無討論，每例扣5分；3、討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、對死亡原因分析不足,無上級醫(yī)師參加、討論無總結意見、字跡潦早不易辨認、 無記錄醫(yī)師簽名），每次扣1分。8手術分級 管理制度5分1、各級醫(yī)生按照手術分級管理制度進 行手術申請、審批、操作；2、超范圍手術要申報審批。1、抽取5份病歷，了解手術醫(yī)生的資質，專業(yè)，1例不符合規(guī)范扣1分；2、其它不符合規(guī)定每項扣 2分。9查對制度5分1、工作環(huán)節(jié)嚴格執(zhí)行查對制度；2、有定期檢查考核登記；3、有持續(xù)改進和整改措施。1、 現(xiàn)場檢查執(zhí)行情況，執(zhí)行不規(guī)范扣2分；2、其它缺項每項扣 2分。3、無持續(xù)改進和整改措施扣 5分；10分級護理 制度5分1、

7、護理等級符合規(guī)范要求2、執(zhí)行醫(yī)囑準確及時抽查可是病歷5份，一份不合格扣1分11病歷書寫 基本規(guī)范 與管理制 度5分1、科室有病歷質控小組與質控制度；2、嚴格執(zhí)行病歷書寫質控考核評分 標準實施細則要求，病歷書寫規(guī)范；3、病歷的歸檔管理符合要求1、 科室病歷質量定期有質控記錄、有改進措施，資料不全扣2 分，無資料扣5分；2、每名管床醫(yī)生抽查 1份病歷，書與不規(guī)范每份扣1分；3、科室病歷甲級率小于 90%扣3分；4、發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣 5分。12值班與交 接班制度5分1、科室有交接班登記本，并規(guī)范執(zhí)行 交接班制度；2、危重病例重點交接班， 有記載可查。1、檢查科室的交接班記錄本，現(xiàn)場參加科室交接班，

8、交接 班不符合規(guī)定扣2分；2、危重病例交接班不符合規(guī)定扣2分；3、 夜班有處置，但病歷中未記錄的，每例扣1分；4、無交接班本的，扣 5分；5、 交接班記錄項目填寫不全的，每例扣1分。13臨床用血 管理制度5分1、輸血申請、審批符合規(guī)范2、受血者血樣米集與送檢、交叉配血、 取血、輸血各程序符合規(guī)范；3、嚴格執(zhí)行查對制度；4、履行告知義務，簽署輸血同意書。5、各種登記、記錄齊全。1、 輸血申請、審批不符合規(guī)定扣2分；2、 查輸血病，缺輸血知情同意書扣5分；3、查對制度不合格扣 2分；4、各種資料登記不全扣 2分。14會診制度5分1、申請會診單填寫清晰、主題明確， 程序準確，到位及時；2、急會診、急

9、診科會診、院內會診及 時到位；3、會診記錄書寫格式、內容符合要求；4、院外會診、外出會診申請符合規(guī)定；1、抽查各科會診病歷，檢查會診申請與記錄， 不合格扣1-3分；2、 檢查醫(yī)師會診記錄登記本，不符合要求扣1-3分；3、 抽查2名醫(yī)師，急會診規(guī)定時間內不到位每位扣2分。4、會診記錄不規(guī)范（會診記錄項目填寫不全、病歷摘要過于簡 單、會診目的不明確、會診意見過于簡單、字跡潦草不易辨認、 缺簽名等）每次扣1分。15新技術準 入管理制 度5分1、執(zhí)仃新技術準入制度；2、新技術開展申請規(guī)范；3、新技術開展有登記；4、新技術開展有總結分析。1、未規(guī)范執(zhí)行新技術準入制度扣2分；2、開展新技術無審批扣 5分。

10、3、無登記扣3分。4、無總結分析扣3分；16知情同意 制度5分1. 掌握醫(yī)患溝通的時間。包括院前溝通、入院時溝通、入院3天內溝通、住 院期間溝通、出院時溝通。2. 確定溝通方式及地點。包括床旁溝 通、分級溝通、集中溝通、出院訪視溝 通。3. 醫(yī)患溝通的內容包括診療方案的溝 通、診療過程的溝通及機體狀態(tài)綜合評 估等。1. 抽查病歷了解“醫(yī)患溝通”記錄情況2. 一份病歷知情告知未做到扣1分，程序和內容不完善扣1-2分。4.查床旁交接班記錄中有無溝通內容。3. 現(xiàn)場模擬（如患者未愈、堅持出院）溝通的方法。17危急值管 理制度5分1、查看各科室危急值登記本登記情況2、查看病歷是否有相應的處理記錄1、 無登記不得分，漏登一例扣2分2、 登記本登記了危急值，但病程記錄無危急值處理記錄扣3分18信息安全 管