耳鼻喉手術(shù)記錄

1、耳鼻喉手術(shù)記錄改良乳突根治術(shù)手術(shù)記錄（膽脂瘤型中耳炎）手術(shù)所見 ：見鼓竇入口擴(kuò)大，鼓竇、上鼓室、乳突腔有膽脂瘤樣上皮，見鼓膜穿孔，僅余少許殘邊，鼓室內(nèi) 有大量膽脂瘤及肉芽組織，見鐙骨、錘骨、砧骨缺損，乙狀竇及硬腦膜未見暴露。手術(shù)步驟 ：患者仰臥位， 頭偏向健側(cè)， 常規(guī)消毒鋪巾。 以 1%普魯卡因 （于外耳道四壁、 耳輪腳前及耳溝后方） 行術(shù)耳阻滯（耳大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、耳顳神經(jīng)及迷走神經(jīng)耳支）及浸潤麻醉，待麻醉成功后，行耳內(nèi)切口，切開 皮膚及皮下組織，直達(dá)骨膜，分離骨膜，暴露外耳道后上棘、篩區(qū)、顳線及鼓乳縫，上乳突牽張器，于外耳道后 上棘后方、篩區(qū)用切削鉆開始磨除骨皮質(zhì)，進(jìn)入鼓竇后擴(kuò)大竇腔，探針

2、探查磨除乳突氣房，探查見鼓竇入口擴(kuò)大， （見病變，清理）磨薄磨低骨性外耳道后壁，向內(nèi)推進(jìn)逐步磨去上鼓室外側(cè)壁，最后形成一條細(xì)窄的骨橋，用拋 光鉆斷橋，磨平前、后拱柱，在顯微鏡下仔細(xì)清理病灶。在外耳道后壁皮瓣上緣剪開皮瓣，見鼓膜、鼓室情況,用 PVP-I 沖洗術(shù)腔， 將外耳道皮瓣覆蓋在面神經(jīng)嵴上， 填塞碘仿紗條， 縫合切口， 繃帶加壓包扎。 術(shù)中出血 ml， 摘除組織送病檢，術(shù)畢安返病房。鼻內(nèi)鏡手術(shù)記錄手術(shù)所見 ：術(shù)中見鼻中隔？，雙側(cè)中鼻甲、中鼻道？手術(shù)開放上頜竇及前、中組篩竇，可從竇腔內(nèi)吸引出較 多膿性液。手術(shù)步驟 ：患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。鼻內(nèi)鏡下，以丁卡因 150mg+ 腎上腺素 3m

3、g+N-S20ml 混合液棉片作雙側(cè) 鼻腔收縮和表面麻醉 3 次，以 1普魯卡因 20ml 6 滴腎上腺素行左側(cè)鉤突、鼻丘、中鼻甲處局部浸潤麻醉。鉤 突刀切開鉤突，用直鉗咬除鉤突，開放篩泡，清理前中組篩房直至篩頂，清除前組篩房病變組織；開放鼻丘后， 咬除其后上壁開放額竇底部，清理額隱窩周圍氣房。打開中鼻甲基板，咬除后組篩房及病變組織，用彎頭吸引管 探尋上頜竇自然開口，向后下擴(kuò)大竇口，見竇內(nèi)有少許粘性分泌物，用彎頭吸引器吸凈分泌物，棉片充分止血， 填塞吸血海綿 段，按同法行右側(cè)手術(shù)，填塞吸血海綿 段。術(shù)中出血 ml ，摘除組織送病檢，術(shù)畢安返病房。扁桃體摘除術(shù)手術(shù)記錄患者坐位，以1%地卡因作咽部

4、表面麻醉共 3次，常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)中見雙側(cè)扁桃體H度大，以1%普魯卡因 20ml+0.1% 腎上腺素 6 滴，在雙側(cè)腭舌弓近扁桃體上極、中部、下極處各注射 2ml ，作雙側(cè)扁桃體周圍局部 浸潤麻醉。麻醉起效后，用鐮狀刀切開右側(cè)腭舌弓及扁桃體交界處粘膜，并向上翻轉(zhuǎn)切開部分腭咽弓粘膜，用剝 離器在切口內(nèi)上下來回剝離數(shù)次，向上分離出扁桃體上極。鉗抓上極，向下剝離至下極僅留一細(xì)蒂。用圈套器套 住扁桃體下極，將右側(cè)扁桃體完整摘除。棉球壓迫止血，同法完整摘除左側(cè)扁桃體，壓迫止血，檢查無殘留、無 活動性出血后，結(jié)束手術(shù)，術(shù)中出血約.ml。術(shù)畢，患者安返病房，標(biāo)本送病檢。術(shù)后首錄：回病房時情況 T:38.4

5、°C，P:88次/分，R18次/分，Bp136/91mmHg ，神志：清醒，痰中帶血少 量。術(shù)后處理措施： 1. 一級護(hù)理；2. 冷流質(zhì)飲食；3. 阿樂欣針3g靜脈滴注每日兩次抗感染，立止血2U靜脈滴注止血治療；4. 注意咽部出血情況。術(shù)后特別注意：注意休息，避免咳嗽，勿吞下血性分泌物。聲帶息肉手術(shù)記錄手術(shù)所見：術(shù)中見雙聲帶充血，雙側(cè)聲帶？手術(shù)步驟：患者仰臥，全身麻醉成功后，頭高腳低位，常規(guī)消毒鋪巾。以紗布保護(hù)上切牙，經(jīng)口沿氣管插管插入支撐喉鏡， 挑起會厭，進(jìn)入喉入口，調(diào)整喉鏡充分暴露聲帶及息肉，固定支撐喉鏡，顯微鏡下息肉刀切開息肉基底黏膜，以 息肉鉗完整夾取之， 并修復(fù)平滑， 用腎

6、上腺素棉球止血， 退出支撐喉鏡， 術(shù)畢。 術(shù)中出血 ml ，摘除組織送病檢， 術(shù)畢安返病房。耳前瘺管摘除術(shù)手術(shù)記錄手術(shù)步驟：耳鼻喉手術(shù)記錄患者仰臥，以美蘭從左耳前小孔注入，見耳屏前局部皮下變藍(lán)，基礎(chǔ)麻醉滿意后，常規(guī)消毒鋪巾，以1普魯卡因作耳前局部浸潤麻醉，以瘺口為中心作平行于耳輪腳的梭形切口，夾持瘺管口將瘺管與周圍組織分離，剝 離至盲端，將瘺管及分支、染色組織全部切除，用 PVP-I 沖洗術(shù)腔，縫合切口，繃帶加壓包扎。術(shù)中出血 ml ， 摘除組織送病檢，術(shù)畢安返病房。鼻中隔矯正術(shù)手術(shù)所見：術(shù)中見鼻中隔？偏曲 。手術(shù)步驟：患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。鼻內(nèi)鏡下，以丁卡因 150mg+ 腎上腺素 3

7、mg+N-S20ml 混合液棉片作雙側(cè) 鼻腔收縮和表面麻醉 3 次，以 1 普魯卡因 20ml 6 滴腎上腺素行鼻中隔雙側(cè)前方、鼻中隔結(jié)節(jié)黏膜下注射，用 小圓刀于中隔左側(cè)前方皮膚黏膜交界處弧形切開黏膜及軟骨膜，上至鼻頂，下達(dá)鼻底，并適當(dāng)向鼻底延長，分離 粘骨膜并越過偏曲部，于切口后約 2mm 處平行切口切開軟骨，分離對側(cè)粘骨膜至同一平面，用鼻中隔回旋刀切 除方形軟骨，咬骨鉗咬除剩余的偏曲軟骨、篩骨垂直板和犁骨，鑿除靠近鼻底的骨性棘突，恢復(fù)黏膜，見中隔基 本居中，雙側(cè)鼻腔吸血海綿填塞，左 段右 段。術(shù)中出血 ml ，摘除組織送病檢，術(shù)畢安返病房。氣管切開術(shù)患者仰臥墊肩頸過伸位，常規(guī)消毒鋪巾，以1

8、% 利多卡因作頸前局部浸潤麻醉，沿中線縱形切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，向兩側(cè)分離帶狀肌，見甲狀腺峽部，用小拉鉤將峽部向外上拉起，暴露3 、4 氣管環(huán)，稍分離氣管前筋膜，切開 3 、4 氣管環(huán)，抽出氣管插管，吸盡氣管內(nèi)痰液，插入號氣管套管，用絲線證實(shí)套管在位，氣囊充氣，切口上端縫合 針，切口內(nèi)填塞凡士林紗布條，墊開口紗布，妥善固定套管。術(shù)中出血ml ，術(shù)畢套管在位通暢，血氧飽和度 。XXXXXX XX ：XX術(shù)前討論時間：地點(diǎn)：耳鼻喉科醫(yī)生辦公室參加人員：主持人：蔡華城主任XXX患者臨床特點(diǎn)為：1、患者為X年X性。2、慢性病程，較長。3、主要癥狀為以進(jìn)行性聲嘶。4、喉：間接喉鏡下見：會厭充血，動

9、度尚可，左側(cè)聲門上見新生物，左室?guī)А⒙晭ЫY(jié)構(gòu)不清，會厭喉面偏左見新生物， 左側(cè)披裂動度下降，右側(cè)聲帶充血，活動不受限，梨狀窩清晰。5、門診纖維喉鏡：。6、門診活檢報告：（喉部）鱗狀細(xì)胞癌 I 級。術(shù)前各項(xiàng)檢查無明顯異常。有手術(shù)指征，無明顯手術(shù)禁忌，可進(jìn)行喉癌手術(shù)治療。耳鼻喉手術(shù)記錄XXX患者目前診斷明確：喉鱗狀細(xì)胞癌。術(shù)前常規(guī)各項(xiàng)檢查已完善，有手術(shù)指征，無明顯手術(shù)禁忌，可在 局麻下行氣管切開術(shù)，全麻下行全喉切除術(shù)，由于頸部捫及淋巴結(jié)腫大，暫不考慮作頸廓淋巴結(jié)清掃術(shù)。蔡華城主任：同意 XXX主治醫(yī)師的意見。但是否行頸廓淋巴結(jié)清掃術(shù)，可在術(shù)中探察，“ U”形切口擴(kuò)大，顯露胸鎖乳突肌，頸動脈三角，如

10、有淋巴結(jié)腫大，術(shù)中作冰凍，如有轉(zhuǎn)移，行頸廓淋巴結(jié)清掃術(shù)，作好全喉切除手 術(shù)準(zhǔn)備，并向家屬交待術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的情況，擬在局麻下行氣管切開術(shù)，全麻下行全喉切除術(shù)。喉癌垂直半喉切除術(shù)手術(shù)記錄手術(shù)經(jīng)過（以左側(cè)聲門型喉癌為例） ：患者仰臥手術(shù)臺，全麻成功后，墊肩，頸部常規(guī)消毒鋪巾；于頸前皮膚設(shè)計一“U'形切口，上至舌骨水平，下至環(huán)狀軟骨下緣，皮下注射 6滴腎上腺素及 NS 20ml 混合液，切開皮膚、皮下級組織及頸闊肌，分離頸闊肌皮 瓣并固定，并以濕生理鹽水覆蓋；暴露頸白線，沿頸白線作縱開切口，分離向兩側(cè)拉開胸骨舌骨肌，剪斷甲狀舌 骨肌、胸骨甲狀肌，暴露甲狀軟骨、環(huán)甲膜、環(huán)狀軟骨及第一、二氣

11、管環(huán)；正中切開甲狀軟骨膜，用剝離子自沿 甲狀軟骨上緣自上而下自前向后分離軟骨膜，至甲狀軟骨后緣，同法分離右側(cè)甲狀軟骨膜寬度約3mm分離環(huán)甲膜前軟組織，清除包括淋巴結(jié)在內(nèi)的喉前結(jié)締組織；橫行切開環(huán)甲膜，觀察喉腔病變，明確腫瘤侵犯范圍（左聲帶菜花狀新生物，侵及前聯(lián)合，右側(cè)聲帶前端受壓）；于環(huán)狀軟骨與胸骨上窩中間作橫行切口，縱形分離頸前組織，顯露氣管前筋膜，切開第四、五氣管軟骨環(huán)，插入全麻氣管導(dǎo)管并固定；偏右側(cè)裂開軟骨，進(jìn)一步觀察病變范圍， 在左側(cè)甲狀軟骨后緣前約 2 mm乍縱形切口，在左側(cè)甲狀軟骨下緣切開環(huán)甲膜，直至聲帶突，沿甲狀軟骨上緣用剪 刀水平剪開室?guī)暇墸饕曄掠眉舻对诼晭缓髮⑸舷虑锌诼?lián)合，切除標(biāo)本，仔細(xì)查看手術(shù)切緣保證有0.5cm以上的安全邊界；將甲狀軟骨膜翻入喉腔內(nèi)，后緣與術(shù)腔后緣粘膜縫合，上、下方分別與殘存的黏膜緣縫合，將右 側(cè)喉腔黏膜與甲狀軟