醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)檢查表(內(nèi)科)

1、醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)檢查表科室臨床科室（內(nèi)科）日 期督導(dǎo)人員科主任簽字督導(dǎo)檢查內(nèi)容檢查中發(fā)現(xiàn)的問題落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度的情 況，醫(yī)務(wù)人員對核心制度掌握情況醫(yī)按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療技術(shù)常規(guī)，規(guī) 范診療行為療科室有本科室指南、規(guī)范，定期更新相關(guān)指南、規(guī)范質(zhì)科室對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行指南、規(guī)范的培訓(xùn)學(xué)習(xí)情況量臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況的檢查控嚴(yán)格執(zhí)行疑難危重病人討論制度、死亡討論制度制醫(yī)囑制度的執(zhí)行情況及口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況合格率的 檢查情況對二、三類醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目的實(shí)施管理， 是否存在未經(jīng)批準(zhǔn)開展的情況。醫(yī) 療 質(zhì) 量 控 制嚴(yán)格按照抗菌藥物權(quán)限分級(jí)管理用藥執(zhí)行留觀、入院

2、、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng) 的服務(wù)流程等情況檢查加強(qiáng)患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診交接，及時(shí)完成患者病歷，為患 者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)根據(jù)患者病情，選擇適宜的臨床檢查， 并將檢查結(jié)果 記錄、分析在病例中。建立首診負(fù)責(zé)制，首診醫(yī)師對接診病人的檢查、診斷、 診斷治療情況或轉(zhuǎn)診交接到位：危重病員實(shí)行陪送。三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、查房制度的落實(shí)情況醫(yī)師值班與交接班制度執(zhí)行情況院內(nèi)會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)、時(shí)限、會(huì)診記錄的規(guī)范性， 及會(huì)診意見的落實(shí)。根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果制訂治療計(jì)劃或方 案。住院患者有適宜的診療計(jì)劃，由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評 價(jià)與核準(zhǔn)對疑難危重患者、惡性腫瘤患者實(shí)施多學(xué)科綜合治 療，制定最佳的住院診療計(jì)劃、方

3、案保護(hù)患者隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的情況。輸血管理：輸血四單的填寫、輸血前的檢查、輸血前 的適應(yīng)癥掌握，病程中記載輸血原因及輸血后評價(jià) 對住院時(shí)間超過 30天的患者的管理，病情討論及時(shí) 完善，科室對超過30天的患者進(jìn)行登記。對患者的岀院指導(dǎo)與隨訪記錄的檢查情況患者岀院小結(jié)內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄一致住院病歷記錄及時(shí)性、完整性、前后內(nèi)容保持一致性醫(yī)患溝通告知醫(yī)有患者合法權(quán)益保護(hù)制度、醫(yī)患溝通制度、醫(yī)患知情 同意告知制度患者合法權(quán)益保護(hù)制度、 醫(yī)患溝通制度、醫(yī)患知情同 意告知制度的落實(shí)情況。醫(yī)患告知情況：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、 病情現(xiàn)狀及演變、治療方式、特殊治療及處置、特殊 檢查、藥品的應(yīng)用、提供多

4、種診療方案及愈后情況。對麻醉、高危診療操作、特殊診療或輸血、貴重藥品、 耗材等履行書面知情同意。患者身份識(shí)別方式與查對制度執(zhí)行情況對醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案的知曉及執(zhí)行療 安 全 控 制情況?！盎颊甙踩繕?biāo)”的落實(shí)情況患者住院風(fēng)險(xiǎn)評估，病情變化后及出院風(fēng)險(xiǎn)評估急會(huì)診執(zhí)行情況會(huì)診是否及時(shí)，會(huì)診記錄是否按規(guī)定 時(shí)限記錄。危急值報(bào)告制度的執(zhí)行情況邀請患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受 介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前。重點(diǎn)病人、特殊病人及嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告情況醫(yī)療不良事件上報(bào)情況合毒麻藥品、第一類精神藥品、高危藥品管理規(guī)范。理抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則的執(zhí)行情況，抗生素分級(jí)管理及使用情況。用做到合理用藥，用藥與疾病相符，必須有嚴(yán)格的適應(yīng) 癥。藥藥械不良事件上報(bào)情況雙轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院情況（轉(zhuǎn)診例數(shù)、總結(jié)分析）向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)往下