非醫(yī)療機構(gòu)死亡兒童調(diào)查表

1、非醫(yī)療機構(gòu)死亡兒童調(diào)查表第一部分 孩子及家庭的信息1.1 家庭住址 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)） 村（街道）1.2 孩子姓名 1.3 孩子編號 1.4 孩子性別 1. 男性 2.女性 3.性別不明 第二部分 關(guān)于訪談?wù)叩男畔?.1 訪談?wù)咝彰?，單位 2.2 訪談時間 年 月 日2.3 訪談地點 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)） 村（街道） 第三部分 關(guān)于監(jiān)護人/應(yīng)答者的信息3.1 主要應(yīng)答者的姓名 3.2 主要應(yīng)答者的電話 3.3 主要應(yīng)答者與死亡孩子的關(guān)系？（在相關(guān)方框內(nèi)劃） 1. 母親 2父親 3. 祖母 4祖父 5. 父母的姐妹 6父母的兄弟 7. 其他 3.4 主要應(yīng)答者年齡 歲3.5主要應(yīng)答者受教

2、育時間（年） 年3.6訪談時有其他人在場嗎？ 1. 有 2無（如果無，請問問題3.6.3） 3.6.1 在這些人員中，哪些在孩子病重、住院、死亡時在場？ （在相關(guān)方框內(nèi)劃） 訪談在場 生病期間在場1. 母親 2父親 3. 祖母 4祖父 5. 父母的姐妹 6父母的兄弟 7. 其他（請說明 ） 3.6.2 訪談現(xiàn)場的總?cè)藬?shù)（除訪談?wù)咄猓?3.6.3 如果母親沒有在訪談現(xiàn)場，母親是否健在？ 是 否第四部分 關(guān)于孩子的信息4.1 孩子出生日期 年 月 日4.2 孩子死亡日期 年 月 日4.3 孩子死亡地點（在相關(guān)方框內(nèi)劃） 1. 到醫(yī)院或保健機構(gòu)的途中 2離院返家途中 3. 家中 4. 其他（請說明

3、） 第五部分 關(guān)于孩子病史的開放性問題5.1 孩子死亡前患病多長時間？ 月 天。5.2 孩子生病時在家庭外尋求過治療嗎？ 1. 有 2無（如果無或不知道，請問第六部分問題） 3.不知道 5.2.1 （如果有，問：）你在哪里或從誰那里得到治療？（可多選） 1. 巫醫(yī) 2. 村醫(yī)或個體醫(yī)生 3. 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 4. 區(qū)縣級醫(yī)療保健機構(gòu) 5. 地市級醫(yī)療保健機構(gòu) 6. 省級醫(yī)療保健機構(gòu) 7. 藥店，售藥人員、雜貨店 8其他的提供者 第六部分 意外6.1 孩子是否死于外傷、意外、中毒、咬傷、燒傷或溺水？ 1. 是 2否（如果否或不知道，請問第七部分問題） 3.不知道 6.1.1 （如果

4、是，問：）外傷或意外的種類？讓應(yīng)答者自主回答。如果應(yīng)答者鑒別外傷或意外類型有困難，慢慢閱讀以下列表。 1. 交通意外 1.1 行走在路上與非機動車輛碰撞 1.2 行走在路上與摩托、汽車、貨車、公共汽車、火車或鐵路車輛車等機動車輛相撞 1.3 乘坐三輪機動車在運輸事故中受傷致死 1.4 乘坐小汽車在運輸事故中受傷 1.5 乘坐輕型貨車或篷車在運輸事故中受傷 1.6 乘坐重型運輸車在運輸事故中受傷 1.7 乘坐公共汽車在運輸事故中受傷 1.8 乘坐其他交通工具受傷 1.9 其他（ ） 2墜落 2.1 從床上跌落 2.2 椅子上跌落 2.3 樓梯或臺階上跌倒和跌落 2.4 從房屋或建筑結(jié)構(gòu)上跌落或跌

5、出 2.5 其他（ ） 3. 溺水 3.1 在湖泊、河流、溪流、公海等自然水域中淹溺和沉沒 3.2 落入河流等自然水域后淹溺和沉沒 3.3 在游泳池中淹溺和沉沒 3.4 落入游泳池后淹溺和沉沒 3.5 其他 4中毒 4.1 藥物、藥劑和生物制品的意外中毒及暴露于該類物質(zhì) 4.2 有害氣體和蒸氣的意外中毒及暴露于該物質(zhì) 4.3 殺蟲劑的意外中毒及暴露于該物質(zhì) 4.4 其他（ ） 5. 意外窒息5.1 在床上（由于被單、母親身體、枕頭）意外窒息和絞窄 5.2 吸入胃內(nèi)容物導(dǎo)致窒息 5.3 吸入或咽下食物（包括骨頭、籽粒）引起窒息 5.4 吸入和咽下其他物體引起窒息 5.5 其他（ ） 6. 被有毒

6、的動物咬傷或螫傷 7. 燒傷 7.1房屋或建筑結(jié)構(gòu)內(nèi)的無控制性火焰導(dǎo)致燒傷 7.2房屋或建筑結(jié)構(gòu)外的無控制性火焰導(dǎo)致燒傷 7.3房屋或建筑結(jié)構(gòu)內(nèi)的控制性火焰導(dǎo)致燒傷 7.4房屋或建筑結(jié)構(gòu)外的控制性火焰導(dǎo)致燒傷 7.5其他（ ） 8暴力 9其他（請說明） 6.1.2 孩子在外傷、意外、中毒、咬傷、燒傷或溺水后多長時間死亡？ 1. 24小時內(nèi) 21天后或更長時間 第七部分 計算年齡并再次確認7.1 從問題4.1記錄孩子出生日期 年 月 日從問題4.2記錄孩子死亡日期 年 月 日7.2 計算孩子死亡時的年齡。 孩子死亡時是 歲 月 天，這個結(jié)果正確嗎？ 如果應(yīng)答者指出這個結(jié)果不正確，再與孩子出生日期

7、和死亡日期核對，使之一致，并在這里和第四部分填上正確結(jié)果。7.3 如果不可能進行核對，請問： 孩子死亡時多大？1. 28天或大于28天 2小于28天 如果孩子在外傷或意外后24小時內(nèi)死亡，請完成第十部分治療和記錄。 如果孩子死亡時年齡小于28天，請完成第八部分新生兒死亡。 如果孩子死亡時年齡為28天或大于28天，請完成第九部分嬰幼兒死亡。第八部分 新生兒死亡8.1 這個孩子是單胎還是多胎？（如果兩個或更多個孩子同時出生，就計為多胎，即使其中一個或多個孩子出生時死亡。）1. 單胎 2多胎 8.2 這個孩子出生是早產(chǎn)、足月產(chǎn)或是過期產(chǎn)？1. 早產(chǎn) 2足月產(chǎn) 3. 過期產(chǎn) 4不知道 8.3 妊娠晚期

8、、分娩期是否出現(xiàn)并發(fā)癥？ 1. 是 2否（如果否或不知道，請問8.4問題） 3.不知道 8.3.1 （如果是，問：）妊娠晚期、分娩期出現(xiàn)什么并發(fā)癥？（可多選）。 1. 母親驚厥 2孩子足先露 3. 出血過多 4急診剖宮產(chǎn) 5. 多胎分娩 6. 其他損傷（請說明） 8.3.2 （應(yīng)答者回答完，提醒）：還有其他并發(fā)癥嗎？（不斷地使用這種提示，直到應(yīng)答者回答再也沒有其他并發(fā)癥為止。）8.4 此次妊娠多少個月？ 月8.5 羊膜破水是在分娩發(fā)作前還是分娩期間？1. 發(fā)作前 2分娩期間 3.未破水 4.不知道 （如果發(fā)作前未破水，請問8.6問題）8.5.1 （如果發(fā)作前破水，問：）分娩發(fā)作前多長時間破水？

9、1. 一天之內(nèi) 2一天或更多天 8.6 羊水是否是黃色（胎糞污染）？ 1.是 2否 3.不知道 8.7 分娩用了多長時間？（注意：當子宮收縮間隔時間小于10分鐘，分娩開始。）1.12小時之內(nèi) 2.12小時或更多 8.8 孩子出生時身上有無挫傷或其他外傷痕跡？1. 有 2無 3.不知道 8.9 孩子出生時有無畸形？1. 有 2無 3.不知道 （如果無或不知道，請問8.10問題）8.9.1 （如果有，問：）畸形發(fā)生在什么部位？1. 頭部 2軀干 3上肢 4下肢 8.9.2 （應(yīng)答者回答完，提醒）：還有畸形嗎？（不斷地使用這種提示，直到應(yīng)答者回答再也沒有其他畸形為止。）8.9.3 對畸形進行描述（形

10、狀、大小、缺損部位等）： 8.10 孩子出生時 ：（請做出下列選擇）1. 非常小？ 2. 比正常孩子小？ 3.和正常孩子差不多大？ 4.比正常孩子大？ 8.11 孩子出生后，能呼吸嗎？ ：（注意：不包括喘息或經(jīng)短暫努力后的呼吸）1.能 2不能 3.不知道 8.12 孩子出生后，皮膚顏色怎樣？1.青紫或蒼白 2身體紅，四肢青紫 3.全身紅 4.不知道 8.13 孩子出生后，彈足底后的反應(yīng)如何？1.無反應(yīng) 2有些動作，如皺眉 3.哭，噴嚏 4.不清楚 8.14 孩子出生后，四肢的活動狀態(tài)：1.松弛 2略屈曲 3.四肢活動 4.不清楚 8.15 孩子出生后，能正常吮吸（或奶瓶喂養(yǎng)）嗎？1.能 2不能

11、 3.不知道 8.16 孩子死前還有正常吮吸嗎？1. 是 2否 3.不知道 （如果否或不知道，請問8.17問題）8.16.1 （如果是，問：）孩子死之前多久停止吮吸的？1. 1天之內(nèi) 2. 12天 3. 37天 4. 814天 5. 1530天 6. 不知道 8.17 孩子出生后，哭聲正常嗎？1.是 2否 3.不知道 8.18 孩子死前還有哭叫嗎？1. 是 2否 3.不知道 （如果否或不知道，請問8.19問題）8.18.1 （如果是，問：）孩子死之前多久停止哭叫的？1. 1天之內(nèi) 2. 1天 或更久 8.19 在本次患病期間，孩子出現(xiàn)過抽搐或驚厥嗎？1. 是 2否 3.不知道 8.20 在本次

12、患病期間，孩子是否出現(xiàn)過無反應(yīng)或嗜睡？1. 是 2否 3.不知道 8.21 在本次患病期間，孩子是否出現(xiàn)過囟門膨?。?. 是 2否 3.不知道 8.22 在本次患病期間，孩子是否得過“破傷風(fēng)”？1. 是 2否 3.不知道 注意：制定被調(diào)查縣的問卷時，使用當?shù)卣Z言解釋破傷風(fēng)。8.23在本次患病期間，孩子眼睛是否發(fā)黃？1. 是 2否 3.不知道 8.24在本次患病期間，孩子臍帶殘端是否發(fā)紅或有分泌物？1. 是 2否 3.不知道 8.25在本次患病期間，孩子皮膚是否有局部發(fā)紅和發(fā)燙？1. 是 2否 3.不知道 8.26在本次患病期間，孩子皮膚是否出現(xiàn)皮疹或化膿腫塊？1. 是 2否 3.不知道 8.2

13、7在本次患病期間，孩子是否發(fā)燒？1. 是 2否 3.不知道 （如果否或不知道，請問8.28問題）8.27.1 （如果是，問：）發(fā)燒持續(xù)了多少天？ 天8.28在本次患病期間，孩子大便是否是稀便或水樣便？1. 是 2否 3.不知道 8.29在本次患病期間，孩子是否拉肚子？1. 是 2否 3.不知道 （如果8.28和8.29均為否或不知道，請問8.30問題）注意：制定被調(diào)查縣的問卷時，拉肚子可使用當?shù)卣Z言。8.29.1 （如果大便不成型或是水樣便或拉肚子，問：）稀大便或水樣便多少天？ 天。8.29.2 稀大便或是水樣便是否帶血？1. 是 2否 3.不知道 8.29.3 在稀大便或是水樣便期間，孩子是

14、否喝水或口服補液？1. 是 2否 3.不知道 8.30 在本次患病期間，孩子是否咳嗽？1. 是 2否 3.不知道 （如果否或不知道，請問8.31問題）8.30.1 （如果是，問：）咳嗽持續(xù)了多少天？ 天8.31在本次患病期間，孩子是否有呼吸困難（可見呼吸費力）？1. 是 2否 3.不知道 （如果否或不知道，請問8.32問題）8.31.1 （如果是，問：）呼吸困難持續(xù)了多少天？ 天8.32在本次患病期間，孩子是否呼吸急促？（呼吸比正常孩子明顯增快）1. 是 2否 3.不知道 （如果否或不知道，請問8.33問題）8.32.1 （如果是，問：）呼吸急促持續(xù)了多少天？ 天8.33在本次患病期間，孩子是

15、否出現(xiàn)較長時間的呼吸暫停？1. 是 2否 3.不知道 8.34在本次患病期間，孩子是否出現(xiàn)胸部凹陷？1. 是 2否 3.不知道 8.35在本次患病期間，孩子有呼吸雜音嗎？（演示每種雜音）8.35.1 喘鳴 1有 2無 3不知道 8.35.2痰鳴音 1有 2無 3不知道 8.35.3 哨鳴音 1有 2無 3不知道 8.36在本次患病期間，孩子呼吸時有鼻翼煽動嗎？1. 有 2無 3.不知道 8.37在本次患病期間，孩子有肺炎嗎？1. 有 2無 3.不知道 備注：制定被調(diào)查縣的問卷時，要包括肺炎的當?shù)赜谜Z。第九部分 嬰幼兒死亡9.1在本次患病期間，孩子是否發(fā)燒？1. 是 2. 否 3. 不知道 （如

16、果是“否”或“不知道”，則問問題9.2）9.1.1 如果有發(fā)熱，請問：發(fā)熱持續(xù)了多少天 天9.2在本次患病期間，孩子是否有頻繁的稀便或水樣便？1. 是 2. 否 3. 不知道 9.3在本次患病期間，孩子是否有腹瀉（有頻繁的稀便或水樣便等，當?shù)卣Z言所說的腹瀉）？1. 是 2. 否 3. 不知道 （如果問題9.2和9.3均是“否”或“不知道”，那么問問題9.4）9.3.1 如果有頻繁的不成形的或液樣的大便或者當?shù)厮f的腹瀉，請問：孩子出現(xiàn)稀大便或水樣便多長時間了？ 天9.3.2 在稀大便或水樣便上是否看到有血？1. 是 2. 否 3. 不知道 9.3.3在有稀大便或水樣便的期間，孩子喝水了嗎？或者

17、進行口服補液？1. 是 2. 否 3. 不知道 9.4在本次患病期間，孩子是否有咳嗽？1. 是 2. 否 3. 不知道 （如果是“否”或“不知道”，則問問題9.5）9.4.1 如果有，請問：咳嗽持續(xù)了多少天? 天9.4.2 咳嗽非常嚴重嗎？1. 是 2. 否 3. 不知道 9.5在本次患病期間，孩子是否有呼吸困難？1. 是 2. 否 3. 不知道 （如果是“否”或“不知道”，請問問題9.6） 9.5.1 如果有，請問：呼吸困難持續(xù)了多少天? 天9.6在本次患病期間，孩子有呼吸急促嗎？1. 有 2. 無 3. 不知道 （如果是“無”或“不知道”，請問問題9.7）9.6.1 如果有，請問：呼吸急促

18、持續(xù)了多少天? 天9.7在本次患病期間，孩子出現(xiàn)了胸部凹陷嗎？1. 是 2. 否 3. 不知道 9.8在本次患病期間，孩子有呼吸雜音嗎？（演示每種雜音）9.8.1 喘鳴 1有 2無 3不知道 9.8.2 痰鳴音 1有 2無 3不知道 9.8.3 哨鳴音 1有 2無 3. 不知道 9.9在本次患病期間，孩子在呼吸時有鼻翼煽動嗎？1. 有 2. 無 3. 不知道 9.10在本次患病期間，孩子有肺炎嗎？1. 有 2. 無 3. 不知道 9.11在本次患病期間，孩子是否出現(xiàn)了驚厥或痙攣嗎？1. 是 2. 否 3. 不知道 9.12在本次患病期間，孩子有意識障礙嗎？1. 是 2. 否 3. 不知道 9.

19、13在本次患病期間的任一時間，孩子是否不能抓握東西？1. 是 2. 否 3. 不知道 （如果是“否”或“不知道”，請問問題9.14）9.13.1 如果是，請問：在死亡前，孩子不能抓握東西有多長時間了 天1少于12個小時 212個小時或以上 9.14在本次患病期間，孩子是否喪失了對聲音刺激的反應(yīng)能力？1. 是 2. 否 3. 不知道 （如果是“否”或“不知道”，則問問題9.15）9.14.1 如果是，請問：在死亡之前，孩子喪失對聲音刺激的反應(yīng)能力有多長時間了， 天1少于12個小時 212個小時或以上 9.15在本次患病期間，小孩喪失了用眼追隨動作的能力嗎？1. 是 2. 否 3. 不知道 （如果

20、是“否”或“不知道”，則問問題9.16）9.15.1 如果是，請問：在死亡之前，孩子喪失用眼追隨動作的能力有多長時間了， 天1少于12個小時 2. 12個小時或以上 9.16在本次患病期間，孩子有頸強直嗎？（演示）1. 有 2. 無 3. 不知道 9.17在本次患病期間，孩子有囟門膨隆（突出）嗎？1. 有 2. 無 3. 不知道 9.18在死亡之前的那個月里，該小孩出現(xiàn)了皮疹嗎？1. 有 2. 無 3. 不知道 （如果是“無”或“不知道”，請問問題9.19）9.18.1 如果有，請問：皮疹遍及孩子的全身嗎？1. 是 2. 否 3. 不知道 9.18.2 孩子的臉上也有皮疹嗎？1. 有 2. 無

21、 3. 不知道 9.18.3 皮疹持續(xù)多少天了？ 天9.18.4 皮疹有含有清亮液體的水泡嗎？1. 有 2. 無 3. 不知道 9.18.5 出現(xiàn)皮疹后，皮膚有龜裂或剝落嗎？1. 有 2. 無 3. 不知道 9.18.6 該疾病是“麻疹”嗎1. 是 2. 否 3. 不知道 備注：在準備被調(diào)查縣的問卷時，使用麻疹的當?shù)赜谜Z。9.19在本次患病期間，孩子消瘦了嗎？1. 是 2. 否 3. 不知道 9.20在本次患病期間，孩子出現(xiàn)了腿或腳腫脹嗎？1. 是 2. 否 3. 不知道 （如果是“否”或“不知道”，則問問題9.21）9.20.1 如果是，請問：腫脹持續(xù)多長時間了？幾周 9.21在本次患病期間

22、，孩子的皮膚有斑片狀剝落嗎？1. 是 2. 否 3. 不知道 9.22孩子的頭發(fā)顏色變枯黃色嗎？1. 是 2. 否 3. 不知道 9.23在死亡之前的那個月里，孩子有“惡性營養(yǎng)不良”嗎1. 有 2. 無 3. 不知道 9.24在死亡之前的那個月里，孩子出現(xiàn)了“衰竭”嗎1. 是 2. 否 3. 不知道 9.25在本次患病期間，孩子出現(xiàn)了“貧血”或“蒼白”嗎？1. 是 2. 否 3. 不知道 9.26在本次患病期間，孩子出現(xiàn)了手掌蒼白嗎？1. 是 2. 否 3. 不知道 9.27在本次患病期間，孩子出現(xiàn)了甲床（指甲蓋）發(fā)白嗎？1. 是 2. 否 3. 不知道 9.28在本次患病期間，孩子出現(xiàn)了腋窩

23、腫塊嗎？1. 是 2. 否 3. 不知道 9.29在本次患病期間，孩子出現(xiàn)了腹股溝腫塊嗎？1. 是 2. 否 3. 不知道 9.30在本次患病期間，孩子的嘴里或舌頭上有白色疹子嗎？1. 有 2. 無 3. 不知道 第十部分：治療和記錄現(xiàn)在我想問幾個有關(guān) 在導(dǎo)致死亡的疾病過程中所用藥物的問題。10.1孩子使用了以下藥物嗎？10.1.1 抗生素 1是 2否 3不知道 10.1.2 阿司匹林 1是 2. 否 3. 不知道 10.2你是否看到屬于該孩子的任何診療記錄？1. 是 2. 否 3. 不知道 （如果回答“否”或“不知道”，請問問題10.5）10.2.1 如果是，請問：我可以看一下這些記錄嗎？

24、1. 可以 2. 不可以 3. 不知道 （如果是“不可以”或“不知道”，請問問題）10.3 如果應(yīng)答者允許你去看這些記錄,那么你要轉(zhuǎn)錄該孩子死亡之前12個月內(nèi)的所有條目。體重（最好是最近兩次稱的）10.3.1 記錄最近兩次稱重的日期1 / / (年/月/日)2 / / (年/月/日)10.3.2 記錄最近兩次所稱得的體重 1千克 . 2千克 . 10.4 診療記錄（或出院記錄）10.4.1 記錄最后治療的日期。 / / (年/月/日)10.4.2 轉(zhuǎn)錄該記錄 10.5 是否發(fā)給了死亡證明？1. 是 2. 否 3. 不知道 （如果是“否”或“不知道”，請問題10.7）10.5.1能夠看死亡證明嗎

25、？1. 能 2. 不能 （如果是“不能”，請問題10.7）10.6 記錄來自死亡證明的直接死因 10.6.1 記錄來自死亡證明的第一位基本死因（A） 10.6.2 記錄來自死亡證明的第二位基本死因（B） 10.6.3 記錄來自死亡證明的第三位基本死因（C） 10.6.4 記錄來自死亡證明的起作用的死因（D） 現(xiàn)在，我想問孩子的母親幾個問題。10.7 孩子的母親曾經(jīng)做過“HIV”檢查嗎？1. 做過 2. 沒有 3. 不知道 （如果是“沒有”或“不知道”，請問題10.8） 10.7.1 如果做過，請問：“HIV”檢查是陽性嗎？1. 是 2. 否 3. 不知道 10.8 孩子的（親生的）母親是否曾經(jīng)

26、被衛(wèi)生工作者告知說她已經(jīng)得了“AIDS”？1. 是 2. 否 3. 不知道 非醫(yī)療機構(gòu)死亡兒童調(diào)查表填寫說明 本調(diào)查表供鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）兒童死亡調(diào)查者使用，用于調(diào)查未住院治療，在家或途中死亡的兒童，調(diào)查者根據(jù)調(diào)查結(jié)果推斷兒童死亡原因，填寫兒童死亡報告卡。詢問者應(yīng)盡量使用當?shù)氐恼Z言，尤其是涉及疾病的癥狀和體征，并且在詢問中不應(yīng)給與主動提示。第一部分：孩子及家庭的信息此部分填寫的內(nèi)容須與上報的兒童死亡卡信息一致。第二部分：關(guān)于訪談?wù)叩男畔⒃L談?wù)邌挝唬禾顚懩炒宕遽t(yī)或某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站。第三部分：關(guān)于監(jiān)護人/應(yīng)答者的信息1. 問題3.1-3.6必填。2. 問題3.6選擇“有”，則繼續(xù)依次詢問后面的問題，如果3.6