樣板食品經(jīng)營(yíng)許可證

1、深圳市食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表 新辦 改擴(kuò)建 延續(xù) 補(bǔ)證 變更（單位名稱 法定代表人或負(fù)責(zé)人 經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址名稱 主體業(yè)態(tài)或經(jīng)營(yíng)范圍）申請(qǐng)單位： 深圳市呈洋餐飲服務(wù)公司申請(qǐng)日期： 2016年4月19日深圳市食品藥品監(jiān)督管理局制填 寫 說 明1.申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。2.經(jīng)營(yíng)者名稱應(yīng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照或法人登記證等主體資格證明上標(biāo)注的名稱一致。3.提交的申請(qǐng)材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4.社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）欄

2、參照營(yíng)業(yè)執(zhí)照填寫社會(huì)信用代碼，無社會(huì)信用代碼的填寫營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼；無營(yíng)業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體經(jīng)營(yíng)者填寫相關(guān)身份證件號(hào)碼。5.本申請(qǐng)書內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括：企業(yè)法人的法定代表人；個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人；分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；個(gè)體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。6.填寫住所、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門牌號(hào)、房間號(hào)，住所應(yīng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照（或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。7.申請(qǐng)人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，并在中打。大型餐館，指加工經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所使用面積在1000以上，以提供飯菜為主要經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目

3、的一種食品經(jīng)營(yíng)業(yè)態(tài)。中型餐館，指加工經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所使用面積在2001000，以提供飯菜為主要經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目的一種食品經(jīng)營(yíng)業(yè)態(tài)。小型餐館，指加工經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所使用面積在50200，以提供飯菜為主要經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目的一種食品經(jīng)營(yíng)業(yè)態(tài)。飲品店，指加工經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所使用面積在50以上，以供應(yīng)現(xiàn)場(chǎng)制作的冷、熱飲品為主要經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目的一種食品經(jīng)營(yíng)業(yè)態(tài)。糕點(diǎn)店，指加工經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所使用面積在50以上，以供應(yīng)現(xiàn)場(chǎng)制作的中、西式糕點(diǎn)為主要經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目的一種食品經(jīng)營(yíng)業(yè)態(tài)。微小餐飲，指經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所使用面積在50及以下的快餐店、小吃店、飲品店、糕點(diǎn)店、農(nóng)家樂等規(guī)模較小的餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者。單位食堂，指設(shè)于機(jī)關(guān)、學(xué)校(含托幼機(jī)構(gòu))、企事業(yè)單位、建筑工地等地點(diǎn)（場(chǎng)所），供應(yīng)

4、內(nèi)部職工、學(xué)生等就餐的提供者。集體用餐配送單位，指根據(jù)集體服務(wù)對(duì)象訂購(gòu)要求，集中加工、分送食品但不提供就餐場(chǎng)所的提供者。中央廚房：指由餐飲連鎖企業(yè)建立的，具有獨(dú)立場(chǎng)所及設(shè)施設(shè)備，集中完成食品成品或半成品加工制作，并直接配送給餐飲服務(wù)單位的提供者。餐飲管理企業(yè)，指以承包經(jīng)營(yíng)單位食堂或者為其他餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者提供委托管理服務(wù)的一種食品經(jīng)營(yíng)業(yè)態(tài)，不包括餐飲連鎖經(jīng)營(yíng)企業(yè)總部。校外午托機(jī)構(gòu)，是指受中小學(xué)生監(jiān)護(hù)人委托，為中小學(xué)生在上午放學(xué)后下午上課前在學(xué)校以外提供午餐、午休等公益性服務(wù)活動(dòng)的單位。單位名稱深圳市呈洋餐飲服務(wù)公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照登記注冊(cè)號(hào)12345467879754社會(huì)信用代碼（個(gè)體戶填寫身份證號(hào)碼）

5、454641218554住所地址（填寫營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)地址）深圳市福田區(qū)深南大道2000號(hào)XXX大廈12樓8號(hào)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址（填寫實(shí)際經(jīng)營(yíng)地址）深圳市福田區(qū)深南大道2000號(hào)XXX大廈一樓外設(shè)倉(cāng)庫(kù)地址（如無外設(shè)倉(cāng)庫(kù)填“無”）無法定代表人（負(fù)責(zé)人）姓名： 張三 固定電話： 87654320 手機(jī)號(hào)碼：1396869464證件類型：身份證 證件號(hào)碼：45567889413食品安全管理人員姓 名：李四 級(jí) 別：高級(jí) 合格證編號(hào)：456123 證件類型：身份證 證件號(hào)碼：45567889413 手機(jī)號(hào)碼濟(jì)性質(zhì) 經(jīng)營(yíng)情況是否連鎖企業(yè)：否 是否直通車企業(yè)： 否 本市門店數(shù)量：1 年?duì)I業(yè)

6、額： XXX 萬元其它情況從業(yè)人員數(shù)： 10 經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積（m2） ：260食堂、集體用餐配送單位申報(bào)最大供餐人數(shù)（份數(shù)）：承諾書本單位鄭重承諾：1、本單位經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所周圍25米范圍內(nèi)，不存在粉塵、有害氣體、放射性物質(zhì)和其它擴(kuò)散性污染源，也不存在其它有害場(chǎng)所。2、本單位所提交的文件、證件和有關(guān)附件等申請(qǐng)材料真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本與原件一致，并對(duì)因提交虛假文件、證件等所引發(fā)的一切后果承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。3、本單位已取得所申報(bào)地址作為本單位經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所的合法使用權(quán)，詳細(xì)地址表述真實(shí)無誤；所申報(bào)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所符合環(huán)保、消防有關(guān)規(guī)定；如所申報(bào)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所法定用途屬于住宅的，已知悉中華人民共和國(guó)物權(quán)法七十七條等相關(guān)規(guī)

7、定，并已征得有利害關(guān)系的業(yè)主、業(yè)主委員會(huì)、社區(qū)居民委員會(huì)、社區(qū)工作站的意見，同意將所申報(bào)地址的房屋改變?yōu)槭称方?jīng)營(yíng)單位經(jīng)營(yíng)性用房。4、本單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）、食品安全管理人員不存在以下情形：過去五年內(nèi)，擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證。5、本單位在未取得食品經(jīng)營(yíng)許可證前不從事食品經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。6、辦理變更、延續(xù)、補(bǔ)證許可申請(qǐng)的單位補(bǔ)充承諾：我單位主體業(yè)態(tài)、經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目和食品加工場(chǎng)所流程布局、設(shè)備設(shè)施未發(fā)生改變。法定代表人/負(fù)責(zé)人： 張三 （蓋公章）2016年4月19日委托書深圳市食品藥品監(jiān)督管理局：我單位委托 李

8、四 辦理本單位食品經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)業(yè)務(wù)。委托期限至 年 月 日。被委托人證件類型：被委托人證件號(hào)碼：被委托人聯(lián)系電話：被委托人簽名：李四 法定代表人/負(fù)責(zé)人： 張三 （蓋公章）2016年4月19日 2016年4月19日食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)材料新辦、改建、擴(kuò)建、變更主體業(yè)態(tài)或經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目1、食品經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)書原件1份；2、營(yíng)業(yè)執(zhí)照，機(jī)關(guān)事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位法人登記證，復(fù)印件1份，驗(yàn)原件（申請(qǐng)現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收已經(jīng)提交的免于提交，提供電子營(yíng)業(yè)執(zhí)照相關(guān)信息的可免于提交）；3、從業(yè)人員健康管理制度和培訓(xùn)管理制度、食品安全管理員制度、食品安全自檢自查與報(bào)告制度、食品經(jīng)營(yíng)過程與控制制度、食品添加劑使用公示制度、

9、場(chǎng)所及設(shè)施設(shè)備清洗消毒和維修保養(yǎng)制度、進(jìn)貨查驗(yàn)和查驗(yàn)記錄制度、食品貯存管理制度等保證食品安全的規(guī)章制度1份；4、法定代表人或負(fù)責(zé)人、食品安全管理員、經(jīng)辦人的身份證明復(fù)印件1份，驗(yàn)原件（法定代表人或負(fù)責(zé)人身份證明在申請(qǐng)現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收時(shí)已經(jīng)提交的免于提交）；經(jīng)辦人授權(quán)委托書原件1份（在申請(qǐng)書相應(yīng)欄目填寫）；食品安全管理員培訓(xùn)考核合格證復(fù)印件1份，驗(yàn)原件（單純預(yù)包裝食品銷售、微小餐飲除外）；5、利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售的，申請(qǐng)人還應(yīng)當(dāng)提交自動(dòng)售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點(diǎn)，經(jīng)營(yíng)者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營(yíng)許可證的公示方法等材料；6、需要進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查的，須提交現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收核查意見1份；7、申請(qǐng)銷售

10、散裝熟食制品、散裝酒的，應(yīng)當(dāng)提交與掛鉤生產(chǎn)單位的合作協(xié)議（合同），提交生產(chǎn)單位的食品生產(chǎn)許可證復(fù)印件;8、在餐飲服務(wù)中提供自釀酒的經(jīng)營(yíng)者應(yīng)當(dāng)提交具有資質(zhì)的食品安全第三方機(jī)構(gòu)出具的對(duì)成品安全性的檢驗(yàn)合格報(bào)告。變更單位名稱、法定代表人或負(fù)責(zé)人、住所（非經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所）以及經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址名稱1、食品經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)書原件1份；2、食品經(jīng)營(yíng)許可證正本、副本原件；3、同一經(jīng)營(yíng)地址變更后的營(yíng)業(yè)執(zhí)照，機(jī)關(guān)事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位法人登記證，復(fù)印件1份，驗(yàn)原件（提供電子營(yíng)業(yè)執(zhí)照相關(guān)信息的可免于提交）；4、變更經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址名稱的須提交派出所或居委會(huì)出具的地址變更證明原件1份；5、轉(zhuǎn)讓的須提交轉(zhuǎn)讓合同, 變更的須提

11、交變更通知書，復(fù)印件1份，驗(yàn)原件；6、變更法定代表人或負(fù)責(zé)人的需提交新的法定代表人或負(fù)責(zé)人身份證,復(fù)印件1份，驗(yàn)原件；7、經(jīng)辦人的身份證明復(fù)印件1份，驗(yàn)原件，經(jīng)辦人授權(quán)委托書原件1份（在申請(qǐng)書相應(yīng)欄目填寫）。延續(xù)1、食品經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)書原件1份；2、食品經(jīng)營(yíng)許可證正本、副本原件；3、營(yíng)業(yè)執(zhí)照，機(jī)關(guān)事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位法人登記證，復(fù)印件1份，驗(yàn)原件（提供電子營(yíng)業(yè)執(zhí)照相關(guān)信息的可免于提交）；4、經(jīng)辦人的身份證明復(fù)印件1份，驗(yàn)原件，經(jīng)辦人授權(quán)委托書原件1份（在申請(qǐng)書相應(yīng)欄目填寫）。補(bǔ)證1、食品經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)書原件1份；2、食品經(jīng)營(yíng)許可證遺失的，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)提交在區(qū)級(jí)以上主要媒體上刊登遺失公告

12、的材料；食品經(jīng)營(yíng)許可證損壞的，應(yīng)當(dāng)提交損壞的食品經(jīng)營(yíng)許可證原件。3、營(yíng)業(yè)執(zhí)照，機(jī)關(guān)事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位法人登記證，復(fù)印件1份，驗(yàn)原件（提供電子營(yíng)業(yè)執(zhí)照相關(guān)信息的可免于提交）；4、經(jīng)辦人的身份證明復(fù)印件1份，驗(yàn)原件，經(jīng)辦人授權(quán)委托書原件1份（在申請(qǐng)書相應(yīng)欄目填寫）。申報(bào)主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目主體業(yè)態(tài) 食品銷售經(jīng)營(yíng)者 商場(chǎng)超市 便利店 食雜店 食品貿(mào)易商 酒類批發(fā)商 食品自動(dòng)售貨銷售商 藥店兼營(yíng) 網(wǎng)絡(luò)食品銷售商 食品銷售連鎖企業(yè)總部 其它食品銷售經(jīng)營(yíng)者 餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者 大型餐館 中型餐館 小型餐館 中央廚房 集體用餐配送單位 微小餐飲 飲品店 糕點(diǎn)店 餐飲服務(wù)連鎖企業(yè)總部 餐飲管理企業(yè)

13、其它餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者 單位食堂 學(xué)校食堂 幼兒園食堂 校外午托機(jī)構(gòu)食堂 機(jī)關(guān)企事業(yè)單位食堂 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂 工地食堂 其它食堂是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：是，否，是否同時(shí)具有實(shí)體門店：是，否。是否利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售：是，否。經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目 預(yù)包裝食品銷售 含冷藏冷凍食品 散裝食品銷售 含冷藏冷凍食品 含散裝熟食 含散裝酒 特殊食品銷售 保健食品銷售 嬰幼兒配方乳粉銷售 其他嬰幼兒配方食品銷售 特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售 其他類食品銷售具體品種： 熱食類食品制售 冷食類食品制售 生食類食品制售 糕點(diǎn)類食品制售 含裱花類糕點(diǎn) 自制飲品制售 含自釀酒 其他類食品制售具體品種： 半成品制售 盒飯制售 食品經(jīng)營(yíng)管理微

14、小餐飲單位食品安全知識(shí)考核（適用于經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積50平方米及以下的餐飲單位，其他餐飲單位和單位食堂食品安全管理員須通過考核取得食品安全管理員培訓(xùn)考核合格證）請(qǐng)判斷以下描述對(duì)錯(cuò)，對(duì)的打“”，錯(cuò)的打“×”。1國(guó)家對(duì)食品經(jīng)營(yíng)實(shí)行許可制度，未取得食品經(jīng)營(yíng)許可證不得從事食品經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。2餐飲服務(wù)單位應(yīng)當(dāng)在就餐場(chǎng)所醒目位置懸掛或者擺放食品經(jīng)營(yíng)許可證。3餐飲服務(wù)單位從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)每年進(jìn)行健康檢查，取得健康證明后方可上崗。4餐飲服務(wù)單位從業(yè)人員加工食品前應(yīng)當(dāng)洗手消毒，防止手部細(xì)菌污染食品。5洗碗、洗菜的水池、水盆、水桶應(yīng)當(dāng)分開使用，洗菜、洗肉、洗魚的水池、水盆、水桶應(yīng)當(dāng)分開使用，防止交叉污染。6餐具使用前

15、應(yīng)當(dāng)進(jìn)行清洗消毒，防止傳染疾病。7餐飲服務(wù)單位應(yīng)當(dāng)距離糞坑、污水池、暴露垃圾場(chǎng)（站）、旱廁等污染源25m以上，并設(shè)置在粉塵、有害氣體、放射性物質(zhì)和其他擴(kuò)散性污染源的影響范圍之外。8餐飲服務(wù)單位廚房?jī)?nèi)不得設(shè)置廁所，不得在餐廳圈養(yǎng)宰殺活禽。9在室溫下放置2小時(shí)以上的膳食，應(yīng)當(dāng)充分加熱后再食用。10餐飲服務(wù)單位禁止使用亞硝酸鹽，禁止加工河豚魚。11采購(gòu)食品原料，應(yīng)當(dāng)查驗(yàn)、索取并留存供貨者的相關(guān)許可證和產(chǎn)品合格證明等文件。12加工制作涼菜、燒鹵熟肉等高風(fēng)險(xiǎn)食品應(yīng)當(dāng)在專間內(nèi)進(jìn)行操作。負(fù)責(zé)人簽名： 日期：?jiǎn)渭冾A(yù)包裝食品銷售單位食品安全知識(shí)考核（適用于單純預(yù)包裝食品銷售單位，其他食品銷售單位食品安全管理員須

16、通過考核取得食品安全管理員培訓(xùn)考核合格證）請(qǐng)判斷以下描述對(duì)錯(cuò)，對(duì)的打“”，錯(cuò)的打“×”。1國(guó)家對(duì)食品經(jīng)營(yíng)實(shí)行許可制度，未取得食品經(jīng)營(yíng)許可證不得從事食品經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。2食品銷售單位應(yīng)當(dāng)在經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所醒目位置懸掛或者擺放食品經(jīng)營(yíng)許可證。3采購(gòu)食品應(yīng)當(dāng)查驗(yàn)、索取并留存供貨者的相關(guān)許可證和產(chǎn)品合格證明等文件。4食品經(jīng)營(yíng)單位不得設(shè)置在易受到污染的區(qū)域，距離糞坑、污水池、暴露垃圾場(chǎng)（站）、動(dòng)物養(yǎng)殖場(chǎng)所、旱廁等污染源保25米以上，并與粉塵、有害氣體、放射性物質(zhì)和其他擴(kuò)散性污染源保持一定距離。5食品存放應(yīng)設(shè)專門區(qū)域，不得直接接觸地面、墻面，不得與有毒有害物品同庫(kù)存放。6食品銷售單位應(yīng)有相應(yīng)的防腐、防塵、防蠅、防鼠、防蟲等設(shè)施。7申請(qǐng)銷售需冷藏冷凍食品的，需配備與經(jīng)營(yíng)品種、數(shù)量相適應(yīng)的冷藏冷凍設(shè)備，設(shè)備應(yīng)當(dāng)保證食品貯存所需的溫度要求。8食品經(jīng)營(yíng)單位不得銷售超過保質(zhì)期的食品。9食品經(jīng)營(yíng)單位有多個(gè)門店的應(yīng)分別辦理食品經(jīng)營(yíng)許