11-多重耐藥菌定植和感染的判斷

1、定義定義多重耐藥多重耐藥MDRMDR：對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時耐藥泛耐藥泛耐藥XDRXDR：對除了12類抗菌藥物（主要指多粘菌素和替加環(huán)素）之外的所有其他抗菌藥物均耐藥全耐藥全耐藥PDRPDR：對所有抗菌藥物均耐藥Clin Microbiol Infect 2012; 18: 268281關(guān)于多重耐藥定義的詮釋關(guān)于多重耐藥定義的詮釋什么是一類？什么是一類？在在內(nèi)酰胺類中青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯等均為單獨內(nèi)酰胺類中青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯等均為單獨一類一類如何定義為對一類藥物耐藥？如何定義為對一類藥物耐藥？對該類中任何一種獲得性耐藥（也就是排除天然耐藥后對該類中任何一種獲得性耐

2、藥（也就是排除天然耐藥后對該類中任何一種耐藥就為對該類藥物耐藥）對該類中任何一種耐藥就為對該類藥物耐藥）耐藥是否包括中介？耐藥是否包括中介？中介和耐藥統(tǒng)稱為不敏感，中介和耐藥統(tǒng)稱為不敏感，判斷多重耐藥時對三類或三類以上抗菌藥物不敏感既滿足。參考歐洲參考歐洲CDC和美國和美國CDC的多重耐藥定義的多重耐藥定義Clin Microbiol Infect 2012; 18: 268281抗菌藥物種類抗菌藥物種類抗菌藥物品種抗菌藥物品種氨基糖苷類慶大霉素妥布霉素阿米卡星奈替米星抗假單胞菌青霉素和內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑替卡西林-克拉維酸哌拉西林-他唑巴坦抗假單胞菌頭孢菌素頭孢他啶頭孢吡肟單環(huán)類氨曲南抗

3、假單胞菌碳青霉烯類亞胺培南美洛培南多利培南1磷酸類磷霉素多粘菌素類多粘菌素E多粘菌素B喹諾酮類環(huán)丙沙星左氧沙星報告報告MDR、XDR和和PDR銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌時應(yīng)提供的敏感性結(jié)果時應(yīng)提供的敏感性結(jié)果正確送檢和解讀微生物學結(jié)果正確送檢和解讀微生物學結(jié)果“被引導但不被誤導被引導但不被誤導”送檢時機送檢時機開始經(jīng)驗性使用抗菌藥物時現(xiàn)有藥物療效不佳，需要考慮換藥時 臨床有改善或已送檢過且臨床變化不大時，不要盲目送檢結(jié)果是致病菌可能性大的標本類型結(jié)果是致病菌可能性大的標本類型p 血、胸水、CSF等無菌體液p 組織p 尿（中段尿或留置尿管者導管穿刺標本；定量培養(yǎng)）結(jié)果?？赡苁俏廴净蚨ㄖ驳臉吮绢愋徒Y(jié)

4、果?？赡苁俏廴净蚨ㄖ驳臉吮绢愋吞?、氣道抽吸物、傷口分泌物、非深部穿刺的膿液結(jié)果的意義有爭議的標本類型結(jié)果的意義有爭議的標本類型支氣管灌洗液、保護性毛刷正確解讀培養(yǎng)結(jié)果正確解讀培養(yǎng)結(jié)果“在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體( (排除排除污染和原來的混合感染污染和原來的混合感染) )的感染的感染” 醫(yī)院感染的診斷標準（2001試行版）分離到細菌分離到細菌/ /真菌真菌致病菌致病菌需要用或換抗菌藥物需要用或換抗菌藥物微生物檢驗結(jié)果是輔助檢查，需結(jié)合臨床判定其意義 微生物檢驗受標本質(zhì)量、技術(shù)方法和檢驗者經(jīng)驗等多種因素影響被引導而不被誤導被引導而不被誤導痰

5、中常見的定植菌或污染菌痰中常見的定植菌或污染菌念珠菌念珠菌嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌洋蔥伯克霍爾德菌洋蔥伯克霍爾德菌凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌弗勞地檸檬酸菌（枸櫞酸菌）弗勞地檸檬酸菌（枸櫞酸菌） 陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌腸球菌腸球菌木糖氧化產(chǎn)堿桿菌木糖氧化產(chǎn)堿桿菌痰中培養(yǎng)出念珠菌痰中培養(yǎng)出念珠菌不能不能作為診斷念珠菌肺炎的依據(jù)，多數(shù)情況下反映上呼吸道菌群失調(diào)或者是定植；多項針對死亡患者的尸檢結(jié)果表明，呼吸道樣本中檢出念珠菌患者很少患有肺念珠菌病即便是在接受大量抗菌藥物治療的ICU患者或癌癥死亡病例中，肺念珠菌病也很少見區(qū)分感染和定植：感控的角度對于多重耐藥菌感染者：臨床癥狀緩解或治

6、愈對于多重耐藥菌感染者：臨床癥狀緩解或治愈 衛(wèi)生部醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范WSIT 311-2009對于多重耐藥菌定植者：未解決的問題對于多重耐藥菌定植者：未解決的問題 多重耐藥菌可定植很長時間，而且篩查可能為陰性 2006年美國CDC預(yù)防MDRO指導意見提到3次培養(yǎng)陰性解除好像是合理的。但在我國該標準可操作性太差。有暴發(fā)：隔離盡可能長，直到暴發(fā)解除。主動篩查陽性但未采取去定植措施：宜隔離到出院或死亡。其他患者：何時接觸隔離不明。定植與致病的區(qū)分尚缺乏公認的標準尚缺乏公認的標準主要用于呼吸道標本主要用于呼吸道標本定植與致病可以相互轉(zhuǎn)化定植與致病可以相互轉(zhuǎn)化三個問題有助于區(qū)分三個問題有助于區(qū)分送檢培養(yǎng)陽

7、性標本時，患者是否有感染?本次感染是否有別的病原體解釋？1.療效與敏試是否匹配？舉例舉例1 1患者，男，78歲，AECOPD、II型呼衰、糖尿病。氣管插管后接受人工輔助通氣。入院時T 37C、血常規(guī)：WBC 14000（N 88%），胸片示雙下肺斑片影。入院時采集痰培養(yǎng)（標本1），用哌拉西林/他唑巴坦經(jīng)驗性治療。經(jīng)治療后患者情況好轉(zhuǎn)，擬停機拔管。在入院第2天（標本2）和第3天（標本3）都取了痰培養(yǎng)入院3天后痰培養(yǎng)標本1（標本合格）：肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌生長，對哌拉西林/他唑巴坦敏感。肺克：污染、定植、致??？肺克：污染、定植、致??？ 舉例舉例1 1繼續(xù)哌拉西林/他唑巴坦治療，情況未加重。痰培

8、養(yǎng)標本2和3：鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌生長，對哌拉西林/他唑巴坦耐藥。鮑曼：污染、定植、致??？鮑曼：污染、定植、致??？ 舉例舉例1 1繼續(xù)哌拉西林/他唑巴坦治療，情況好轉(zhuǎn)，停機拔管，查血常規(guī)：WBC 8000（N75%），PCT 0.1，準備轉(zhuǎn)出ICU。停機1天后，患者再度出現(xiàn)黃痰、痰量增多，再度插管，復(fù)查WBC 12000（N83%），PCT0.78.取痰培養(yǎng)（標本4），更換為亞胺培南，緩解不明顯。3天后痰培養(yǎng)標本4：鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌生長，均對哌拉西林/他唑巴坦和亞胺培南耐藥。鮑曼：污染、定植、致??？鮑曼：污染、定植、致??？銅綠：污染、定植、致??？銅綠：污

9、染、定植、致??？ 舉例舉例1 1換用頭孢他啶+丁胺卡那霉素，患者情況好轉(zhuǎn)，再次停機拔管，轉(zhuǎn)入呼吸科，最后好轉(zhuǎn)出院。在轉(zhuǎn)入呼吸科時，再次取痰培養(yǎng)（標本5和6）標本5：白色念珠菌+鮑曼不動桿菌標本6：鮑曼不動桿菌+嗜麥芽窄食單胞菌鮑曼：污染、定植、致??？鮑曼：污染、定植、致??？白念：污染、定植、致??？白念：污染、定植、致??？嗜麥芽：污染、定植、致??？嗜麥芽：污染、定植、致??？ 病例病例2 2患者，男，45歲，診斷為胰腺炎，氣管插管后接受人工輔助通氣。入院時發(fā)熱、T 39C、血常規(guī)：WBC 13000，入院時取氣道抽吸物培養(yǎng)（標本1）。入院3天后，痰多、雙肺可聞及散在濕羅音、胸片示雙下肺斑片影和胸腔

10、積液。WBC 12500。此時取氣道抽吸物培養(yǎng)（標本2）。予以亞胺培南+萬古霉素經(jīng)驗性治療。培養(yǎng)標本1：無菌生長培養(yǎng)標本2：鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌（對亞胺培南耐藥，未做頭孢哌酮/舒巴坦敏試）鮑曼：污染、定植、致??？鮑曼：污染、定植、致??？改為頭孢哌酮/舒巴坦 3g q6h+米洛環(huán)素0.1 bid治療?；颊邼窳_音減少，胸片示雙肺斑片影略有吸收。但患者仍發(fā)熱。使用頭孢哌酮/舒巴坦后第2天后再次去氣道抽吸物培養(yǎng)（標本3），示鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌生長（敏試結(jié)果與標本2一致）。鮑曼：污染、定植、致??？鮑曼：污染、定植、致??？繼續(xù)頭孢哌酮/舒巴坦 3g q6h+米洛環(huán)素0.1 bid治療共8天?；颊吆棉D(zhuǎn)，停藥，仍帶機機械通氣，復(fù)查胸片雙肺仍有斑片影。停藥4天后患者再度出現(xiàn)濕羅音，黃色膿痰，胸片示雙肺斑片影增多。再次取氣道抽吸物培養(yǎng)（標本4），再次使用頭孢哌酮/舒巴坦3g q6h+米洛環(huán)素0.1 bid后，但無效。標本4：示鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌生長（敏試結(jié)果與標本2和3一致）。鮑曼：污染、定植、致??？鮑曼：污染、定植、致病？患者家屬不同意使用替加環(huán)素改為頭孢哌酮/舒巴坦 3g q6h+帕尼培南1g q12h 3