心臟移植后重要并發(fā)癥的防治

1、心臟移植后重要并發(fā)癥的防治田海哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心外科150086感染是心臟移植術(shù)后的死亡的第一位原因，重點(diǎn)在于預(yù)防。心臟移植術(shù)后積極預(yù)防或及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正并發(fā)癥，是保證患者度過難關(guān)、維持生命的重要階段。因此，掌握其術(shù)后重要并發(fā)癥的發(fā)展特點(diǎn)及應(yīng)對措施是非常必要的。一、早期感染的預(yù)防雖然移植后的總死亡原因仍然以感染占首位，但它不是早期死亡的主要原因，術(shù)后早期感染可能發(fā)生，重點(diǎn)在于預(yù)防。病人術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)不良，抗病能力低下，心肺轉(zhuǎn)流抑制白血球功能的作用，術(shù)后各種留置管道，頻繁的醫(yī)療操作，增加了沾染細(xì)菌的機(jī)會(huì)，免疫抑制劑的應(yīng)用，都可能是誘發(fā)感染的因素。我國南方地區(qū)突出霉菌感染問題，國外強(qiáng)調(diào)巨細(xì)胞

2、病毒感染（ CMV） 。重點(diǎn)在于預(yù)防，在于無菌意識(shí)，無菌操作技術(shù)。預(yù)防感染的措施1 、器官移植隔離監(jiān)護(hù)室移植后的病人從手術(shù)室送入隔離監(jiān)護(hù)室，過去室內(nèi)要求安裝正向氣流系統(tǒng)，保持溫度和濕度恒定。室內(nèi)空氣和所有設(shè)備都要經(jīng)過嚴(yán)格的消毒，工作人員穿隔離服，代無菌帽和口罩。病人隔離的時(shí)間大約4周左右，后來由于移植技術(shù)的提高，移植效果的改善，以及長時(shí)間隔離造成病人精神上的壓力，這種隔離制度已逐步放寬，術(shù)后病人直接從手術(shù)室送到單獨(dú)的重癥監(jiān)護(hù)室，工作人員只需要帶口罩，只強(qiáng)調(diào)在接觸病人前經(jīng)消過毒液洗手。如果術(shù)后經(jīng)過順利，一周后即可移入病區(qū)的單間病房。2、強(qiáng)化無菌技術(shù)操作每天都要對手術(shù)創(chuàng)口進(jìn)行檢查、消毒、更換敷料一

3、次。各種輸液管每天都要更換，必要時(shí)應(yīng)變換注輸?shù)牟课?，各種輸液，輸藥，采血，輸血過程都 應(yīng)加強(qiáng)無菌操 作。不必要的各種插管應(yīng)盡早撤除，具備拔管條件時(shí)就應(yīng)拔除氣管插管。當(dāng)循環(huán)功能穩(wěn)定后動(dòng)脈內(nèi)測壓應(yīng)改為臂式測壓。對于必要留置的各種插管，如縱隔引流管，動(dòng)、靜脈插管，起搏導(dǎo)線等的周圍每天進(jìn)行消毒，更換 敷料，在氣管插管留置期間加強(qiáng)呼吸道清理和口腔護(hù)理。藥用的時(shí)間不宜太術(shù)后早期抗菌素的應(yīng)用也是以預(yù)防為主，選擇廣譜而副作用小的為原則,久，當(dāng)排除感染存在后即可停藥。過量應(yīng)用抗菌素有引起菌群失調(diào)，發(fā)生嚴(yán)重感染的危險(xiǎn)。一般均選用對革蘭氏陽性和陰性菌都有效的第二代先鋒霉素毒副作用較小，一旦發(fā)生感染，應(yīng)確定感染的病菌

4、，再根據(jù)藥物的敏感性，選擇有效的抗菌素進(jìn)行治療。3、感染的監(jiān)控是預(yù)防感染的發(fā)生和早期發(fā)現(xiàn)感染的重要措施，每天除進(jìn)行空氣消毒外，應(yīng)作空氣細(xì)菌培養(yǎng)，以消毒達(dá)標(biāo)為標(biāo)準(zhǔn)。留置尿管期間每天作尿細(xì)菌培養(yǎng)。留置氣管插管時(shí)每天檢查痰培養(yǎng)一次。當(dāng)各種管道拔出時(shí)都應(yīng)取樣作細(xì)菌培養(yǎng)。一旦疑有感染發(fā)生應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌血培養(yǎng)，和病毒及霉菌的相應(yīng)檢查。二、移植后的生血問題移植后胸腔內(nèi)出血與一般心臟手術(shù)是個(gè)共性，但有增加術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素，不能不引起重視和采取相應(yīng)的防范措施。病人在術(shù)前治療心衰期間常同時(shí)接受抗凝治療，血小板功能和抗凝血因子相應(yīng)受抑制或被干擾，增加了術(shù)后出血的可能。為此，術(shù)前應(yīng)停止一切抗凝藥物，至少一周以上，待凝血

5、因子恢復(fù)正常后才能進(jìn)行手術(shù)。長時(shí)期的心力衰竭繼發(fā)肝臟功能不全，加劇術(shù)后凝血機(jī)制障礙。為此有主張?jiān)谛g(shù)前和術(shù)中應(yīng)用抗纖維蛋白溶解劑、抑酥酶，和新鮮凍干血漿等作為預(yù)防性措施。心臟移植時(shí)吻合口多，容易發(fā)生吻合口出血，（右圖）特別是左房后壁，由于位置隱蔽，小量出血不容易被發(fā)現(xiàn)，待心臟復(fù)蘇，血壓升高后，止血就困難。加強(qiáng)胸骨的縫合，對胸骨穩(wěn)定性的要求比一般手術(shù)更高，不僅為了減輕術(shù)后疼痛，改善呼吸功能，更能防止術(shù)后胸骨滲血。由于心包腔較大，去神經(jīng)后的心臟反應(yīng)又有所不同，心包腔內(nèi)一旦有積血，或發(fā)生心包填塞時(shí)，憑X 光的心臟影像很難作出肯定性診斷，超聲診斷的作用也很有限。如果病人表現(xiàn)血壓不穩(wěn)定，尿量減少，周圍組織

6、灌注不良，雖經(jīng)補(bǔ)充血容量，病情仍不見好轉(zhuǎn)，提示心包填塞的可能，又難與術(shù)后急性右心衰相鑒別，應(yīng)及早二次開胸，是唯一能挽救生命的方法，二次開胸的危險(xiǎn)性不大。三、移植后急性右心衰竭是移植后一個(gè)危重而特異的問題，由于心臟為單一器官，一旦發(fā)生，死亡率很高。它的發(fā)生原因：1 、供心的質(zhì)量不佳，如受胸部外傷，心臟復(fù)蘇時(shí)的心臟按摩，長時(shí)間的低血壓，或未被發(fā)現(xiàn)的冠狀血管病變； 2、供心的保護(hù)不佳所發(fā)生的缺血性損害，或移植后的排異反應(yīng)；3、移植心臟與肺血管高阻力不相適應(yīng)； 4、其他如體外循環(huán)的相關(guān)因素或術(shù)后低血氧，敗血癥等有關(guān)。心肌的缺血性損害和移植后的排異反應(yīng)產(chǎn)生的結(jié)果是雙心室衰竭，移植心臟與肺血管阻力不相適應(yīng)

7、時(shí)所發(fā)生的后果是急性右心衰竭。心臟移植后0-30 天內(nèi)的主要死亡原因?yàn)榉翘禺愋云鞴偎ソ?Non-specific graft failure)。由于肺動(dòng)脈高壓引起的移植后早期心功能不全占43% 。當(dāng)肺動(dòng)脈阻力>2.5wood 單位時(shí)，術(shù)后 90 天內(nèi)死亡的危險(xiǎn)性比阻力w2.5wood 單位的高兩倍( 17.9% : 6.9%) 。早年時(shí)期的急性右心衰竭往往在手術(shù)室內(nèi)移植后就發(fā)生，體外循環(huán)結(jié)束后出現(xiàn)右心擴(kuò)大，收縮無力，中心靜脈壓升高。此時(shí)的肺動(dòng)脈壓一般均升高，但當(dāng)右心衰發(fā)展嚴(yán)重至不能產(chǎn)生足夠壓力時(shí)，肺動(dòng)脈壓可以正常，甚至為低值。如果是在術(shù)中發(fā)生，原因是多方面的，處理的方法如下:1 、檢查肺

8、動(dòng)脈、右室流出道有無扭轉(zhuǎn)、曲折、吻合口有無狹窄，確保右室流出道通暢、無阻力。2 、檢查右冠狀動(dòng)脈有無氣栓，可能由于右心排氣不全，或心肌保護(hù)逆灌時(shí)所造成。提高灌注壓后氣栓可以排出。3 、魚精蛋白的副作用使肺血管收縮，增加肺動(dòng)脈阻力，主張經(jīng)動(dòng)脈注入，注入時(shí)間不應(yīng)少于5 分鐘。4 、檢查有無未被發(fā)現(xiàn)的肺梗塞。5 、重新測定PVR 如果確認(rèn)由PVR 升高所引起，則應(yīng)充份給氧、過度換氣，以提高PH 值，應(yīng)用肺血管擴(kuò)張藥、硝普鈉、多巴胺、氨力農(nóng)等。6、 如果經(jīng)以上措施仍不見效時(shí)，近來用前列腺素E1(PGE1) , 開始量為25ng/kg.min ，逐漸增加用量，最大量可達(dá)100-250ng/kg/min

9、。多數(shù)可以收到效果。前列腺E1 主要作用于肺血管，但在大劑量注入時(shí)，為了防止動(dòng)脈壓下降，可同時(shí)經(jīng)左房管道滴注a收縮劑(正腎上腺素)。7 、最后唯一可以考慮的是輔助循環(huán)的支持，但無論經(jīng)靜一靜，或V-A 的轉(zhuǎn)流、效果均不理想。近來由于供、受體選擇的不斷改進(jìn)，術(shù)中發(fā)生右心衰逐漸減少，往往在病人回到監(jiān)護(hù)室數(shù)小時(shí)以后才發(fā)生。主要表現(xiàn)為靜脈壓升高、頸靜脈怒張，低血壓或血壓不穩(wěn)定，尿量減少，末梢灌注不良，右室傳導(dǎo)延遲等癥狀，表現(xiàn)與心包填塞相似，不容易區(qū)別，但治療對策絕不相同。急性雙心室衰竭的發(fā)生原因不同，比較少見，情況更嚴(yán)重，后果不理想，二次移植的機(jī)會(huì)難得，預(yù)后也并不理想。4、 移植后的高血壓移植后早期數(shù)天

10、內(nèi)常出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等高血壓癥狀，是由于移植后心臟功能很快就好轉(zhuǎn)，心輸出量大量增加，而術(shù)前存在的周圍血管阻力還未能及時(shí)降低所引起。尤其當(dāng)移植心臟大于受體體重所需要求時(shí)更多見。一般經(jīng)過對癥治療后逐漸消退。后期的高血壓常與環(huán)孢素有關(guān)。5、 其他臟器可能發(fā)生的并發(fā)癥主要因免疫抑制劑的毒副作用所引發(fā)，如胃應(yīng)激性潰瘍與類固醇有關(guān)，腎功能障礙除與體外循環(huán)的因素外，與環(huán)孢素的腎毒性有關(guān)。類固醇、環(huán)孢素、甚至硫唑嘌呤都可誘發(fā)急性胰腺炎。硫唑嘌呤可抑制骨髓造血功能，類固醇可以引起骨質(zhì)疏松癥等，都可以影響心臟移植的療效，甚至造成移植的失敗。6、 移植后遠(yuǎn)期并發(fā)癥心臟移植后遠(yuǎn)期主要死亡原因?yàn)楣跔顒?dòng)脈病變和惡性腫

11、瘤。1 、移植心臟冠狀動(dòng)脈病變：由于心肌的缺血最后病人死于心力衰竭，是威脅移植遠(yuǎn)期存活和生存質(zhì)量的主要原因，病因不清，所以缺乏有效的防治措施。有稱之為加速型冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，但其病理改變與一般動(dòng)脈粥樣硬化不同，主要表現(xiàn)為廣泛性小血管向心性內(nèi)膜增生，很少發(fā)生鈣化。最早的有在術(shù)后20天發(fā)現(xiàn)。它的發(fā)病率在非特異性心肌病和缺血性心肌病組無差別。與高血脂的關(guān)系仍有爭議。一般認(rèn)為由于體液免疫反應(yīng)引起冠狀血管內(nèi)膜中層的損害，在修復(fù)過程中的增生現(xiàn)象。有統(tǒng)計(jì)證明：自從 CsA的應(yīng)用急性排異反應(yīng)的 發(fā)生率下降，但對冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生并無影響。 近來一些觀察結(jié)果認(rèn)為與巨細(xì)胞病毒感染有關(guān)系，據(jù)推測可能由于病毒損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致內(nèi)皮的中 層細(xì)胞增 生，但這方面的研究工作還只起步，尚無定論。2、惡性月中瘤：心臟和其他器官移植后最常見的惡性月中瘤是淋巴細(xì)胞增殖性淋巴瘤，好發(fā)的部位為淋巴結(jié)、依次為小腸、肺