腎功能不全患者進行冠脈學習教案

1、會計學1腎功能不全患者腎功能不全患者(hunzh)進行冠脈進行冠脈第一頁，共27頁。查體：查體：T: 36.5，P: 60次次/分，分，R: 18次次/分，分，BP: 167/84mmHg。神志清楚，兩肺呼吸音粗，未及濕羅音及哮鳴音。心率神志清楚，兩肺呼吸音粗，未及濕羅音及哮鳴音。心率60次次/分，律齊，未及雜音。分，律齊，未及雜音。腹部柔軟，腹部無壓痛，無反跳痛。肝脾肋下未觸及，移動性濁音腹部柔軟，腹部無壓痛，無反跳痛。肝脾肋下未觸及，移動性濁音(-)，腸鳴音正常。，腸鳴音正常。雙下肢對稱性凹陷性浮腫。雙下肢對稱性凹陷性浮腫。輔助檢查：輔助檢查： 心電圖：心電圖：1.竇性心律，竇性心律，HR

2、 65次次/分，分，2.頻發(fā)房性早搏，頻發(fā)房性早搏，3.ST-T段改變。段改變。 胸 片 ： 心 影胸 片 ： 心 影 ( x n y n ) 增 大 ， 主 動 脈 硬 化 。增 大 ， 主 動 脈 硬 化 。 心肌損傷標記物：心肌損傷標記物：TnI 32.87ng/ml，MYO 420.8ng/ml，CKMB 122 .00 ng/ml。 心 肌 酶 ：心 肌 酶 ： C K 6 9 6 U / L ， A S T 1 7 0 U / L ， L D H 1 4 3 9 U / L 。 電解質：電解質：K 4.23mmol/L，Na 134.90mmol/L，Cl 105mmol/L，肌酐

3、，肌酐274umol/L，BUN 1 4 . 2 8 m m o l / L ， 白 蛋 白， 白 蛋 白 3 4 g / L ， B G 9 . 5 m m o l / L 。 頭顱頭顱CT：雙側基底節(jié)區(qū)、側腦室旁多發(fā)腔隙灶。輕度腦萎縮、腦白質病。顱內動：雙側基底節(jié)區(qū)、側腦室旁多發(fā)腔隙灶。輕度腦萎縮、腦白質病。顱內動脈硬化。脈硬化。第2頁/共27頁第二頁，共27頁。診斷：診斷：冠心病冠心病 ， 急性非急性非ST段抬高型心梗，段抬高型心梗， Killip 級級高血壓病高血壓病2型糖尿病型糖尿病 ，糖尿病腎病，糖尿病腎病 ，慢性腎功能不全，慢性腎功能不全治療：治療：入院第一天：患者發(fā)病時間已超過

4、入院第一天：患者發(fā)病時間已超過12小時，癥狀已緩解，無急診冠小時，癥狀已緩解，無急診冠脈造影指征；脈造影指征；隨后：患者無再有明顯胸悶、胸痛不適發(fā)作，醫(yī)師考慮患者急性冠隨后：患者無再有明顯胸悶、胸痛不適發(fā)作，醫(yī)師考慮患者急性冠脈綜合征，但同時合并腎功能不全，考慮行脈綜合征，但同時合并腎功能不全，考慮行CAG檢查，造影劑可能檢查，造影劑可能加重腎功能損害，腎內科會診建議慎用腎毒性加重腎功能損害，腎內科會診建議慎用腎毒性(d xn)藥物處理，藥物處理，因此，此次住院未予因此，此次住院未予CAG檢查，建議擇期根據臨床情況再行檢查，建議擇期根據臨床情況再行CAG檢查。檢查。第3頁/共27頁第三頁，共2

5、7頁。病例二病例二患者，女，患者，女，95歲。歲。主訴：持續(xù)性胸痛主訴：持續(xù)性胸痛3小時小時現(xiàn)病史：患者現(xiàn)病史：患者3小時前晚餐后出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，有壓迫感，伴有嘔吐一次，小時前晚餐后出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，有壓迫感，伴有嘔吐一次，嘔吐物為胃內容物，不伴有出冷汗，無肩背部和手臂放射痛，無心悸，無氣嘔吐物為胃內容物，不伴有出冷汗，無肩背部和手臂放射痛，無心悸，無氣急，無頭暈、黑朦。急，無頭暈、黑朦。120送至市北醫(yī)院，給予心電圖及心肌損傷標志物檢查送至市北醫(yī)院，給予心電圖及心肌損傷標志物檢查，考慮，考慮“急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死”，為進一步診治收住我院。追問病史，患者近，為進一步診治收住我院。追問

6、病史，患者近兩年來，常有胸悶、胸痛發(fā)作，服用保心丸后半小時內能緩解。兩年來，常有胸悶、胸痛發(fā)作，服用保心丸后半小時內能緩解。既往既往(j wn)史：有高血壓病史史：有高血壓病史10余年，既往余年，既往(j wn)最高血壓最高血壓180/110mmHg，服用絡活喜（，服用絡活喜（5mg qd）及纈克（）及纈克（80mg qd）治療。有膽囊炎）治療。有膽囊炎、膽囊結石、膽囊結石10余年，服用單寧片（余年，服用單寧片（4# tid）治療。有慢性腎功能不全）治療。有慢性腎功能不全56年。年。否認藥物、食物過敏史。否認藥物、食物過敏史。第4頁/共27頁第四頁，共27頁。第5頁/共27頁第五頁，共27頁。

7、治療：患者胸痛發(fā)病，心電圖有ST段抬高，有缺血改變，時間小于12h，入院時仍有癥狀，心肌梗死診斷基本明確；有急診冠脈造影指征；告知家屬介入治療的必要性、術中和術后可能的并發(fā)癥后，家屬簽署知情同意書，同意介入治療。后成功行CAG + LCX PCI術。術前術后未進行水化。其他藥物治療無應用腎毒性(d xn)藥物，術后心功能可，無心衰發(fā)作。PCIPCI術術第6頁/共27頁第六頁，共27頁。討論討論(toln)(toln)：腎功能不全患者是否可以進行冠脈造影檢查，如何選腎功能不全患者是否可以進行冠脈造影檢查，如何選擇造影劑？擇造影劑？如何預防造影劑腎病的發(fā)生？如何預防造影劑腎病的發(fā)生？第7頁/共27

8、頁第七頁，共27頁。含碘造影劑：含碘造影劑：基本基本(jbn)結構：含三個碘的苯環(huán)結構：含三個碘的苯環(huán) (3一乙酰一一乙酰一2，4，6一三苯甲酸一三苯甲酸)苯環(huán)單體雙聚體電離離子型非離子型滲透壓高滲15002300 mosm相對低滲640900 mosm等滲300330 mosm冠心病介入診療對比劑應用專家(zhunji)共識2010第8頁/共27頁第八頁，共27頁。血漿(xujing)滲透壓：正常值280310mmol/L (平均300) 第9頁/共27頁第九頁，共27頁。造影劑的不良反應：造影劑的不良反應：特異質反應：與造影劑的結構和患者的體質相關特異質反應：與造影劑的結構和患者的體質相關

9、蕁麻疹、血管性水腫、喉頭水腫、支氣管痙攣、嚴重血壓下降、突蕁麻疹、血管性水腫、喉頭水腫、支氣管痙攣、嚴重血壓下降、突然死亡然死亡.物理物理-化學反應：與造影劑的劑量和理化性質相關化學反應：與造影劑的劑量和理化性質相關滲透壓：血管內皮損害滲透壓：血管內皮損害(snhi)、紅細胞損害、紅細胞損害(snhi)、高血容量、高血容量、腎毒性、心臟腎毒性、心臟 毒性毒性電荷：擾亂電離環(huán)境和電解質平衡電荷：擾亂電離環(huán)境和電解質平衡黏度黏度化學毒性：與生物大分子結合化學毒性：與生物大分子結合第10頁/共27頁第十頁，共27頁。PCIPCI術中碘造影劑使用的基本原則術中碘造影劑使用的基本原則絕對禁忌證：有明確嚴

10、重甲狀腺功能亢進表現(xiàn)的患者不能使用含碘對比劑。絕對禁忌證：有明確嚴重甲狀腺功能亢進表現(xiàn)的患者不能使用含碘對比劑。慎用碘造影劑的情況：肺及心臟疾?。簩Ψ蝿用}高壓、支氣管哮喘、心力衰竭慎用碘造影劑的情況：肺及心臟疾病：對肺動脈高壓、支氣管哮喘、心力衰竭等患者，建議使用等滲或低滲造影劑，避免大劑量或短期內重復使用碘造影劑；等患者，建議使用等滲或低滲造影劑，避免大劑量或短期內重復使用碘造影劑；分泌兒茶酚胺的腫瘤；妊娠和哺乳期婦女；骨髓瘤和副球蛋白血癥；重分泌兒茶酚胺的腫瘤；妊娠和哺乳期婦女；骨髓瘤和副球蛋白血癥；重癥肌無力；高胱胺酸尿；有含碘藥物、食物過敏史。癥肌無力；高胱胺酸尿；有含碘藥物、食物過敏

11、史。碘過敏試驗：碘過敏試驗沒有預測不良反應發(fā)生的價值，甚至可以導致嚴重的不碘過敏試驗：碘過敏試驗沒有預測不良反應發(fā)生的價值，甚至可以導致嚴重的不良反應發(fā)生。本共識不建議在注射造影劑前進行碘過敏試驗。良反應發(fā)生。本共識不建議在注射造影劑前進行碘過敏試驗。簽署知情同意書：使用碘對比劑前，建議與患者或監(jiān)護人簽署簽署知情同意書：使用碘對比劑前，建議與患者或監(jiān)護人簽署“碘造影劑使用患碘造影劑使用患者知情同意書者知情同意書”，或者將有關造影劑應用的適應證、禁忌證、可能發(fā)生的不良反，或者將有關造影劑應用的適應證、禁忌證、可能發(fā)生的不良反應和注意事項等內容包括在手術應和注意事項等內容包括在手術(shush)(

12、shush)簽字單中。簽字單中。造影劑用量：造影劑的用量和毒副作用密切相關，因此，應盡量減少造影劑的用造影劑用量：造影劑的用量和毒副作用密切相關，因此，應盡量減少造影劑的用量。造影劑總量最好控制在量。造影劑總量最好控制在300300400 ml400 ml以內，并給予充分的水化療法。以內，并給予充分的水化療法。造影劑處理：碘造影劑存放條件必須符合產品說明書要求，使用前建議加熱到造影劑處理：碘造影劑存放條件必須符合產品說明書要求，使用前建議加熱到3737，以降低黏度，便于推注。，以降低黏度，便于推注。第11頁/共27頁第十一頁，共27頁。造影劑腎病造影劑腎病 (contrastinduced n

13、edhropathy，CIN)使用造影劑之后，血清肌酐水平升高一定程度或相對于基礎水平使用造影劑之后，血清肌酐水平升高一定程度或相對于基礎水平升高一定比例，排除其他原因導致的腎損害。升高一定比例，排除其他原因導致的腎損害。目前，目前，CIN尚無統(tǒng)一的診斷標準。尚無統(tǒng)一的診斷標準。在臨床試驗中最常用的造影劑腎病的定義：應用碘造影劑后在臨床試驗中最常用的造影劑腎病的定義：應用碘造影劑后48 h內血清肌酐水平升高內血清肌酐水平升高0.5 mgdl(44.2molL)或比基礎值升高或比基礎值升高25。CIN是僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物引起的醫(yī)院獲得性腎衰竭是僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物引起的醫(yī)院獲得

14、性腎衰竭的第三的第三(d sn)大常見原因，占全部醫(yī)院獲得性腎衰竭的大常見原因，占全部醫(yī)院獲得性腎衰竭的11。CIN的發(fā)生率與患者的并發(fā)癥及水化程度等有關。的發(fā)生率與患者的并發(fā)癥及水化程度等有關。糖尿病患者冠狀動脈造影后一過性糖尿病患者冠狀動脈造影后一過性CIN高于非糖尿病患者，腎功高于非糖尿病患者，腎功能不全糖尿病患者能不全糖尿病患者PCI術后術后CIN發(fā)生率遠高于腎功能正常的糖尿發(fā)生率遠高于腎功能正常的糖尿病患者，且不完全水化者高于完全水化者。病患者，且不完全水化者高于完全水化者。CIN的發(fā)生往往預示著不良預后。的發(fā)生往往預示著不良預后。第12頁/共27頁第十二頁，共27頁。造影劑腎病造影

15、劑腎病(shn bn)-發(fā)病機制發(fā)病機制核心機制為造影劑引起的腎髓質損傷，與造影劑的滲透壓和化學核心機制為造影劑引起的腎髓質損傷，與造影劑的滲透壓和化學毒性有密切的關系。毒性有密切的關系。腎臟血流動力學變化腎臟血流動力學變化滲透效應滲透效應對腎小管上皮的直接毒性對腎小管上皮的直接毒性黏質度假說黏質度假說造影劑腎病造影劑腎病(shn bn)-危險因素危險因素主要危險因素：原有腎功能不全、糖尿病、使用造影劑的劑量過主要危險因素：原有腎功能不全、糖尿病、使用造影劑的劑量過多多其他可能危險因素：心力衰竭、高血壓、主動脈內氣囊反搏、用其他可能危險因素：心力衰竭、高血壓、主動脈內氣囊反搏、用腎毒性藥物、高

16、齡和貧血等。腎毒性藥物、高齡和貧血等。第13頁/共27頁第十三頁，共27頁。第14頁/共27頁第十四頁，共27頁。造影劑選擇造影劑選擇造影劑的滲透壓是影響造影劑的滲透壓是影響CIN發(fā)生的重要因素發(fā)生的重要因素(yn s)；Barrett等薈萃分析結果發(fā)現(xiàn)，低滲性造影劑的腎臟毒性明顯低等薈萃分析結果發(fā)現(xiàn)，低滲性造影劑的腎臟毒性明顯低于高滲性造影劑；于高滲性造影劑；2009年年ACCAHASCAI的冠狀動脈介入治療指南更新提出的冠狀動脈介入治療指南更新提出，如果需要冠脈造影或行，如果需要冠脈造影或行PCI術，等滲造影劑繼續(xù)被作為術，等滲造影劑繼續(xù)被作為Ia類類證據推薦給慢性腎臟病思者使用，除此之外

17、其他低滲造影劑被證據推薦給慢性腎臟病思者使用，除此之外其他低滲造影劑被增加到推薦中，即也可以選擇除碘海醇和碘克酸鹽之外的低滲增加到推薦中，即也可以選擇除碘海醇和碘克酸鹽之外的低滲造影劑，作為造影劑，作為Ib類的證據。類的證據。第15頁/共27頁第十五頁，共27頁。水化水化動物實驗觀察分析及隨機臨床研究均證實水化是降低動物實驗觀察分析及隨機臨床研究均證實水化是降低CIN發(fā)生風發(fā)生風險的關鍵。險的關鍵。水化可以增加腎血流量，減少腎血管收縮，減少造影劑在腎臟停水化可以增加腎血流量，減少腎血管收縮，減少造影劑在腎臟停留時間，減少管型形成，從而降低造影劑腎病的發(fā)生率。留時間，減少管型形成，從而降低造影劑

18、腎病的發(fā)生率。使用等滲晶體液使用等滲晶體液(生理鹽水或重碳酸鹽溶液生理鹽水或重碳酸鹽溶液)比低滲溶液可能更為比低滲溶液可能更為有效。目前提倡使用等滲鹽水靜脈水化療法。有效。目前提倡使用等滲鹽水靜脈水化療法。尚無充分證據表明口服補液的效果和靜脈持續(xù)生理鹽水輸注相當尚無充分證據表明口服補液的效果和靜脈持續(xù)生理鹽水輸注相當。共識認為，對于有共識認為，對于有CIN危險因素的住院患者應該在造影前危險因素的住院患者應該在造影前12h并持續(xù)至術后并持續(xù)至術后6-24h給予等滲晶體液給予等滲晶體液(1.01.5 mlkg-1h-1)，非住院患者，非住院患者，則至少術前，則至少術前3h開始輸液。方法開始輸液。方

19、法(fngf)：從造影前：從造影前6-12h至造影后至造影后12 h，應用生理鹽水持續(xù)靜脈滴注，應用生理鹽水持續(xù)靜脈滴注(1.01.5 mlkg-1h-1)，保持尿量，保持尿量75125 mlh。但對有心功能障礙的患者要注意補液速度，以免加重心力衰。但對有心功能障礙的患者要注意補液速度，以免加重心力衰竭。竭。第16頁/共27頁第十六頁，共27頁。第17頁/共27頁第十七頁，共27頁。藥物治療藥物治療目前沒有任何一種藥物經過權威機構驗證；基于對造影劑腎病發(fā)病目前沒有任何一種藥物經過權威機構驗證；基于對造影劑腎病發(fā)病機制的研究，對機制的研究，對3種不同作用機理類藥物進行了評估：血管擴張劑、腎的種不

20、同作用機理類藥物進行了評估：血管擴張劑、腎的介質拮抗劑、細胞保護因子。介質拮抗劑、細胞保護因子。為了便于應用，依據為了便于應用，依據(yj)藥物對造影劑腎病的效應，共識小組將降藥物對造影劑腎病的效應，共識小組將降低造影劑腎病風險的藥物分為低造影劑腎病風險的藥物分為3類：類：1. 陽性結果：有潛在益處，需進一步評估可能有用。陽性結果：有潛在益處，需進一步評估可能有用。 茶堿茶堿/氨茶堿、他汀類藥物、維生素氨茶堿、他汀類藥物、維生素C、前列腺素、前列腺素E1；2. 中間結果：在減少造影劑腎病的風險上，藥物并沒有顯示出持續(xù)中間結果：在減少造影劑腎病的風險上，藥物并沒有顯示出持續(xù)有效。有效。 N一乙酰

21、半胱氨酸一乙酰半胱氨酸(NAC)、非諾多泮、非諾多泮/多巴胺、鈣離子拮抗劑、多巴胺、鈣離子拮抗劑、L-精氨酸；精氨酸；3. 陰性結果：可能有害。陰性結果：可能有害。 呋塞米、甘露醇呋塞米、甘露醇其他：應在術前至少其他：應在術前至少24h停用雙胍類、非甾體類抗炎藥等藥物，盡量停用雙胍類、非甾體類抗炎藥等藥物，盡量不用袢利尿劑。不用袢利尿劑。第18頁/共27頁第十八頁，共27頁。2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/NonST-Elevat

22、ion Myocardial Infarction第19頁/共27頁第十九頁，共27頁。應用應用(yngyng)碘造影劑患者的處理程序碘造影劑患者的處理程序eGFR：估算的腎小球濾過率； CIN：造影劑腎?。籒SAID：非甾體類抗炎藥；Cr：肌酐準備透析：一旦發(fā)生造影劑腎病應進行透析；靜脈容量擴張：包括術前312小時以及術后624小時以11.5mL/kg/h的速度靜脈給予等張晶體液；考慮(kol)給予可能有益的藥物，如茶堿、他汀類藥物、維生素C、前列腺素E。 造影劑腎病的中國專家共識2009第20頁/共27頁第二十頁，共27頁。造影劑腎病造影劑腎病-預后預后大多數(shù)行大多數(shù)行PCI的患者，應用造

23、影劑后血清肌酐值增高通的患者，應用造影劑后血清肌酐值增高通常為一過性的，即應用造影劑后的常為一過性的，即應用造影劑后的2448h內血清肌酐內血清肌酐值會增高，值會增高，3d達峰值，而在達峰值，而在710d內會回落到或接近基內會回落到或接近基線水平；線水平；其轉歸與腎功能減退及患者狀況有關，腎功能嚴重其轉歸與腎功能減退及患者狀況有關，腎功能嚴重(ynzhng)障礙者可造成不可逆性結果；障礙者可造成不可逆性結果；CIN患者患者PCI術后并發(fā)癥發(fā)生率更高，且增加晚期心血管事件、死術后并發(fā)癥發(fā)生率更高，且增加晚期心血管事件、死亡及透析的風險。亡及透析的風險。第21頁/共27頁第二十一頁，共27頁。第2

24、2頁/共27頁第二十二頁，共27頁。造影劑對患者舒適度的影響造影劑對患者舒適度的影響在介入診療過程中患者好的配合能夠使相關操作在介入診療過程中患者好的配合能夠使相關操作(cozu)順順利快速地完成，尤其對于老年及急癥患者。利快速地完成，尤其對于老年及急癥患者。造影劑可直接作用于小動脈平滑肌，引起局部動脈擴張，造影劑可直接作用于小動脈平滑肌，引起局部動脈擴張，產生熱感及不適。高滲造影劑所致內皮損害是一過性的，產生熱感及不適。高滲造影劑所致內皮損害是一過性的，但產生的血管性疼痛卻是非常明顯的。這些與滲透壓和造但產生的血管性疼痛卻是非常明顯的。這些與滲透壓和造影劑的疏水性及離子性有關。影劑的疏水性及離