建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告審核(備案)申請(qǐng)書

1、建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告審核（備案）申請(qǐng)書項(xiàng)目名稱 牛產(chǎn)基地一期建設(shè)單位（公章） 成都市XXXX有限責(zé)任公司申請(qǐng)日期 XXX年XX月XX日項(xiàng)目名稱生產(chǎn)基地一期項(xiàng)目地址成都市XX區(qū)XX街XX號(hào)項(xiàng)印性質(zhì)新建口 改建口擴(kuò)建口技術(shù)改造口技術(shù)引進(jìn)口法定代表人XXX項(xiàng)目負(fù)責(zé)人XXX聯(lián)系人XXX聯(lián)系電話XXXXXXXX總投資概算（萬兀）XXX力兀職業(yè)衛(wèi)生投資概算（萬元）XX力兀建設(shè)單位地址成都市XX區(qū)XX街XX號(hào)郵政編碼61XXXX成都市XXX設(shè)計(jì)院設(shè)計(jì)單位成都市XXX疾病預(yù)防控制中心預(yù)評(píng)價(jià)單位輕微口 一般口 嚴(yán)重口職業(yè)病危害類別備案口 審核口申請(qǐng)類別申報(bào)材料： 1.申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)審核或備

2、案的公函（2份） 2.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)審核（備案）申請(qǐng)書（2份） 3.屬于衛(wèi)生部建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生審查范圍的證明文件（復(fù)印件）（2份） 4.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告（1份） 5.職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)的資質(zhì)證明（影印件）（1份） 6.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告專家評(píng)審意見（含復(fù)核意見、專家簽名）（1份） 7.職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告修改說明（1份） 8.職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)工作委托書（復(fù)印件）（1份） 9.委托申報(bào)的，應(yīng)提供委托申報(bào)證明（1份）主管部門意見：同意申辦主管部門領(lǐng)導(dǎo)（簽名）XXX（單位公章）XX 年 XX 月 XX 日建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)書建設(shè)單位（公章） 成都市X

3、XXX有限責(zé)任公司申請(qǐng)日期 XXX年XX月XX日項(xiàng)目名稱生產(chǎn)基地一期項(xiàng)目地址成都市XX區(qū)XX街XX號(hào)項(xiàng)目性質(zhì)新建口 改建口擴(kuò)建口技術(shù)改造口技術(shù)引進(jìn)口法定代表人XXX項(xiàng)目負(fù)責(zé)人XXX聯(lián)系人XXX聯(lián)系電話XXXXXXXX總投資概算（萬兀）XXX力兀職業(yè)衛(wèi)生投資概算（萬元）XX萬元建設(shè)單位地址成都市XX區(qū)XX街X號(hào)郵政編碼61XXXX設(shè)計(jì)單位成都市XXX設(shè)計(jì)院預(yù)評(píng)價(jià)單位成都市XXX疾病預(yù)防控制中心職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告審核報(bào)告編制單位成都市XXX疾病預(yù)防控制中心審核機(jī)關(guān)成都市衛(wèi)生局審核時(shí)間XX年XX月X日審核批準(zhǔn)文號(hào)成衛(wèi)預(yù)監(jiān)函XX年 XX號(hào)申報(bào)材料：1.申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查的公函（2份）

4、2.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)書（2份）3.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)職業(yè)衛(wèi)生專篇（1份）4.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)單位的資質(zhì)證明（影印件）（1份）5.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告的批復(fù)（復(fù)印件）（1份）6.委托申報(bào)的，應(yīng)提供委托申報(bào)證明（1份）主管部門意見：同意申辦主管部門領(lǐng)導(dǎo)（簽名）XXX（單位公章）XX 年XX 月XX 日建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收（備案）申請(qǐng)書項(xiàng)目名稱生產(chǎn)基地一期建設(shè)單位（公章）成都市XXXX有限責(zé)任公司申請(qǐng)日期 XXX年XX月XX日項(xiàng)目名稱生產(chǎn)基地一期工程地址成都市XX區(qū)XX街XX號(hào)項(xiàng)目性質(zhì)新建口 改建口擴(kuò)建口技術(shù)改造口技術(shù)引進(jìn)口法定代表人XXX項(xiàng)目負(fù)

5、責(zé)人XXX聯(lián)系人XXX聯(lián)系電話XXXXXXXX總投資概算（萬兀XXXX萬元其中：職業(yè)衛(wèi)生投資XX萬元實(shí)際總投資（萬兀）XXXX 萬兀其中：職業(yè)衛(wèi)生實(shí)際投資XX萬元建設(shè)單位地址成都市XX區(qū)XX街X號(hào)郵政編碼61XXXX職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告審核或備案報(bào)告編制單位成都市XXX疾病預(yù)防控制中心審核或備案機(jī)關(guān)成都市衛(wèi)生局審核或備案時(shí)間XX年XX月X日審核批準(zhǔn)或備案文號(hào)成衛(wèi)預(yù)監(jiān)函XX年XX號(hào)職業(yè)病危害類別輕微口 一般口嚴(yán)重口嚴(yán)重職業(yè)病危害建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查設(shè)計(jì) 單 位成都市XXX設(shè)計(jì)院審查機(jī)關(guān)成都市衛(wèi)生局審 查 時(shí) 間XX年XX月X日審查批準(zhǔn)文號(hào)成衛(wèi)預(yù)監(jiān)函XX年XX號(hào)職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)單位

6、成都市XXX疾病預(yù)防控制中心申請(qǐng)類別備案口 驗(yàn)收口職業(yè)健康檢查職工總?cè)藬?shù)男女職業(yè)病危害接觸人數(shù)XX人XX人XX人上崗前體檢人數(shù)XX人XX人XX人體檢合格人數(shù)XX人XX人XX人職業(yè)禁忌證人數(shù)XX人XX人XX人職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)受培訓(xùn)負(fù)責(zé)人XX人培訓(xùn)單位成都市XXX疾病預(yù)防控制中心應(yīng)培訓(xùn)人數(shù)XX人實(shí)際培訓(xùn)人數(shù)XX人職業(yè)衛(wèi)生管理措施職業(yè)病防治計(jì)劃和實(shí)施方案有設(shè)置或指定的職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)有職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī) 程有職業(yè)衛(wèi)生檔案和健康監(jiān)護(hù)檔案有職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援預(yù)案有申報(bào)材料: 1.申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工或備案的公函（2份） 2.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收（備案）申請(qǐng)書（1份） 3.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)報(bào)告（1份） 4.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證明（影印件）（1份） 5.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告的批復(fù)或備案通知書（復(fù)印件）（1份） 6.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)