執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊變更申請表

1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名：醫(yī)師資格級別：類別：醫(yī)師資格證書編碼：原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： 新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時間：年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明1、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊事項使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。3、封面、表 12 由申請人填寫，表 3 5 由有關(guān)部門填寫，封 面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊事項的填寫封面的原醫(yī) 師執(zhí)業(yè)證書編碼。5、表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。6、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。8、學(xué)歷應(yīng)填寫

2、與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申請變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的， 申請人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊事項中填 寫擬變更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱，登記號、地址及郵政編碼。11、填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機(jī) 構(gòu)診療科目名錄一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診 療科目名錄二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師 職業(yè)分類填寫。12、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓名性另y近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址 及郵政編碼專業(yè)技術(shù) 職務(wù)任職 資格身份證號 碼原執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu)名稱 及登記號原執(zhí)業(yè)機(jī) 構(gòu) 地址郵政 編碼原執(zhí)業(yè) 級別原執(zhí)業(yè) 類別獲得執(zhí)業(yè) 助理醫(yī)師 資格的時 間獲得執(zhí)業(yè) 醫(yī)師資格 的時間何時何地 因何種原 因受過何 種處罰或 處分個人工作經(jīng)歷時 間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健 康狀況其他要說 明的問題申請人簽字：年月日擬變更 注冊事項變更注冊 理由申請人簽字：年月日原執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu)意見印章負(fù)責(zé)人：年月日原執(zhí)業(yè)機(jī) 構(gòu)上級主 管部門 審批意見印章負(fù)責(zé)人：年月日原注冊衛(wèi)生行政部門審批意見負(fù)責(zé)人:擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見級別:擬聘用科目:負(fù)責(zé)人:擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級主管部門意見級別:類另I:擬聘用科目:負(fù)責(zé)人：衛(wèi)生行政 部門的審批意見執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號：機(jī)關(guān)地址