如何書寫護(hù)理記錄[1]

1、護(hù)理記錄書寫要求護(hù)理記錄書寫要求 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)科天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)科沈鉞沈鉞 2009.72009.7 20022002年年9 9月月1 1日起衛(wèi)生部頒布的日起衛(wèi)生部頒布的醫(yī)醫(yī)療事故處理條例療事故處理條例明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報告、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及記錄單及護(hù)理記錄護(hù)理記錄。以上病歷資料作為。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。客觀性病歷資料提供給患者。 一患者護(hù)理記

2、錄書寫原則一患者護(hù)理記錄書寫原則1.1.符合病歷書寫的基本規(guī)范符合病歷書寫的基本規(guī)范護(hù)理記錄護(hù)理記錄是護(hù)士針對患者所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動的真是護(hù)士針對患者所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動的真 實反映。因此護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)遵循實反映。因此護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整的原則。及時、完整的原則。護(hù)理記錄使用藍(lán)色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。護(hù)理記錄使用藍(lán)色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。 各眉欄項目、頁數(shù)逐項填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯各眉欄項目、頁數(shù)逐項填寫齊全。在書

3、寫過程中如出現(xiàn)錯字時，應(yīng)在錯字上用藍(lán)色水筆畫雙線（字時，應(yīng)在錯字上用藍(lán)色水筆畫雙線（= =），不可采用刮、），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。文。護(hù)理記錄應(yīng)由注冊護(hù)士書寫并簽全名。如護(hù)生、進(jìn)修護(hù)護(hù)理記錄應(yīng)由注冊護(hù)士書寫并簽全名。如護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護(hù)士審閱、修改后士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護(hù)士審閱、修改后簽名。上級

4、護(hù)士有審查修改下級護(hù)士書寫護(hù)理記錄的責(zé)簽名。上級護(hù)士有審查修改下級護(hù)士書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。后應(yīng)注明修改日期及簽字。因搶救危重患者未能及時記錄時，值班人員應(yīng)在搶救后因搶救危重患者未能及時記錄時，值班人員應(yīng)在搶救后6 6小時小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)機(jī)記，并注明搶救完成時間及補(bǔ)記時間。內(nèi)據(jù)實補(bǔ)機(jī)記，并注明搶救完成時間及補(bǔ)記時間。例例: 頂格寫年月、日、時間。年份只寫一次，變換頂格寫年月、日、時間。年份只

5、寫一次，變換年份時要將年月日寫全。如：首次寫年份時要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-19 10AM，以后只寫6-20 時間，時間具體到分鐘 第二行空兩個格開始寫內(nèi)容。第二行空兩個格開始寫內(nèi)容。 另起一行并在行末尾簽全名。另起一行并在行末尾簽全名。2.2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記 錄，連貫有序，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性錄，連貫有序，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性護(hù)理記錄應(yīng)通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評估方護(hù)理記錄應(yīng)通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評估方 法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果

6、等反映病情變化法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。護(hù)理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作護(hù)理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護(hù)理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽性體征，檢查結(jié)果等有針對性地制性護(hù)理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽性體征，檢

7、查結(jié)果等有針對性地制定并實施護(hù)理措施，及時評價效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計劃性、尚未實定并實施護(hù)理措施，及時評價效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計劃性、尚未實施的護(hù)理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護(hù)理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記施的護(hù)理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護(hù)理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。錄。護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理人員對患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評價。護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理人員對患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評價。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時應(yīng)及時記錄。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時應(yīng)及時記錄。 入院至出院連續(xù)性入院至出院連續(xù)性 從入院收集資料從入院收集資料開始至出院實施指導(dǎo)必須保持記錄的開始至出院實施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病

8、情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。 各班交接的連續(xù)性各班交接的連續(xù)性 護(hù)理記錄內(nèi)容的連續(xù)性護(hù)理記錄內(nèi)容的連續(xù)性 3.3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。診療過程時間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時間）及診療過程時間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時間、用藥后反藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護(hù)理記錄根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護(hù)理記錄應(yīng)

9、當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。護(hù)理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左護(hù)理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護(hù)理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)心衰竭，護(hù)理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。囑給予相應(yīng)治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。 病歷是由醫(yī)護(hù)人員共同完成的病歷資料，因此保持各種病歷是由醫(yī)護(hù)人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的?；颊咧髟\療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的?；颊咧髟V、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病

10、歷作訴、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護(hù)人為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的診治護(hù)理一致性。員所進(jìn)行的診治護(hù)理一致性。4.4.對護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，準(zhǔn)對護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，準(zhǔn)確地評估、動態(tài)觀察其癥狀、體征等病確地評估、動態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時、準(zhǔn)確、真實、客觀記錄。應(yīng)及時、準(zhǔn)確、真實、客觀記錄。二、一般護(hù)理記錄書寫要求二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.

11、 .護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式一級護(hù)理中對病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對病一級護(hù)理中對病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3 3次，并視病情變化隨時次，并視病情變化隨時進(jìn)行病情記錄。進(jìn)行病情記錄。二級護(hù)理中對病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄二級護(hù)理中對病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-21-2次，次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。若有病情變化應(yīng)及時記錄。三級護(hù)理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄三級護(hù)理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1 1次，若有病情次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。變化應(yīng)及時記錄。2 2.對于病重

12、、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的患者，則不再使用一般患者患者護(hù)理記錄單的患者，則不再使用一般患者護(hù)理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免護(hù)理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。遺漏或脫節(jié)。3 3.新入院患者護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后新入院患者護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后24h24h內(nèi)完成。內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡要病史；入院時記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡要病史；入院時間；診斷；入院方式；入院時體溫、脈搏、呼間；診斷；入院方式；入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護(hù)理級別；飲食；入院時生吸、血壓、病情，護(hù)理級別；飲食；入院時生理、

13、心理、社會文化等方面的情況；采取的護(hù)理、心理、社會文化等方面的情況；采取的護(hù)理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。4.4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。術(shù)前記錄術(shù)前記錄: :一般在術(shù)前一般在術(shù)前1 1日記錄。日記錄。 記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護(hù)理措施及術(shù)中患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護(hù)理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手和術(shù)后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）

14、術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）術(shù)后記錄術(shù)后記錄: : 患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄?；颊叻祷夭》刻幹煤髴?yīng)立即記錄。 記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時間、護(hù)理級別、意識狀態(tài)、體位、生命體征、回病房時間、護(hù)理級別、意識狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護(hù)理措施、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護(hù)理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時記錄）時記錄） 5.5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應(yīng)根據(jù)患者病情

15、及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時間、方（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時間、方式等）式等）6.6.出院記錄：一般于出院前出院記錄：一般于出院前1 12 2天對即將出院患天對即將出院患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、者進(jìn)行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時間、出院指導(dǎo)住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護(hù)理、活動、休息）等。（如飲食、用藥、管道護(hù)理、活動、休息）等。三、危重患者護(hù)理記錄要求三、危重患者護(hù)理記錄要求1.1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、應(yīng)用危重患者

16、護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期、時間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、記錄日期、時間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測的各項生理指標(biāo)、護(hù)理措施、效血壓、需監(jiān)測的各項生理指標(biāo)、護(hù)理措施、效果及護(hù)士簽名等，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。果及護(hù)士簽名等，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護(hù)病房可根據(jù)其監(jiān)護(hù)的特殊需要設(shè)重癥重癥監(jiān)護(hù)病房可根據(jù)其監(jiān)護(hù)的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護(hù)記錄單。監(jiān)護(hù)記錄單。2.2.對危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時記錄，如病對危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄情穩(wěn)定，每班可以記錄1 12

17、2次。次。3.3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥、各項醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作及特殊化、搶救、用藥、各項醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作及特殊檢查等時間，并根據(jù)相關(guān)專科的護(hù)理特點(diǎn)，詳細(xì)檢查等時間，并根據(jù)相關(guān)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)，詳細(xì)描述其生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病描述其生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)相關(guān)的陽性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測指標(biāo)以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護(hù)理措施及測指標(biāo)以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護(hù)理措施及效果等。因故不能及時記錄時，應(yīng)在搶救后效果等。因故不能及時記錄時，應(yīng)在搶救后6

18、h6h內(nèi)內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記。據(jù)實補(bǔ)記。4.4.死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救時間、搶救經(jīng)過及死亡死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救時間、搶救經(jīng)過及死亡時間。時間。5.5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。量等。6.6.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命危重患者護(hù)理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識、特殊用藥并根據(jù)專科特點(diǎn)記錄病情變化、體征、意識、特殊用藥并根據(jù)專科特點(diǎn)記錄病情變化、護(hù)理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時間：護(hù)理措施、效果、總

19、結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時間：7am7am7pm7pm用藍(lán)色水筆畫橫線總結(jié)用藍(lán)色水筆畫橫線總結(jié)12h12h出入量，在橫線下出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍(lán)色水筆簡明扼要地記錄病情記錄欄內(nèi)用藍(lán)色水筆簡明扼要地記錄12h12h病情變化；病情變化；7pm7pm7am7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h24h出入量，在出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。四、客觀性、主觀性資料四、客觀性、主觀性資料 1. 客觀性病歷資料：通過護(hù)士對患者的觀察、交客觀性病歷資料：通過護(hù)士對患者的觀察、交談、測量（實驗室檢查結(jié)果、

20、測量生命體征、記談、測量（實驗室檢查結(jié)果、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征。錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征。 客觀資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、客觀資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。 護(hù)理記錄中必須記錄護(hù)士親自觀察到的和患者護(hù)理記錄中必須記錄護(hù)士親自觀察到的和患者實際發(fā)生的事情，患者實際得到的治療、護(hù)理及實際發(fā)生的事情，患者實際得到的治療、護(hù)理及護(hù)理效果需詳實記錄在護(hù)理記錄中。要求護(hù)理記護(hù)理效果需詳實記錄在護(hù)理記錄中。要求護(hù)理記錄既簡明易懂，又能表達(dá)護(hù)理過程，使護(hù)理記錄錄既簡明

21、易懂，又能表達(dá)護(hù)理過程，使護(hù)理記錄更切實際。更切實際。 2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員對患者及診治護(hù)理等情況護(hù)人員對患者及診治護(hù)理等情況的主觀認(rèn)識的主觀認(rèn)識。護(hù)理護(hù)理問題問題 客觀資料客觀資料 主觀資料主觀資料尿潴留尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁量排尿，查體膀胱膨脹叩濁 由于逼尿肌松弛而引由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高起的尿道壓力增高 便秘便秘患者主訴已三日未解大便，腹患者主訴已三日未解大便，

22、腹部稍有脹痛感部稍有脹痛感 因活動量少腸蠕動減因活動量少腸蠕動減慢慢而引起排便困難而引起排便困難失眠失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-43-4小時小時失眠與環(huán)境改變有關(guān)失眠與環(huán)境改變有關(guān) 出血出血患者心率患者心率130130次分鐘，左腹次分鐘，左腹腔引流管流出血性液達(dá)腔引流管流出血性液達(dá)200ml 200ml 患者返回病房患者返回病房患者主訴心情好患者主訴心情好 與化療引起的骨髓抑與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好患者心理狀態(tài)良好 例：例： 要求護(hù)士在記錄中沒有做過的事

23、情不要寫，要求護(hù)士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也不要漏記，不能由別人代寫記錄，做過的事項也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護(hù)理記錄要求護(hù)士做什么寫什么，不要將計劃性護(hù)理記錄要求護(hù)士做什么寫什么，不要將計劃性內(nèi)容、尚未實施的措施寫在記錄中內(nèi)容、尚未實施的措施寫在記錄中。 例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫 1 1床旁備氣管切開包一個，密切觀察呼吸變化床旁備氣管切開包一個，密切觀察呼吸變化 2 2囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài)囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài) 3 3定時更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭定時更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭4545） 4

24、4按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L3L分）分） 5 5如果患者不能自主咳痰需給予吸痰如果患者不能自主咳痰需給予吸痰條例規(guī)定條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認(rèn)采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認(rèn)無誤，護(hù)士可執(zhí)行并認(rèn)真記錄無誤，護(hù)士可執(zhí)行并認(rèn)真記錄”。由于危。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責(zé)任的重要依據(jù)。程是判定責(zé)任的重要依據(jù)。條例中規(guī)定條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，在發(fā)生醫(yī)療事故

25、爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，對病歷予以醫(yī)患雙方共同在場情況下，對病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實性封存，保證原始病歷記錄的真實性”。所以要求及時補(bǔ)記防止患者家屬在其搶所以要求及時補(bǔ)記防止患者家屬在其搶救中對搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提救中對搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議。出異議。五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問題五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問題 ( (現(xiàn)存問題、高危問題、合作性問題） 采取護(hù)理措施及評價效果形式記錄，采取護(hù)理措施及評價效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實反應(yīng)陰性體征，為舉證資記錄中也應(yīng)真實反應(yīng)陰性體征，為舉證資料作以支持。料作以支持。 現(xiàn)存問題：現(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽

26、、全身灼熱感，病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫測體溫38.838.8，遵醫(yī)囑安痛定，遵醫(yī)囑安痛定2ml2ml肌注，給溫水擦浴，肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水協(xié)助飲水300ml300ml。3030分鐘后測體溫分鐘后測體溫37.837.8，安靜入睡。，安靜入睡。高危問題：高危問題：內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動困難，協(xié)助病，更換傷口敷料；病人消瘦，活動困難，協(xié)助病人活動變換體位，觀察骶尾部皮膚無壓紅，皮膚完好。人活動變換體位，觀察骶尾部皮膚無壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。幫助整理床單位。合作性

27、問題：合作性問題：病人于病人于3PM3PM排出柏油樣大便一次約排出柏油樣大便一次約200ml200ml，主訴心慌，主訴心慌，P120P120次次/ /分、分、R24R24次次/ /分、分、Bp100/70mmHgBp100/70mmHg。通。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku1ku，急合血，急合血600ml600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測BpBp、P P、R R及嚴(yán)密觀察大便顏色。及嚴(yán)密觀察大便顏色。2008-2-13 10Am 患者主訴因胃疼患者主訴因胃疼3個月，半月前來我院門診行胃鏡檢查個月，半

28、月前來我院門診行胃鏡檢查,診斷胃癌診斷胃癌,于今日于今日9AM 由家屬陪同步行入院。二級護(hù)理，指導(dǎo)患者半流質(zhì)并做入院教育，患者主訴糖由家屬陪同步行入院。二級護(hù)理，指導(dǎo)患者半流質(zhì)并做入院教育，患者主訴糖尿病史兩年，未用降糖藥物，靠飲食調(diào)節(jié)可將血糖控制在正常范圍?；颊哂嗅t(yī)尿病史兩年，未用降糖藥物，靠飲食調(diào)節(jié)可將血糖控制在正常范圍。患者有醫(yī) 療保險，暫時無經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，家屬給有效的心理支持。按常規(guī)進(jìn)行各項檢查。療保險，暫時無經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，家屬給有效的心理支持。按常規(guī)進(jìn)行各項檢查。 劉華劉華2-15 11AM 患者胸片、心電圖回報正常。血糖值為患者胸片、心電圖回報正常。血糖值為9.6mmol/L，遵醫(yī)囑每日測

29、血糖，遵醫(yī)囑每日測血糖4次次口服優(yōu)降糖口服優(yōu)降糖2.5mg每日一次，并請營養(yǎng)師與患者共同制定糖尿病飲食，每日一次，并請營養(yǎng)師與患者共同制定糖尿病飲食，4PM測測血糖值血糖值7.8 mmol/L。 劉華劉華2-21 10AM 術(shù)前記錄 患者準(zhǔn)備明日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除術(shù)。術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備已做，青霉素皮試（+）,利君呱舒皮試（），已向患者做好手術(shù)前配合教育，患者情緒穩(wěn)定，主訴能全力配合，患者血糖控制在5.96.3 mmol/L之間，遵醫(yī)囑停止口服降糖藥，今晚洗腸一次，10PM開始禁食水，明晨置營養(yǎng)管、尿管。 劉華2-22 1pm 術(shù)后記錄 患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除術(shù)，于12N返回病房。詳細(xì)記錄見危重患者護(hù)理單。 劉華第 1 頁例：例： 一般患者護(hù)理記錄一般患者護(hù)理記錄