病案室管理制度流程

1、1 .病案室主要負(fù)責(zé)全院的病案管理，包括對(duì)病案的回收、裝訂、編碼、歸檔、上架、病案查詢、復(fù)印，為外來(lái)辦案人員、 參保人員、臨床科研等提供可靠資料、 同時(shí)進(jìn)行病案質(zhì)量控制， 提局病案書寫水平。2 .觀察室和住院病員應(yīng)有完整的病案，病員由院（死亡）時(shí)由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫， 病案室定期回收并注意檢查各項(xiàng)、 各欄是否完整，整理裝訂、編碼、微機(jī)首頁(yè)錄入、裝袋上架存 檔。3 .歸檔病案不得私自復(fù)印，外借，特殊情況必須經(jīng)醫(yī)務(wù) 科批準(zhǔn)方可進(jìn)行。4 .按醫(yī)院規(guī)定對(duì)各科室病案進(jìn)行評(píng)審、判分。反映存在 問(wèn)題及改進(jìn)意見(jiàn)。與各科室保持密切聯(lián)系。 監(jiān)督檢查指導(dǎo)工作， 保證病案質(zhì)量。5 .認(rèn)真做好病案的回收、整理裝訂、歸

2、檔和保管工作。做好病案資料的編碼，首頁(yè)微機(jī)錄入。6 .查找兩次住院和復(fù)診病人的病案號(hào)，保證病案的供應(yīng)、辦理借閱手續(xù)。7 .提供教學(xué)、科研、臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、辦案人員等使用的 病案，需要時(shí)經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)給予復(fù)印。8 .保持病案室的清潔、整齊、通風(fēng)、干燥，防止病案腐 爛、蟲蛀和火災(zāi)。病案質(zhì)量是指病案在形成過(guò)程中的各項(xiàng)內(nèi)容、形式符合標(biāo) 準(zhǔn)、規(guī)范和要求，并與醫(yī)療過(guò)程和醫(yī)療質(zhì)量相一致的程度。醫(yī) 院應(yīng)成立病案質(zhì)量管理委員會(huì)，下設(shè)質(zhì)控、質(zhì)檢小組，以上組 織在業(yè)務(wù)院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，在醫(yī)務(wù)科的直接負(fù)責(zé)下依照相關(guān)的法 律、規(guī)章、規(guī)范開(kāi)展對(duì)全院病案質(zhì)量的檢查和管理工作。為了 提高病案的終末質(zhì)量和維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，應(yīng)實(shí)行

3、“病案質(zhì)量三級(jí)管理制度”。一級(jí)管理：病房（?？疲┲髦吾t(yī)師（質(zhì)控醫(yī)師）應(yīng)認(rèn)真檢查每份由院 病案，對(duì)病案的書寫格式、內(nèi)容、病程記錄中的分析、三級(jí)醫(yī) 師查房制度的執(zhí)行情況、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診斷名稱、診 療計(jì)劃、各項(xiàng)重要的輔助檢查、 醫(yī)囑單等全部進(jìn)行檢查、 評(píng)估。 科主任檢查并審簽由院病案，對(duì)疑難危重病例、重大手術(shù)病例、死亡病例以及疑難危重病例討論、術(shù)前討論、死亡病例討論加 以重點(diǎn)檢查，每份經(jīng)主任審簽的病案都應(yīng)為甲級(jí)病案。病房護(hù) 土長(zhǎng)應(yīng)認(rèn)真檢查每份病案中與護(hù)理有關(guān)的各種記錄。二級(jí)管理：病案室質(zhì)控人員每天檢查已由院病案，及時(shí)將缺漏項(xiàng)目、 錯(cuò)誤事項(xiàng)等不足之處反饋給臨床醫(yī)師，三天內(nèi)在允許范圍內(nèi)予 以完善

4、、糾正、修補(bǔ)。病案室質(zhì)控人員的比例和組成必須規(guī)范 和合理，質(zhì)控小組中應(yīng)有一定數(shù)量的高級(jí)職稱的醫(yī)師參加。三級(jí)管理：醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)定期組織病案質(zhì)量檢查組，至少每季度抽查一 次一定數(shù)量的在院病案、生院病案和門診病案。對(duì)在院病案和 門診病案及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題，對(duì)由院病案進(jìn)行評(píng)價(jià)。及時(shí)歸 納、總結(jié)本院病案質(zhì)量中存在的問(wèn)題和不足，通過(guò)三級(jí)管理的 形式，使本院的病案質(zhì)量達(dá)到或超過(guò)部頒要求。建立相應(yīng)的病案質(zhì)量評(píng)查、獎(jiǎng)懲制度。對(duì)病案質(zhì)量檢查組 的檢查結(jié)果要全院公示并進(jìn)行獎(jiǎng)懲，定期進(jìn)行考評(píng)、總結(jié)。醫(yī) 護(hù)人員的病案質(zhì)量要作為評(píng)定獎(jiǎng)金、晉升的重要依據(jù)。建立臨 床醫(yī)護(hù)人員和病案管理、質(zhì)控人員的培訓(xùn)制度。對(duì)新來(lái)院的醫(yī) 護(hù)人員

5、一定要進(jìn)行嚴(yán)格的崗前病案書寫培訓(xùn)。上級(jí)醫(yī)師及科主任必須嚴(yán)格審簽以上人員書寫的病案。病案存檔管理病案室在醫(yī)務(wù)科主任領(lǐng)導(dǎo)下，病案管理人員對(duì)病案進(jìn)行有 序的整理、保管工作。生院病案按甘肅省病歷書寫規(guī)范中 所規(guī)定的排列次序逐頁(yè)排序整理、裝訂成冊(cè)，在完成編頁(yè)、編 碼、索引、病案質(zhì)量檢查人員檢查、 醫(yī)生修補(bǔ)、計(jì)算機(jī)錄入后， 放入病案袋。按住院號(hào)順序依次存檔。病案科在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完 成上述工作，不得遺失或隨意取消病案。依照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理 條例實(shí)施細(xì)則，生院病案保存至少 30年。病案室管理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)安全操作規(guī)程。嚴(yán)格遵守 防火、防盜安全制度，嚴(yán)禁用火，嚴(yán)禁在科室內(nèi)吸煙，該科室 應(yīng)裝有防盜門、窗。病案庫(kù)房應(yīng)

6、備有滅火器材，每位工作人員 都應(yīng)掌握一般消防器材的使用方法，并能維護(hù)保養(yǎng)。電器設(shè)備 和供電線路須經(jīng)常檢查，破損設(shè)備和電線須及時(shí)維修和更換。 病案室的排水管路須經(jīng)常查看維修，確保存放病案的庫(kù)房干燥。做好防塵、防蟲、防光、防輻射、滅鼠等工作。保持工作間的 清潔，不得將可燃、易燃物品與病案資料混存。工作人員下班 前，須進(jìn)行防火、防盜等安全檢查，切斷電源及供水閥，關(guān)好 門、窗，才能離開(kāi)。病案借閱管理病案室可借閱病案的人員有：本院醫(yī)務(wù)人員可在病案室內(nèi) 閱讀、摘錄?；颊弑救嘶蚱浯砣?、 院外醫(yī)療單位、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、 公檢法等單位人員須持有效證件，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，可以閱讀、 摘錄（或復(fù)?。┎“傅目陀^部分：住院病歷

7、或入院記錄、體溫 單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、 手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、由院 記錄。上述人員持醫(yī)務(wù)科同意書至病案室辦理有關(guān)借閱手續(xù)， 方可把病案借由病案室。病案室管理人員應(yīng)將有關(guān)借閱資料登記清楚、完整，核清 所借病案頁(yè)碼、頁(yè)數(shù)，限時(shí)外借。病案外借時(shí)，借方應(yīng)妥善保 管，不得涂改、換頁(yè)、轉(zhuǎn)借、拆散、損壞、丟失，且應(yīng)按時(shí)歸 還。病案室管理人員應(yīng)核清歸還病案的完整性，方可銷毀借條,歸檔入庫(kù)。病案復(fù)印管理可向病案室管理人員提由申請(qǐng)復(fù)印或復(fù)制病案的人員及機(jī) 構(gòu)有：患者本人或其代理人；死亡患者近親屬或其代理人；保 險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，律師事務(wù)所；本院醫(yī)務(wù)人員用于醫(yī)療、

8、 教學(xué)、科研時(shí)。醫(yī)務(wù)科受理申請(qǐng)后按有關(guān)規(guī)定予以辦理同意復(fù)印或復(fù)制病 案的相關(guān)手續(xù)。病案室根據(jù)醫(yī)務(wù)科意見(jiàn)提供有關(guān)病案資料，復(fù) 印或復(fù)制的內(nèi)容須嚴(yán)格按照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例中的相關(guān)規(guī) 定執(zhí)行。病案室管理人員將需要復(fù)印或復(fù)制的病案資料在規(guī)定 時(shí)間內(nèi)送至指定地點(diǎn)，并在申請(qǐng)人及院方人員共同在場(chǎng)的情況 下復(fù)印或復(fù)制。發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病 例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診記錄、病程記錄等應(yīng)在 醫(yī)患雙方代表在場(chǎng)的情況下封存或啟封，封存的病案資料可以 是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。復(fù)印或復(fù)制病案可以按照有關(guān)規(guī) 定收取工本費(fèi)。病案室管理人員崗位職責(zé)（一）負(fù)責(zé)對(duì)每份由院病案進(jìn)行整理，按省“病案書寫規(guī)范”要求，按程序進(jìn)行編排，保證病案完整，不錯(cuò)裝、漏裝。（二）對(duì)缺損病案，進(jìn)行修補(bǔ)