金匱方藥配伍與質(zhì)量轉(zhuǎn)化規(guī)律講解

1、金匱方藥配 伍與質(zhì)量轉(zhuǎn)化規(guī)律成都中醫(yī)藥大學(xué)張家禮概 述辯證唯物主義認(rèn)為，"質(zhì)”是事物自己的一種規(guī)定性，質(zhì)的 規(guī)定性的來(lái)源，首先在于事物自己內(nèi)部矛盾的特殊性。"量”的規(guī)定 性只是標(biāo)志著事物的存在和發(fā)展的規(guī)模，量的不同不一定就意味著事物在實(shí)質(zhì)上有所不同，但因量和質(zhì)有互相依賴的統(tǒng)一性，所以在事物的運(yùn)動(dòng)發(fā)展過(guò)程中，量變和質(zhì)變會(huì)不斷地互相轉(zhuǎn)化。研究質(zhì)變量變規(guī)律，是提醒人們要“見(jiàn)幾”而作。? 幾：音“機(jī)”，引申：量變，易經(jīng)上的“幾”，是“幾者動(dòng)之微”的意思，即事物發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)了新事物的苗頭，就是發(fā)現(xiàn)有微小的量變，就要想到有朝一日會(huì)發(fā)展到質(zhì)的改變，所以凡事一發(fā)現(xiàn)苗頭，開(kāi)始在萌芽狀態(tài)就要

2、抓。? 金匱要略在其方劑配伍中也同樣巧妙地運(yùn)用了這一質(zhì)量轉(zhuǎn)化規(guī)律，其中的代表方當(dāng)首推桂枝湯。桂枝湯在藥物用量上也體現(xiàn)了質(zhì)與量的辯證關(guān)系。從桂枝湯每味藥的用量中，可以看出各藥都要掌握一定的度，受著量的支配。桂枝與芍藥的用量都是三兩，是相等的，這就是要把握的”度”，否則就不能稱之為桂枝湯。?金匱方劑配伍中的質(zhì)量轉(zhuǎn)化規(guī)律，歸納起來(lái)，約有以下六方面：?（一）重視單味藥的量變所產(chǎn)生的質(zhì)變?任何事物都是質(zhì)和量的統(tǒng)一，藥物也是這樣，臨床上的合理用藥，必須要求藥物的劑量準(zhǔn)確。單味藥用量的多寡，會(huì)產(chǎn)生迥然不同的功效，臨床中，幾乎所有單味藥的用量，均需與證情符合，才可提高療效：? 如仲景在甘草瀉心湯與半夏瀉心湯、

3、生姜瀉心湯中所用黃連的量與它藥比較，都算最小量，為一兩 （合現(xiàn)在一次服用量一錢(qián)），功在健胃為主，而清熱次之；但在白頭翁湯、葛根芩連湯中所用黃連則為三兩，便變?yōu)榍鍩嵩餄裰沽橹髁恕? 又如金匱要略中的：麻黃加術(shù)湯、烏頭湯、射干麻黃湯、厚樸麻黃湯、小青龍湯、甘草麻黃湯、麻黃附子湯、越婢湯等方中的麻黃，用量均在三兩以上，有的甚至重達(dá)六兩。因?yàn)檫@是針對(duì)寒邪在表或寒飲水氣較重的證候，故取麻黃發(fā)汗宣肺、散寒平喘作用，用量偏重。但是金匱要略中的麻杏薏苡甘草湯、 桂枝芍藥知母湯、桂甘姜棗麻辛附子湯等方中所用麻黃，輕者僅半兩，重則二兩，是針對(duì)風(fēng)濕在表或陽(yáng)氣大虛的水氣病患者而用，故欲取麻黃祛風(fēng)去濕或溫經(jīng)通陽(yáng)之效，

4、而用量偏輕。? 臨證中，有重用白通湯之附片治陰盛格陽(yáng)證者，例：秦XX,13歲，患傷寒重證，發(fā)熱二十余日不退。晨輕夜重，面色青黯，兩顴微發(fā)紅，口唇焦燥而起血?dú)?，日夜不寐，人事不省，呼吸喘促，時(shí)而昏迷無(wú)神，時(shí)又見(jiàn)煩亂譫語(yǔ)，而手亂抓有如撮空理線。食物不進(jìn)，小便短赤，大便已數(shù)日不通，舌苔黑燥，不渴飲，喂水僅下咽二三口，多則不吮。脈象浮而空，重按無(wú)力。?此系傷寒轉(zhuǎn)入少陰，陰寒太盛，陰盛格陽(yáng)，心腎不交，致成外假熱而內(nèi)真寒之陰極似陽(yáng)證。外雖現(xiàn)一派燥熱之象，內(nèi)則陰寒已極，逼陽(yáng)外浮，將有亡脫之勢(shì)。法當(dāng)大劑扶陽(yáng)抑陰，回陽(yáng)收納，交通心腎，方可挽回。若誤認(rèn)熱證，苦寒下咽，必危殆莫救。擬白通湯加肉桂：附片250g 干姜

5、 50g 蔥白 4 莖上肉桂15g （研末，兌入）? 根據(jù)仲景用藥的精神，藥量的輕重當(dāng)緊扣該病之病機(jī)，提示我們要重視對(duì)中藥藥量學(xué)的研究。仍以柴胡為例，小劑量 25g 能開(kāi)舉陽(yáng)氣，用于清陽(yáng)不升，濁陰不降者；中劑量 510g,能疏肝解郁，用于情志不暢，肝氣郁滯者；大劑量用1030g （張 錫純醫(yī)學(xué)衷中參西錄小柴胡湯中重用柴胡 24g）,主要用 于解肌退熱，針對(duì)外感之邪郁于肌表而致的發(fā)熱惡寒、頭身疼痛、咳嗽鼻塞等，或邪在少陽(yáng)往來(lái)寒熱等，以引邪外達(dá)；若用于和解少陽(yáng)樞機(jī)，一般在1015g之間。? （二）復(fù)方中單味藥物的變化引起全方質(zhì)的變化? 一首復(fù)方的作用是隨該復(fù)方內(nèi)每味藥物質(zhì)與量的變化而發(fā)生質(zhì)的變化的

6、，若其中的某一味藥物發(fā)生變化（其它藥物的質(zhì)與量不變時(shí)）即能決定全方作用（質(zhì)）的變化。? 比如：?金匱中的苓桂劑苓桂甘棗湯、苓桂術(shù)甘湯、桂苓五味甘草湯三方，都用了茯苓、桂枝、炙甘草三味藥通陽(yáng)化飲、健脾利尿。若配大棗十五枚補(bǔ)土制水，即為治療發(fā)汗傷陽(yáng)、腎中水邪上逆、欲作奔豚的苓桂甘棗湯，因而具有通陽(yáng)降逆、補(bǔ)土制水的作用；若配白術(shù)三兩健脾燥濕，即為治療脾胃陽(yáng)虛、飲停心下之狹義痰飲病的苓桂術(shù)甘湯，具有健脾燥濕、溫中降逆、行水化飲的作用；若配五味子斂氣歸元、養(yǎng)腎補(bǔ)心，即為治療下焦陽(yáng)虛，支飲隨沖氣上下妄動(dòng)的桂苓五味甘草湯，具有斂氣平?jīng)_、通陽(yáng)化飲、降逆緩急之效。? 以上三方，因其配伍大棗、白術(shù)、五味子等三種不

7、同的藥物，從而引起了全方作用（質(zhì)）的變化。? 越婢加半夏湯和越婢加術(shù)湯都是在治療風(fēng)水的越婢湯基礎(chǔ)上加了一味藥，卻產(chǎn)生了不同的作用。若加半夏散水降逆，則成越婢加半夏湯，治療飲熱上逆之肺脹，有宣肺泄熱，降逆平喘之功；若加白術(shù)健脾除濕，則為越婢加術(shù)湯，治療皮水挾郁熱者，有發(fā)汗散水、清熱除濕之效。? 以上兩方，因配伍半夏、白術(shù)之不同，全方作用即有顯著差別。? 大量的臨床實(shí)踐也證明了運(yùn)用這一質(zhì)量互變規(guī)律的可靠性。（ 1） 如彭履祥介紹飴糖止痛。有一胃氣虛寒的胃痛患者，曾經(jīng)三位醫(yī)生診治，均處以丁萸理中湯而無(wú)效，胃痛反而加劇，遂轉(zhuǎn)第四位醫(yī)生診治，依然處以原方，僅去甘草，再加飴糖二兩補(bǔ)益胃氣（取大建中湯意）則

8、胃痛痊愈，這一加一減，療效竟有顯著差別，充分體現(xiàn)了上述規(guī)律。說(shuō)明在辨證精當(dāng)?shù)耐瑫r(shí)，選方擇藥萬(wàn)萬(wàn)不可掉以輕心。? （ 2）桂枝不可隨意勿用案（加味炙甘草湯）? 沙XX,女，67歲，素患高血壓，體屬陰虛，心病已久。1988 年秋，曾服加味炙甘草湯原方有良效，1989年春病復(fù)發(fā)，適余因事去武漢未歸，乃住南通市xx醫(yī)院二月，好轉(zhuǎn)出院。旋又心病復(fù)作，胸悶、左胸心區(qū)前后痛，面部烘熱、不寐，急遣人前來(lái)求治。慮有陰虛陽(yáng)亢之變，囑將原方桂枝劑量減半，其家屬粗知醫(yī)，竟盡去之不用，詎知服后頓覺(jué)便溏納減，腹中不適。輾轉(zhuǎn)思維，乃堅(jiān)持仍服原方桂枝劑量，以維護(hù)心力而調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡，果爾覆杯而臥，諸恙若失。足見(jiàn)經(jīng)方組成：寒熱溫

9、涼，配伍精當(dāng)，劑量輕重，各有所宜，非泛泛者所可同日語(yǔ)也。? （三）復(fù)方中某一味藥物重量的變化決定該方質(zhì)的變化? 以桂枝加桂湯為例，此即桂枝湯原方中桂枝的用量由三兩加至五兩，因其桂枝二兩之加，其主治就不是太陽(yáng)中風(fēng)表虛證，而是治療外寒內(nèi)入、誤汗傷及心陽(yáng)致水寒凝心的奔豚氣病。由于桂枝這味藥物重量的變化，即將桂枝湯解肌調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功變?yōu)闇赝ㄐ年?yáng)、平?jīng)_降逆之效，岳美中曾治一婦人，患奔豚癥二年，他醫(yī)投大劑治奔豚之方藥多劑未效，即投桂枝加桂湯，六劑后即痊愈，追訪年余未發(fā)。余無(wú)言亦有此湯驗(yàn)案可證。? 桂枝湯中，若將芍藥的用量增加一倍（至六兩），即名為桂枝加芍藥湯，主治太陽(yáng)病誤下后，因而腹?jié)M時(shí)痛者，變解表方為和里

10、止痛方。?又如： 通脈四逆湯（嘔吐噦下利病篇第四十五條云：下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之?！保┘此哪鏈剑賹⒏山颖吨寥齼啥桑◤?qiáng)人可加至四兩），由于干姜用量的變化，則變四逆湯回陽(yáng)救逆的作用而為破陰回陽(yáng)、通達(dá)內(nèi)外的功效了。? 后世不少名家遵從上述規(guī)律，在辨證準(zhǔn)確，處方得當(dāng)?shù)幕A(chǔ)上，慎用復(fù)方中某一味藥的用量，如：?陸?zhàn)B愚治沈立J吶人胸膈不舒一大便潰半年間順氣清熱，開(kāi)郁化痰消食之藥，服將百劑此肝脾燥熱忿郁積久而致，前屬有余，今為不足，宜用補(bǔ)劑。沈曰：前用人參五分，且有開(kāi)氣之藥，極痞滿，恐補(bǔ)不能投。曰：參少而兼開(kāi)氣，所以痞滿也。乃用八物湯人參一錢(qián)，服之大脹，乃加參二錢(qián)，脹即減，加

11、至三錢(qián)，竟不脹矣。此案類同“無(wú)水虛脹者為氣”，即屬虛氣作脹，則重在補(bǔ)虛，故陸案中輕用人參一錢(qián)，反見(jiàn)”大脹” ， 加參二錢(qián)，” 脹即減少”， 更加到三錢(qián)，” 竟不脹矣”，某味藥量之增損，明顯影響該方療效，臨床家當(dāng)深思之（守方以期量變到質(zhì)變）。? 張景岳治一壯年素好火酒，因致熱結(jié)三焦、二便俱閉，先以大承氣湯，用大黃五七錢(qián)，如石投水，又用神祐丸及導(dǎo)法，俱不能通，且前后俱閉，危劇益甚，遂仍以大承氣湯加生大黃二兩、芒硝三錢(qián)，加牙皂二錢(qián)煎服，黃昏進(jìn)藥，四鼓始通，大便通而后小便漸利，“此所謂盤(pán)根錯(cuò)節(jié)，有非斧斤不可者，即此之類，若優(yōu)柔不斷，鮮不害矣”（景岳全書(shū)卷三十四雜 證謨秘結(jié)），此加重大黃藥量取效之。?

12、（四）嚴(yán)格掌握復(fù)方的總劑量及其每味藥物之間的適當(dāng)比例? 仲景很重視復(fù)方的劑量（包括服藥量）， 如他在桂枝湯方后云：”或一服汗出病差，停后服，不必盡劑。若不汗出，乃服至二、三劑。”所說(shuō)”不必盡劑”和”服至二、三劑”的本意是根據(jù)病情的轉(zhuǎn)歸而嚴(yán)格掌握劑量，以其”中病即止”。? 一孟姓男學(xué)生，頑痰怪證、痰火內(nèi)結(jié)論治，用礞石滾痰丸治之。初用半包（9 克），便未行，第二次增至一包（18 克），又未見(jiàn)有大便，神識(shí)昏昧，煩躁不眠，一如既往。因病人年輕體壯，慮有病重藥輕之弊，乃增用礞石滾痰丸至一包半（27 克），數(shù)小時(shí)后得便，病人隨即神倦思眠，諸癥漸減，后遺失眠多夢(mèng)， 經(jīng)調(diào)治而瘥。? 除此而外，仲景更重視復(fù)方中

13、藥物的相對(duì)劑量及其比例：? 比如：小半夏湯、生姜半夏湯、半夏干姜散以上三方均由姜（生姜或干姜）與半夏所組成。但小半夏湯君以半夏（用一升）治療寒飲氣逆的實(shí)證，重在降逆化飲為主；生姜半夏湯則君以生姜（用生姜汁一升），治療寒飲搏結(jié)胸中之證，重在辛散水飲、宣通陽(yáng)氣；而半夏干姜散則二藥等分（另用漿水煮），治療中陽(yáng)不足、胃中虛寒之氣上逆，重在溫胃止嘔。此三方的服藥量以生姜半夏湯為最佳（取一升半，小冷分四服），半夏干姜散較重（取七合頓服），小半夏湯最重（取升半，分溫再服），與該病病機(jī)和病情的輕重極其相宜。? 金匱中的小承氣湯、厚樸三物湯、厚樸大黃湯三方，其藥味均由大黃、厚樸、枳實(shí)所組成，只因重量不同，則治療

14、三種不同的病證。小承氣湯君以大黃（用量四兩，為厚樸的二倍）治陽(yáng)明實(shí)熱（熱結(jié)旁流）證，蕩熱導(dǎo)滯，通因通用；厚樸三物湯則君以厚樸（用量八兩，為大黃的一倍），治氣滯熱結(jié)在腸證，行氣除滿而泄熱；厚樸大黃湯則厚樸（一尺）大黃之量俱重，用治飲熱結(jié)于胸胃的支飲證，逐飲泄熱，行氣開(kāi)郁。此外，三方服藥之量，則以小承氣湯為最輕（一次服六合），厚樸三物湯最重（一次服二升），故其藥效亦大異。? 據(jù)臨床證實(shí)，桂甘姜棗麻辛附子湯為治陽(yáng)氣大虛、表里同病的水腫病， 屬于” 氣分” 的一首常用方劑，但若僅僅重用附子（原方一枚炮）、甘草（原方二兩）、大棗（原方十二枚），則解表作用減弱，藥后不能出汗，小便亦減少。故原方麻黃（二兩）

15、 、桂枝（三兩）、生姜（三兩）、細(xì)辛（二兩）等宣發(fā)水飲的藥物，亦必不可少，而且其用量要足夠，才能達(dá)到汗出、小便利之目的。? （五） 通過(guò)配伍發(fā)揮藥物之間的協(xié)同依賴作用，使全方產(chǎn)生質(zhì)的變化?有人曾對(duì)茵陳蒿湯（黃疸病篇第十三條云”谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發(fā)黃為谷疸，茵陳蒿湯主之?！保┳鰟?dòng)物試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)把茵陳、梔子、大黃三藥分開(kāi)，單味投藥時(shí)，沒(méi)有明顯利膽作用，只有把三藥合起來(lái)，才能見(jiàn)到膽汁排泄大量增加，而且是量與質(zhì)的排泄同時(shí)增多。? 動(dòng)物試驗(yàn)又證明，四逆湯中的附子可使蛀心的收縮力增強(qiáng)，但如加炙甘草則比單用附子的強(qiáng)心收縮力更強(qiáng)，如加干姜?jiǎng)t有短暫的心收縮力增強(qiáng)，只有將附子、炙甘草、干姜三藥合用，產(chǎn)生心收縮力的效果才最好。?補(bǔ)中益氣湯：有人在對(duì)補(bǔ)中益氣湯的實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)，其中的升麻和柴胡兩味藥對(duì)該方所配伍的其他藥物而言，有明顯的協(xié)同作用，并能增強(qiáng)腸蠕動(dòng)為主的藥物作用強(qiáng)度，當(dāng)去掉這兩味藥時(shí)，該方對(duì)腸蠕動(dòng)的作用即減弱，但若單用這兩味藥，則上述作用消失。? 中醫(yī)強(qiáng)調(diào)復(fù)方配合的組合作用，根據(jù)藥物的性味、遵循君臣佐使組方原則，結(jié)合患者的病情而立法用藥。? 總之：中醫(yī)強(qiáng)調(diào)復(fù)方配合的組合作用，根據(jù)藥物的性味、遵循君臣佐使組方原則，結(jié)合患者的病情而立法用藥。復(fù)方具有協(xié)同加強(qiáng)、相互制約