腎內(nèi)科院內(nèi)感染監(jiān)控組織及職責(zé)

1、腎內(nèi)科院內(nèi)感染監(jiān)控組織及職責(zé)一.院內(nèi)感染監(jiān)控小組成員組長；唐東興（科主任）副組長：劉艷文（護(hù)士長）兼職監(jiān)控醫(yī)師：陳繼英（主治醫(yī)師）兼職監(jiān)控護(hù)士：符秀（護(hù)士）二.科主任職責(zé)：1、根據(jù)全院的感染監(jiān)控計劃制定本科的感染監(jiān)控計劃、措施和質(zhì)量 管理標(biāo)準(zhǔn)。2、組織本科開展感染專題討論，宣傳預(yù)防感染的知識。3、全面管理監(jiān)督感染計劃的落實。4、了解本科醫(yī)院感染情況。三.護(hù)士長職責(zé)：1、管理和監(jiān)督執(zhí)行消毒隔離措施的實施。2、督促并支持監(jiān)測護(hù)士搞好感染監(jiān)控工作。3、對護(hù)士進(jìn)行消毒隔離方法和無菌技術(shù)的培訓(xùn)。4、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染問題及時向感染管理科反映或提出建議。四.院感監(jiān)控小組職責(zé)；1.根據(jù)醫(yī)院感染管理工作總體計劃，

2、結(jié)合實際，制定本科室相關(guān)制 度，并落實到位。2、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控。積極采取措施控制本科醫(yī)院感染發(fā)病率，發(fā)現(xiàn)感染病例時及時督促經(jīng)管醫(yī)生上報醫(yī)院感染管理科并積極送病原學(xué)檢驗及藥敏試驗3 .發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。4 .負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況5 .指導(dǎo)、監(jiān)督本科室工作人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范和落實消毒 隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防各項措施。定期對本科多重耐藥菌管理、手衛(wèi)生依從 性調(diào)查，醫(yī)療廢物管理等工作進(jìn)行自查自糾，進(jìn)行總結(jié)、分析、整改 并記錄。6 .監(jiān)督本科環(huán)境衛(wèi)生清潔、消毒工作，指導(dǎo)本科衛(wèi)生清潔人員進(jìn)行工 作，做好陪護(hù)、探視人員手衛(wèi)生

3、等知識的宣教。7 .每月組織本科室人員積極參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。做 好新調(diào)入、實習(xí)、輪轉(zhuǎn)生的醫(yī)院感染控制措施實踐操作技能的傳教。8 .每月將監(jiān)控小組開展工作情況及時進(jìn)行記錄。五；兼職監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)；1 .在本科室主任領(lǐng)導(dǎo)下及專職監(jiān)控人員指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室感染監(jiān) 控工作，及資料收集與上報工作。2 .經(jīng)常了解病人的病情變化，經(jīng)常與主班護(hù)士、監(jiān)控護(hù)士、護(hù)士長 聯(lián)系，隨掌握全病區(qū)監(jiān)控工作情況，懷疑醫(yī)院感染發(fā)生時及時做 細(xì)菌培養(yǎng)，藥敏試驗及要的檢查以確定診斷。督促及時填寫醫(yī)院 感染病例報告卡，24小時上報院感科，定期分析科室內(nèi)醫(yī)院感染 情況向科主任匯報。3 .預(yù)防因診治不當(dāng)造成醫(yī)院感染，督促檢

4、查本科室醫(yī)師無菌操作技術(shù)及感染管理制度的落實情況。4,發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行時應(yīng)立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯 報，積極協(xié)助專職人員調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原因，提出有效控制措 施。并積極投入控制工作。5.配合監(jiān)控專職人員開展調(diào)查及科研工作。六；兼職監(jiān)控護(hù)士職責(zé)；1 .在護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)院感染專職人員的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下做好本病房 預(yù)防醫(yī)院感染的管理工作。2 .督促檢查本病房預(yù)防醫(yī)院感染制度的落實情況，3,每月按監(jiān)測計劃進(jìn)行科室消毒、滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測。4.預(yù)防因護(hù)理不當(dāng)造成的院內(nèi)感染，督促檢查本病房工作人員做好 消毒隔離無菌技術(shù)操作規(guī)程，加強(qiáng)病房、透析室的消毒保潔措施。5,督促住院醫(yī)師24小時內(nèi)填好

5、感染調(diào)查表，對疑有院內(nèi)感染者督促 留取標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，并及時把化驗單結(jié)果告訴床位 醫(yī)生。6,負(fù)責(zé)對本科室病人進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染等健康教育宣傳工作。腎內(nèi)科醫(yī)院感染培訓(xùn)制度1 .一般醫(yī)護(hù)人員(1) .培訓(xùn)范圍：臨床醫(yī)生，護(hù)士，包括研究生、輪轉(zhuǎn)生、實習(xí)生。(2) .培訓(xùn)方式：講課、座談、觀看幻燈片。(3) .培訓(xùn)時間：每年不少于6學(xué)時。(4) .培訓(xùn)內(nèi)容：臨床醫(yī)生：醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物合理應(yīng)用院感醫(yī)生護(hù)士：臨床微生物標(biāo)本的正確采集與運送全體醫(yī)護(hù)人員：相關(guān)法律法規(guī)醫(yī)院感染暴發(fā)和處理步驟、手衛(wèi)生規(guī)范、消毒隔離、醫(yī)療廢物、無菌技術(shù)操作原則等2、新進(jìn)人員崗前培訓(xùn)(1)、新上崗人員、進(jìn)修生、實習(xí)

6、生進(jìn)行崗前培訓(xùn)，學(xué)時不少于 3學(xué) 時?？荚嚭细窈蠓娇缮蠉?。(2).培訓(xùn)內(nèi)容：醫(yī)院感染概念及診斷標(biāo)準(zhǔn)、無菌技術(shù)、消毒隔離基本概念、手衛(wèi)生、職業(yè)防護(hù)、抗菌藥物應(yīng)用管理等。3、做好培訓(xùn)記錄，備查。4、工勤人員(1)培訓(xùn)要求：每年不少于2次的培訓(xùn)，不少于3個學(xué)時，人員調(diào) 動時，須重新進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)考核合格方可上崗。(2).培訓(xùn)內(nèi)容：環(huán)境清潔與消毒方法、手衛(wèi)生和醫(yī)療廢物處置等。腎內(nèi)科導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防與控制制度1 .置管人員應(yīng)接受導(dǎo)管相關(guān)操作和感染預(yù)防相關(guān)知識的培訓(xùn)， 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。2 .嚴(yán)格按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，認(rèn)真洗手并戴無菌手套， 置管過程中手套污染或破損應(yīng)當(dāng)立即更換。3 .置管

7、使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種、敷料必須達(dá) 到滅菌水平。4 .患將、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜 帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)進(jìn)行置 管操作。5 .懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故 障時，應(yīng)當(dāng)及時拔除導(dǎo)管。必要時應(yīng)當(dāng)進(jìn)行導(dǎo)管尖端的微生 物培養(yǎng)。6 .應(yīng)當(dāng)盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，對于 高熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者應(yīng)當(dāng)使用無菌紗布覆 蓋。7 .置管后應(yīng)當(dāng)定期更換置管穿刺點覆蓋敷料，更換間隔時間為： 無菌紗布1次/2天，無菌透明敷料為1-2次/周，如果紗布或 敷料出現(xiàn)潮濕、松動，可見污染時應(yīng)立即更換。8 .醫(yī)務(wù)人

8、員接觸置管穿刺點或更換敷料時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi) 生規(guī)范。9 .保持導(dǎo)管連接端口清潔，進(jìn)行透析治療，應(yīng)用0.5%碘伏消毒管口及周圍。10 .懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行導(dǎo)管尖端的微生物培 養(yǎng)及藥敏試驗，合理應(yīng)用抗生素，必要時盡早拔除導(dǎo)管。11 .導(dǎo)管不宜常規(guī)更換，特別是不應(yīng)當(dāng)為預(yù)防感染而定期更換導(dǎo) 管。腎內(nèi)科下呼吸道感染的預(yù)防和控制制度1、認(rèn)真學(xué)習(xí)消毒隔離標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等相關(guān)知識，并嚴(yán)格落實。2、感染病人與非感染病人應(yīng)分開安置，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置，并根據(jù)病原體、疾病的傳播途徑采取相應(yīng)的消 毒隔離措施。3、保持病室環(huán)境清潔，定時開窗通風(fēng)，定期對空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)進(jìn)行清 洗達(dá)到相應(yīng)

9、的衛(wèi)生學(xué)要求，房屋改造時要預(yù)防軍團(tuán)菌和曲霉菌污染。4、積極治療基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿?、 COPD、血液病等），嚴(yán)格掌握機(jī) 械通氣指征，盡量采用無創(chuàng)通氣，限制插管的留置時間。對建立人工 氣道的病人，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。5、吸氧病人應(yīng)加強(qiáng)呼吸道濕化，濕化瓶內(nèi)應(yīng)為無菌蒸儲水，應(yīng) 24小 時更換。6、注意口腔衛(wèi)生，防止口咽部分泌物吸入。病情許可時采取半臥位。 控制進(jìn)食速度和量，盡量避免使用 H2受體阻滯劑和制酸劑，及時清 除聲門下分泌物。7、保持呼吸道通暢，及時清除氣道分泌物。定時翻身拍背，以促進(jìn) 排痰。8、醫(yī)務(wù)人員接觸病人和操作前后應(yīng)洗手或進(jìn)行手消毒。診療護(hù)理操 作時應(yīng)戴口罩、帽子。接觸病人血液

10、、體液、分泌物時應(yīng)戴手套。對 可能發(fā)生血液、體液飛濺的操作時應(yīng)戴防護(hù)面罩，必要時穿戴具有防 滲透性能的隔離衣或圍裙。9、不宜常規(guī)使用抗菌藥物預(yù)防肺部感染。腎內(nèi)醫(yī)院感染病例監(jiān)測報告與控制制度1、科室必須對病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測，以掌握我科醫(yī)院感 染發(fā)病特點，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。2、當(dāng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染爆發(fā)趨勢時按我院醫(yī)院感染爆發(fā)報告與控制制 度中的流程進(jìn)行處理。3、科室對病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測，以掌握醫(yī)院感染發(fā)病特 點，為我院醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。4、醫(yī)院感染病例由本科室醫(yī)師按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步 診斷，并及時進(jìn)行病原微生物監(jiān)測。5、明確診斷后，由本科室醫(yī)生認(rèn)真填報 醫(yī)院

11、感染病例報告卡”和醫(yī) 院感染個案調(diào)查表于24小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理科，并做細(xì)菌培 養(yǎng)及藥敏試驗6、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，尚需按中華人民共和國傳染病 防治法的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報告。7、對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報告科主任，會同該科醫(yī)院感染管理小組”一同討論，并作進(jìn)一步的分析及檢查，作好討論記錄，討論后能確定的按本制度第二條的規(guī)定進(jìn)行報告。七、小組討論尚不能認(rèn)定的，須將該病員的全部資料及討論的結(jié)果報 醫(yī)院感染管理委員會，由委員會研究、分析，最后認(rèn)定或否定。八、臨床醫(yī)生必須按照要求，認(rèn)真填寫 醫(yī)院感染病例報告卡”和醫(yī) 院感染個案調(diào)查表”列病歷最后一頁。腎內(nèi)科醫(yī)院感染暴發(fā)事件的監(jiān)測、上報和控制制

12、度一.組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院感染爆 發(fā)報告及處置管理規(guī)范，明確醫(yī)院感染和疑似醫(yī)院感染的定義，掌握 各系統(tǒng)、各部位醫(yī)院感染診斷方法和要點，正確區(qū)分醫(yī)院感染和非醫(yī)院 感染，及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染的暴發(fā)，及時做好醫(yī)院感染病 例的診斷、治療和上報工作。二.當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時報告本科室醫(yī)院感染管理小 組負(fù)責(zé)人，并于24小時內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報告卡報送醫(yī)院感染 管理科，醫(yī)院感染管理科應(yīng)對上報病例進(jìn)行核實，并與臨床醫(yī)師、護(hù)士 共同查找感染原因，采取有效控制措施。三.出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，科室應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理科，并上報 分管院長和醫(yī)務(wù)、護(hù)理管理等部門

13、，協(xié)助醫(yī)院感染管理科于第一時間進(jìn) 行調(diào)查處理，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)；四.經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生以下情況時，應(yīng)當(dāng)與 12小時內(nèi)向衛(wèi)生局報告，并同 向縣疾病預(yù)防控制中心報告。(1) 5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；(2)三例以上感染爆發(fā)。五.發(fā)生以下情形時，按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工 作規(guī)范(試行)的要求進(jìn)行報告：(1) 10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；(2)發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；(3)可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。六、發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應(yīng)當(dāng)按照中華人民共和國傳染病防治法和國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案的規(guī)定進(jìn)行報 告和處理。七.發(fā)生特殊病原

14、體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時，除上述措施外，應(yīng)嚴(yán) 格遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，積極查找病原體，加強(qiáng)消毒隔離和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù) 措施；明確病原體后，再按照該病原體的傳播途徑實施相應(yīng)的消毒隔離 措施，確保不發(fā)生生新的醫(yī)院感染。八.出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，應(yīng)采取下列控制措施：（一）科室必須及時查找原因，協(xié)助調(diào)查，并執(zhí)行控制措施。（二）醫(yī)院感染管理部門必須協(xié)同檢驗科微生物室人員及時進(jìn)行流行病學(xué) 調(diào)查處理，基本步驟為：1、證實流行或暴發(fā)：對懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診， 計算其罹患率, 若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病水平，則證實有 流行或暴發(fā)；2、查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源

15、、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人 員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查；3、查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查；4、制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當(dāng)治療，進(jìn)行正確的 消毒處理，必要時隔離病人甚至?xí)和＝邮招虏∪耍?、分析調(diào)查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進(jìn)行描述；分 析流行或暴發(fā)的原因推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實 驗室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷；6、寫出調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，制定防范措施。九.負(fù)責(zé)人接到報告，應(yīng)及時組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病 學(xué)調(diào)查與控制工作，從人力、物力和財力方面予以保證。同時，采取得 力措施，積極救治患

16、者。腎內(nèi)科抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度1 .嚴(yán)格按照衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和安徽省實 施抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則管理辦法和利辛縣人們醫(yī)院 抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理制度 等規(guī)定，加強(qiáng)抗菌藥物臨床使用 和耐藥菌監(jiān)測管理。2 .按照抗菌藥物臨床應(yīng)用分級、分線管理制度和預(yù)警制度，將抗菌 藥物合理應(yīng)用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系。3 .開展抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測，提高臨床感染性疾病的治療能 力。4 .加強(qiáng)合理用藥管理，重點考評特殊使用抗菌藥物的選用和預(yù)防性 使用抗菌藥物。5 .積極參與科內(nèi)醫(yī)院感染疑難病例的會診、討論及病人的診治工 作，以提高醫(yī)院感染病例的治愈率。6 .抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度

17、控制在合理范圍內(nèi)。住院患者抗菌藥 物使用率不超過60%門診患者抗菌藥物使用率不超過 20%腎內(nèi)科消毒隔離制度1 .醫(yī)務(wù)人員上班時應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，必須遵 守消毒滅菌原則，接觸皮膚、粘膜的器具和用品必須一人一用一消毒。 進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須一人一用一滅菌。2 .室內(nèi)布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。設(shè)有流動手設(shè)施和備有速干 手消毒液。3 .抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過 2小時 后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過 24小時不得使用。碘伏、酒 精應(yīng)密閉保存。4 .用過的醫(yī)療器械和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅 菌，特殊感染病人使用過

18、的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干 凈再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)過消毒或滅菌處理。5 .病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、管路等，要一人 一用一消毒。用畢終末消毒并干燥保存。6 .手部皮膚的清潔和消毒，執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。操 作或接觸血液時必須戴手套，一副手套只能護(hù)理一位病人。7 .地面的清潔與消毒；地面應(yīng)濕式清掃，當(dāng)有血液、體液、排泄物污 染時，應(yīng)及時用含氯消毒液消毒。拖洗工具分區(qū)使用，標(biāo)示清晰。8 .嚴(yán)禁一次性醫(yī)療用品重復(fù)消毒使用，對使用后的醫(yī)療用品按有關(guān) 規(guī)定進(jìn)行無害化處理。醫(yī)療廢物分類收集，置入規(guī)范的醫(yī)療廢物包裝 袋內(nèi)，專人收集。9 .在實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)

19、防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對感染病人采取相應(yīng)的 隔離措施。10 .加強(qiáng)對病人的監(jiān)測，如發(fā)現(xiàn)感染及時送檢相應(yīng)的標(biāo)本，以盡早確 定診斷，采取相應(yīng)的隔離措施。11 嚴(yán)格醫(yī)療物品管理。無菌物品與非無菌物品分開放置，標(biāo)記醒目 消毒液定期更換。滅菌物品有滅菌日期，并在有效期內(nèi)。12 .患者的安置原則應(yīng)為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病 人相對集中，特殊感染病人單獨安置。13 .疾病流行季節(jié)要加強(qiáng)病房管理，嚴(yán)格執(zhí)行探視陪護(hù)相關(guān)制度。1 .科室一次性使用的無菌醫(yī)療用品必須符合國家規(guī)定的準(zhǔn)字要求，由藥劑科統(tǒng)一采購，科室不的私自采購和試用。2 . 一次性使用的醫(yī)療衛(wèi)生用品只能一次性使用， 嚴(yán)禁重復(fù)使用或回流

20、 市場。3 .使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查， 若發(fā)現(xiàn)保證標(biāo)識不符合標(biāo) 準(zhǔn)、包裝有破損、過了有效期和產(chǎn)品有不潔等不得使用。對不合格 或質(zhì)量可疑物品應(yīng)立即停止使用，及時報告藥劑科或相關(guān)科室。不 得自行退貨或換貨處理。4 .使用時若發(fā)現(xiàn)熱源反應(yīng)、藥敏反應(yīng)或其他異常情況時，必須及時留 取樣本送檢。做好詳細(xì)記錄，并報告醫(yī)院藥劑科及相關(guān)科室。5 .物品應(yīng)存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面 20CM距墻 壁5CM距天花板50CM.6 . 一次性使用無菌醫(yī)療用品后必須嚴(yán)格按照 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物 管理法的規(guī)定，進(jìn)行分類、收集、運送、無害化處理，禁止重復(fù) 使用和回流市場。腎內(nèi)科工作人員于衛(wèi)生管理制

21、度1.科室必須配備合格的洗手與衛(wèi)生手消毒設(shè)施。 設(shè)置洗手液、流動水 配備干手物品和設(shè)備。配備合格的速干手消毒劑。2 .醫(yī)務(wù)人員必須遵循洗手與衛(wèi)生手消毒的原則，嚴(yán)格掌握洗手或使用 速干手消毒劑指征。3 .下病房的治療車、病例車應(yīng)配備速干手消毒液，工作人員在接觸患 者前后應(yīng)洗手或用快速手消毒液擦手。4 .禁止佩戴手部飾物，指甲長度不超過指尖。醫(yī)務(wù)人員遵照六步洗手 法的搓揉步驟進(jìn)行洗手或衛(wèi)生手消毒，認(rèn)真搓揉雙手最少 15秒。5 .工作人員在接觸污染源之前應(yīng)洗手戴手套，操作結(jié)束時，應(yīng)脫下手 套并洗手。6 .工作人員在進(jìn)行以下操作前后應(yīng)洗手或用快速手消毒液擦手；脫去 個人防護(hù)裝備后、靜脈穿刺、注射藥物、

22、抽血、處理血標(biāo)本、從同一 患者污染部位移動到清潔部位時。7 .以下情況應(yīng)洗手并進(jìn)行衛(wèi)生手消毒；接觸患者粘膜、破損皮膚及傷 口前后、接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后、直接 為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。8 .每月對科室醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行消毒效果的監(jiān)測，并達(dá)到相應(yīng)要求。1 .各類物品必須嚴(yán)格按無菌、清潔、污染定點放置。無菌物品應(yīng) 有明顯標(biāo)記及消毒日期。2 .無菌操作前盡量減少人員流動，嚴(yán)禁做引起灰塵飛揚的活動。3 .無菌操作前應(yīng)穿戴好衣帽、口罩、備齊用物。洗手，戴消毒手套。操作時手臂及未經(jīng)消毒的物品不可跨越無菌區(qū)，手臂必須保持在自己的腰部（或桌面）以上，不得面向

23、無菌區(qū)大聲談笑、咳 嗽、打噴嚏。4 .持無菌容器時，應(yīng)手托其底部。不觸及容器口邊緣及內(nèi)面，取用無菌物品要用無菌鉗夾取，取出物品后應(yīng)及時包好或蓋好。 并 注明開包時間，超過24小時應(yīng)重新滅菌處理，取出或用剩的無 菌物品不得放回。5 .為透析服毒病人置管、治療換藥時，應(yīng)按清潔、污染、感染， 特殊感染的程序操作。被污染的組織、器械及敷料等，切不可與 消毒物品放在同一器內(nèi)，亦不可放在床上、桌上或扔在地了。6 .嚴(yán)格按照醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范的要求配備和使用醫(yī)務(wù)人員防 護(hù)用品。腎內(nèi)科醫(yī)療廢物管理制度1 .腎內(nèi)科設(shè)立方便醫(yī)療廢物收集的污物處理區(qū)，收集點應(yīng)設(shè)醒目標(biāo) 示。2 .醫(yī)療廢物要產(chǎn)生地應(yīng)有醫(yī)療廢物分類收集方

24、法的示意圖或文字說 明。3 .禁止醫(yī)療廢物在非收集點傾倒、丟棄或混入生活垃圾。4 .科室應(yīng)對醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集放置，醫(yī)療廢物使用雙層黃色垃圾 袋，生活垃圾使用黑色垃圾袋。5 .感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢 物不得混合收集。6 .值班護(hù)士應(yīng)與專職回收醫(yī)療垃圾人員做好交接登記，雙方簽字， 保存記錄三年。48小7 .不得露天存放醫(yī)療廢物，醫(yī)療廢物暫時儲存的時間不得超過 時，并設(shè)有明顯的醫(yī)療廢物標(biāo)識。腎內(nèi)科醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度一、職業(yè)防護(hù)原則1、基本防護(hù)防護(hù)對象：在科室從事診療工作的所有醫(yī)、護(hù)、技人員。著裝要求：工作服、工作帽、醫(yī)用口罩、工作鞋。2、加強(qiáng)防護(hù)：防護(hù)對象

25、：進(jìn)行體液或可疑污染物操作的醫(yī)務(wù)人員，隔離間的工作人員；著裝要求：在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上，可按危險程度加用以下防護(hù)用 品：隔離衣、口罩、鞋套、手套、防護(hù)眼罩等。二、基本預(yù)防控制措施1、醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，增強(qiáng)自我保護(hù)意識，掌握常見 感染病的傳播途徑、隔離防護(hù)技術(shù)，減少職業(yè)危害。2、遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，在接觸病源物質(zhì)時，應(yīng)當(dāng)采取以下防護(hù) 措施：(1)、在接觸病人血液、體液、分泌物、排泄物等時戴手套，操 作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進(jìn)行手消毒。(2)、有可能發(fā)生血液、體液噴濺時，應(yīng)戴防護(hù)眼鏡或防護(hù)面罩, 穿隔離衣等。(3)、進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，要保證充足的光線， 盡量減少創(chuàng)口

26、出血，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等 銳器刺傷或者劃傷。(4)、處理針頭時不要太匆忙；手持針頭和利器時，不要讓銳器面 對著他人；在為不合作的病人注射時，應(yīng)取得他人的協(xié)作；使用的 針頭不可再套回原針帽內(nèi)，如果一定要套回，則采用單手復(fù)帽技術(shù)； 不要將銳利器具直接傳遞給他人；使用后的銳器直接放入利器盒； 不要折毀銳利器具等。(5)、醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、 體液的診療和護(hù)理操作時須戴雙層手套。3、在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的 隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離。4、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。5、對血透前及輸血前患者必須嚴(yán)格進(jìn)行感染篩查。三

27、、發(fā)生血液傳播疾病職業(yè)暴露后的應(yīng)急處理1、用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。2、如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁由近心端向遠(yuǎn)心端輕輕擠壓，盡可能 擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進(jìn)行沖洗； 禁止進(jìn)行傷口 的局部擠壓。3、受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75溫醇或者0.5% 碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水 沖洗干凈。4、發(fā)生艾滋病病毒的職業(yè)暴露后，醫(yī)務(wù)科及時組織院內(nèi)相關(guān)學(xué)科專家依據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則對其暴露的級別和暴露源的病毒載量水平進(jìn)行評估和確定， 確定是否預(yù)防性用藥，如需用藥，制訂具體的預(yù)防性用藥方案。5、發(fā)生乙肝

28、病毒、丙肝病毒、梅毒等血源性傳播疾病的職業(yè)暴露后處理和隨訪，見附件（血源性疾病職業(yè)暴露防護(hù)處置流程）。四、報告、體檢和隨訪1、職業(yè)暴露發(fā)生后，當(dāng)事人在應(yīng)急處理后，應(yīng)盡快報告科室負(fù)責(zé)人（科主任或護(hù)士長）；2、職業(yè)暴露當(dāng)事人填寫醫(yī)院職業(yè)暴露事件登記表，由科室負(fù) 責(zé)人簽字后送交醫(yī)院感染管理科。3、依據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則 和血源性疾病職業(yè)暴露防護(hù)處置流程（見附件），醫(yī)務(wù)處對發(fā)生職業(yè) 暴露的當(dāng)事人立即進(jìn)行職業(yè)暴露評估并確定體檢項目和相關(guān)治療， 體驗科協(xié)助實施體檢，預(yù)防保健科負(fù)責(zé)對發(fā)生職業(yè)暴露后的預(yù)防用 藥品和高效價乙肝免疫球蛋白的藥品保障及隨訪。五、使用化學(xué)消毒劑的防護(hù)：保

29、證良好的通風(fēng)環(huán)境；使用化學(xué)消毒 劑時戴手套、口罩，必要時穿防護(hù)衣；口罩和手套要定時更換；盡 量選擇對空氣污染小的化學(xué)消毒劑；使用中的化學(xué)消毒劑容器加蓋；對化學(xué)消毒劑原液要正確貯存。1 .建立健全科室醫(yī)院感染的各項規(guī)章制度，并要求落實到位。2 .加強(qiáng)醫(yī)院感染管理知識的全員教育，將集中培訓(xùn)和日常學(xué)習(xí)相結(jié) 合。定期不定期進(jìn)行筆試和口試，使醫(yī)務(wù)人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染 技能和自覺性不斷提高。3 .科內(nèi)每月進(jìn)行定期或不定期督查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正并有記錄，其 標(biāo)準(zhǔn)按利辛縣人民醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。4 .定期開展醫(yī)院感染各項監(jiān)測，醫(yī)院感染病例上報病原學(xué)送檢率不低于60%5 .院感小組加強(qiáng)對科室醫(yī)院

30、感染控制重點部位的檢查，包括導(dǎo)管相關(guān) 血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染，對存在問題提出整改建議，督察 整改效果。6 .發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，按相關(guān)制度采取有效措施，控制醫(yī)院感 染爆發(fā)。7 .根據(jù)醫(yī)院感染質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，科室每月進(jìn)行感染管理小組活動， 對 消毒隔離制度落實、手衛(wèi)生和無菌技術(shù)操作執(zhí)行以及醫(yī)院感染病例 監(jiān)測上報、抗菌藥物合理使用、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及透析用水的監(jiān)測、醫(yī) 療廢物的正確的處置等討論及分析。8.院感質(zhì)量督查結(jié)果與個人年度考核評選先進(jìn)個人及勞務(wù)分配掛鉤。腎內(nèi)科多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度多重耐藥菌（MDRO以逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌，加強(qiáng)對 多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，能有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi) 的傳播保證患者的安全?？剖覂?nèi)由科主任和護(hù)士長負(fù)責(zé)透析室內(nèi)的多 重耐藥菌感染患者的接觸隔離措施的落實情況，監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護(hù)士 應(yīng)積極配合。一、多重耐藥菌的監(jiān)測、診斷和報告1、我科應(yīng)及時送檢相應(yīng)的病原學(xué)標(biāo)本，及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷。2、