武漢大學口腔醫(yī)院實驗動物福利倫理審查申請表

1、杭州師范大學實驗動物福利倫理審查申請表受理編號：申請日期：年 月 日一、申請人基本情況動物實驗/課題名稱：經(jīng)費來源：執(zhí)行期限：項目負責人：電話：Email:聯(lián)系人：電話：Email:二、所需實驗動物品種、品系：周齡或體重：等級： 普通級 清潔級 SPF級 無菌級數(shù)量及性別：只（早：只；"只）注：上述實驗動物信息可附頁實驗動物來源 1.本校實驗動物中心統(tǒng)一米購或提供； 2.國內(nèi)其他正規(guī)飼養(yǎng)繁殖單位： 3.國外引進： 4.其他：動物實驗地點： 本校實驗動物中心自己實驗室其他：二、請以實驗動物“ 3R'原則為考慮重點，說明進行動物實驗的必要性（包括非動物模型 的不合適性及選擇該動物

2、品種的理由）。A使用動物的理由 1. 一些生物學過程和機理不能在體外研究。 2.已進行體外實驗，現(xiàn)須進行體內(nèi)實驗。 3.體外實驗需要動物組織。 4.其它，請具體說明：B使用某品種動物的理由 1.該品種的生理學、解剖學、身體大小等特點最適于本研究。 2.該品種是本實驗公認的理想動物模型。 3.利用該品種已獲得大量的相關(guān)數(shù)據(jù)，本研究進一步擴展該品種相關(guān)數(shù)據(jù)。 4.從其它品種動物擴展相關(guān)數(shù)據(jù)到該品種。 5.其它，請具體說明：C請說明使用動物數(shù)量的充分理由四、描述動物實驗的設(shè)計（包括實驗目的、方法、觀測指標等）1.具體說明所選物質(zhì)的給藥方案藥名給藥劑量和頻率給藥途徑給藥部位備注2.標本采集方案采集的組

3、織 或體液采集方法數(shù)量或體積采集頻率持續(xù)時間或 最大采集數(shù)量五、實驗過程導致的疼痛 A.無疼痛。 B. 一過性疼痛。 C.輕微疼痛。 D.有疼痛，但能夠解除 E.不能緩解的疼痛。六、麻醉與鎮(zhèn)痛藥物名稱給藥劑量和頻率給藥途徑維持時間七、人道主義結(jié)束動物生命A人道主義結(jié)束動物生命標準 1.體重減輕：體重減輕達 20-25 %，或是動物出現(xiàn)惡病質(zhì)或消耗性癥候時。口 2.實體瘤的大小超過動物體重的10%。 3.喪失食欲：小型嚙齒類動物完全喪失食欲達24小時或食欲不佳（低于正常量之50%）達3天時。大動物完全喪失食欲達5天或食欲不佳（低于正常量之 50%）達7天時。 4.虛弱（無法進食或飲水）：動物在沒

4、有麻醉或鎮(zhèn)靜的狀態(tài)下，無法進食或飲水，長達24小時無法站立或極度勉強才可站立時。 5.垂死/瀕死：動物在沒有麻醉或鎮(zhèn)靜的狀態(tài)下，表現(xiàn)精神抑郁伴隨體溫過低（低于37 C）時。 6.感染：在抗生素治療無效并伴隨動物全身性不適癥狀出現(xiàn)時。 a.器官：出現(xiàn)器官嚴重喪失功能的臨床癥狀且治療無效，或經(jīng)動物中心獸醫(yī)師判斷預后不佳。 b.呼吸系統(tǒng)：呼吸困難、發(fā)紺大失血。 c.心血管系統(tǒng)：大失血、已給予一次輸液治療后仍貧血（低于20%）。 d.消化系統(tǒng)：嚴重嘔吐或下痢，消化道阻塞，套迭，腹膜炎，內(nèi)臟摘除手術(shù)。 e.神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)抑制、震顫、癱瘓（其中任一肢或以上）、對止痛劑治療無效之疼痛。 f.肌肉骨骼系統(tǒng)

5、：肌肉受損或骨折使肢體喪失功能。 g.皮膚：無法治愈之傷口、重復性自殘或二級以上之保溫墊燙傷。B安樂死 1.迅速斷頭。 2.頭頸部迅速脫臼（體重v1kg ）。 3.二氧化碳或二氧化碳/氧氣混合氣體。 4.在全身麻醉下放血（適合貓、犬和豬等）。 5.腹腔注射安樂死藥劑。 6.靜脈注射安樂死藥劑。 7.過量吸入麻醉劑（氟烷、異氟醚、甲氧氟烷等）。 8.其它，具體說明：C剩余動物的最終處理 1.對動物實施安樂死。 2.返回生產(chǎn)/育種單位。 3.作其它研究。 4.動物飼養(yǎng)在實驗動物中心，直到其自然死亡。 5.其它，具體說明：D動物尸體、組織、或體液的最終處理 1.制作標本。 2.袋裝后冷凍，由校實驗動

6、物中心統(tǒng)一作無公害化處理。 3.其它，具體說明：八、承諾：項目負責人承諾書我承諾該申請使用表的內(nèi)容準確無誤。我承諾遵守中華人民共和國國家科學技術(shù)委員會制定的實驗動物管理條例、中華 人民共和國科學技術(shù)部發(fā)布的關(guān)于善待實驗動物的指導性意見和浙江省人民政府發(fā) 布的浙江省實驗動物管理辦法。我承諾包括我自己在內(nèi)的該申請使用表中提及的與實驗動物有接觸的人員，已經(jīng)參 加了杭州師范大學實驗動物中心要求的相關(guān)培訓，掌握了申請使用表中涉及的動物實驗 方法，都有能力完成動物實驗，并且深知使用這些活體動物及動物組織所存在的風險。我清楚作為該項目的負責人，有責任承諾本課題組所有成員在本研究工作中均會遵循 人道主義原則，確保實驗動物的福利倫理，并嚴格遵守杭