母嬰保健技術(shù)服務執(zhí)業(yè)許可申請表登記書申請單位章

1、附件2:母嬰保健技術(shù)服務執(zhí)業(yè)許可申請表登記書申請單位（章）法定代表人（章）登記號機構(gòu)性質(zhì)申請日期年月日批準文號字（）第號中華人民共和國衛(wèi)生部制附表1填表說 明1、此表為醫(yī)療保健機構(gòu)向登記機關申請母嬰保健技術(shù)服務執(zhí)業(yè)許 可證時專用。2、醫(yī)療機構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991 ）第6號文件衛(wèi)生單位名稱代 碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）和補充規(guī)定的有關規(guī)定填寫。3、附表2 隸屬關系：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。 所有制形式：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。 服務對象：填寫要求同上。 法定代表人：醫(yī)療保健機構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表人 姓名；醫(yī)療保健機構(gòu)若無法人地位，則填寫

2、具有法人地位的主管單位的法人代表人姓名。4、附表3 在科室設置情況表的內(nèi)用劃“"”方式填報。 醫(yī)療保健 機構(gòu)凡在某一級科目下設置二級學科（專業(yè)組）的，應 填報到所列二級科目；未劃分二級學科（專業(yè)組）的，只填報一級服務科 目；未開展的服務科目不必填報。5、附表4 在每項空格中填寫相應項目的人數(shù)。 人員情況除檢驗、護理、醫(yī)技科室外，只填寫取得母嬰保健技 術(shù)考核合格證書的醫(yī)療保健技術(shù)人員。6、附表5設備醫(yī)療保健機構(gòu)按照母嬰保健專項技術(shù)服務基本標準規(guī)定的 醫(yī)療設備標準，逐項填寫。附表2醫(yī)療保健機構(gòu)簡況機構(gòu)名稱機構(gòu)評審批準等級：級 等登記號（醫(yī)療機構(gòu)號碼）所有制形式（1）全民（2）集體（3）私

3、人（4）中外合資合作 （5） 其他 （）隸 屬 關 系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄 市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬 （7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬8） 村 屬 （9） 其 他主管單位名稱 服務對象（ ）（1）社會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會+境外人員（）機構(gòu)地址電話傳真郵政編碼口口法疋姓名 男女性別 口主 要姓名 男女性別 口代出生年月專業(yè)負出生年月專業(yè)表職務職稱責職務職稱人最高學歷人最高學歷服務方式口 社區(qū)母嬰保健口 門診口 住院口 家庭病床口 巡診口其他口 床位數(shù)備注附表3醫(yī)療保健機構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務科室設置情況表請在中

4、劃“”代碼診療科目代碼診療科目備注備注 01.婦女保健科 06.內(nèi)科 01.01青春期保健 01.02圍產(chǎn)期保健 07.外科 01.03更年期保健 01.04婦女心理行為 08.眼科 01.05婦女營養(yǎng) 01.06女職工職業(yè)保健 09.耳鼻咽喉科 01.07其他 10.口腔科 02.兒童保健科 02.01集體兒童保健 11.皮膚科 02.02兒童生長發(fā)育 02.03兒童營養(yǎng) 12.精神科 02.04兒童心理行為 02.05兒童五官保健 13.傳染科 02.06兒童康復 02.07其他 14.麻醉科（手術(shù)室） 03.婚檢?？?15.醫(yī)學檢驗科 03.01男性婚檢 15.01常規(guī)檢驗 03.02女

5、性婚檢 15.02生化檢驗 15.03內(nèi)分泌檢驗 04婦產(chǎn)科 15.04臨床免疫 04.01婦科 15.05遺傳檢驗：細胞檢 04.02產(chǎn)科驗分子檢驗 04.03計劃生育 15.06其它)4.04內(nèi)分泌 04.05生殖健康 04.06其他 16.病理科 05兒科 17.醫(yī)學影像科 05.01新生兒急救 17.01X線診斷專業(yè) 05.02小兒傳染病 05.03小兒消化 17.02超聲診斷專業(yè) 17.03心電診斷專業(yè) 05.04小兒呼吸 17.04腦電及腦血流圖診 05.05小兒心臟病斷專業(yè) 05.06小兒腎病 17.05神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) 05.07小兒血液病 17.06其它 05.08小兒神經(jīng)病

6、學 05.09小兒內(nèi)分泌 18.中醫(yī)科 05.10小兒遺傳病 05.11小兒免疫 19.其它05.12小兒營養(yǎng)不良性疾病防治 05.13其它附表4人 員 情 況職工總數(shù)：其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)：行政后勤人員數(shù)婦女保健 科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士兒童保健:科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士婚檢?？浦魅吾t(yī)師副土任醫(yī)師土治醫(yī)師師醫(yī) 士女男女男女男女男女男婦 產(chǎn) 科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)士兒科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)帥'醫(yī)士泌尿?qū)？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士檢驗科主任檢驗 師副主任檢驗 師主治檢驗 師檢驗師檢驗員醫(yī)技

7、科室主任技師副主任技師主管技師技師技術(shù)員護理專業(yè)主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員附表5母嬰保健技術(shù)服務儀器設備情況婚前醫(yī)學檢查設備有(數(shù)量)產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設備有(數(shù)量)(1)婦科檢杳臺、檢杳床(1) B型超聲診斷儀(2)男、女婚檢常規(guī)器械(2)普通雙目、三筒研究顯微鏡(3)聽診器、血壓、體重 計(3)隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱(4)化驗和X光機輔助設備(4)普通電冰箱、普通離心機(5)其它(5)自動純水蒸餾器、負 壓吸引器終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設備(6)超凈工作臺(1)手術(shù)床、器械臺、柜(7)大容量普通、臺式高 速離心機(2)負壓吸引器、沖洗設備(8)低溫電冰箱、恒溫水浴箱(3)照明燈

8、、紫外線消毒 燈(9)低壓、高壓電泳儀(4)常用消毒藥品或制劑(10)恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器(5)必備搶救設施及物品 件(11)普通天平、分析天平(6)手術(shù)包(12) PCR熱循環(huán)儀、液體混合器(7)供血、配血、輸血設備(13)磁力加熱攪拌器、酚蒸餾器(8)供氧、搶救監(jiān)護設備(14)三用紫外分析儀(9)消毒設施(高壓火菌鍋)(15)紫外分光、熒光分光光度計(10)有關檢驗等輔助設 施(16)酶標儀、同位素檢測 儀(11)轉(zhuǎn)送危、重病人設備(17)其它注：欄目不夠請另附頁附表6提交文件、證件和上級主管部門 意見申請母 嬰保健/ 計劃生 育技術(shù) 服務執(zhí) 業(yè)許可 登記提 交的文 件、證件 名稱上級主管部門簽署意見年 月 日（章）附表7:審查、主管領導意見、主任核 批審查人員意見簽字：年月日主管領導意見簽字：年月日主任核批簽字：年月日附表8:核準登記事項登記號（醫(yī)療機構(gòu)）：醫(yī)療保健機構(gòu)類別：名稱：地址：郵編：口口法定代表人（主要負責人）:所有制形式：服務對象：服務方式：申請技術(shù)服務審批項目：