供應室院感制度

1、1 / 10 A 消毒供應室醫(yī)院感染管理制度 一、消毒室應設在周圍環(huán)境清潔、無污染源、鄰近手術室和臨床科室，通 風采光良好，相對獨立的區(qū)域。 二、室內(nèi)布局合理，分為輔助區(qū)域和工作區(qū)域。工作區(qū)域包括去污區(qū)、檢 查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)，區(qū)域間有實際屏障，并分別設人員出入 緩沖間。工作區(qū)域的天花板、墻壁應無裂隙、不落塵，便于清洗消毒；地面防 滑、易清洗，耐腐蝕。 三、流程合理，物品由污到潔，不交叉，不逆流；空氣流向由潔到污。 去污區(qū)保持相對負壓，檢查、包裝及滅菌區(qū)保持相對正壓。對無菌區(qū)、清 潔區(qū)的潔凈系統(tǒng)按規(guī)定進行保養(yǎng)維護，并有記錄。 四、有物品回收、清洗、消毒、輔料制作、組裝、滅菌、存儲

2、、發(fā)放全過 程所需要的設備和條件。各種清洗消毒設備應符合國家有關規(guī)定器材設備科指 定專人定期進行維護和檢修，并記錄，以保障設備的正常運行。消毒室負責日 常維護和保養(yǎng)，建立設備檔案，完整保存相關資料。 五、配備不同崗位所需的個人防護用品，如護目鏡、口罩、面罩、帽子、 防水圍裙、手套、防護鞋及洗眼裝置等。 六、有健全的崗位職責、操作規(guī)范、消毒隔離、質量管理、各種監(jiān)測、設 備管理、器械管理及職業(yè)安全防護等管理制度和突發(fā)事件的應急預案。 七、建立質量追溯制度，完善質量控制過程的相關記錄，保證供應物品的 安全。八、供應室工作人員應經(jīng)過專業(yè)的崗位培訓，持證上崗，具備醫(yī)院感染 預防控制、職業(yè)安全防護知識及物

3、品清洗、消毒、滅菌知識和技能；掌握相關 清洗、消毒、滅菌設備的操作規(guī)范工作人員按要求穿戴防護用品。壓力蒸汽滅 菌器操作人員還必須取得質量監(jiān)督部門頒發(fā)的中華人民共和國特種設備作業(yè) 人員證。 九、嚴格按照操作程序進行清洗、滅菌，并對清洗質量、滅菌過程、滅菌 效果、消毒液濃度和清潔用水的質量進行監(jiān)測；對自身工作環(huán)境的潔凈程度和 清洗、組裝、滅菌等環(huán)節(jié)的工作質量有監(jiān)控措施；對滅菌后成品的包裝、外觀 及內(nèi)在質量有監(jiān)測措施。 十、滅菌合格物品應有明顯的滅菌標志和日期，專室專柜存放，在有效期 內(nèi)發(fā)放。一次性使用無菌醫(yī)療用品，應拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放 間。 2 / 10 十一、特殊感染性疾病患者用

4、后的器械按照消毒技術規(guī)范相關要求處 十二、消毒室所使用的各種材料包括清洗劑、洗滌用水、潤滑劑、消毒 劑、包裝材料、監(jiān)測材料等應符合國家相關要求。對購進的原材料、消毒洗滌 劑、試劑、一次性使用無菌醫(yī)療用品等進行質量監(jiān)督，杜絕不合格產(chǎn)品進入供 應室。 十三、運送無菌物品的容器使用后應清潔處理，干燥保存；下收下送的車 輛潔、污分開，每日清洗消毒，分區(qū)存放。保持車輛清潔、干燥。 十四、保持室內(nèi)清潔、整齊，按規(guī)定進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。消毒室質量管 理制度 一、定期對工作人員進行質控相關知識教育，提高全員質量意識。嚴格遵 守各項操作規(guī)程及規(guī)章制度，落實崗位責任制。 二、對各層次工作人員的操作技能和專業(yè)基礎知

5、識定期進行培訓，提高知 識、技能水平。 三、成立科室質控小組，人員分工負責，做好各個環(huán)節(jié)的質量監(jiān)督檢查， 定期召開質控會議，分析存在的質量問題，提出整改措施，護士長要督查整改 措施實施情況，并對實施效果進行評價。 四、分級質控：組長兼一級質控員每日現(xiàn)場質量控制，護士長每周抽查各 崗職責落實情況。 五、建立環(huán)節(jié)質量標準，工作人員每日嚴格按操作技術規(guī)范對照檢查，保 證質量。 六、定期對無菌器械抽樣送檢做微生物檢測；對工作區(qū)域空氣、物體表 面、工作人員手采樣送檢做細菌培養(yǎng)，各項檢測標準均符合規(guī)范要求。 消毒供應室質量追溯制度 一、明確消毒供應室工作質量控制過程的各項記錄與追溯要求，對影響滅 菌過程和

6、結果的關鍵要素進行記錄，保存?zhèn)洳?，實現(xiàn)可追溯。 二、質量控制過程的記錄和可追溯要求建立清洗、消毒、滅菌操作的過程 記錄，內(nèi)容包括： 3 / 10 1.1. 清洗消毒器和滅菌運行參數(shù)打印資料或記錄。 2.2. 記錄滅菌器每次運行情況，包括滅菌日期、滅菌器編號、批次號、裝載的 主要物品、滅菌程序號、主要運行參數(shù)、操作員簽名行或代號及滅菌質量的監(jiān) 測結果等，并存檔。 3.3. 對清洗、消毒、滅菌質量的日常監(jiān)測和定期監(jiān)測進行記錄。 44記錄應具有可追溯性，清洗，消毒監(jiān)測資料和記錄保存期應 個月，滅 菌質量監(jiān)測資料和記錄保存期年。 三、要求各崗位工作人員做到 “三有效 ”：有效的信息、有效的記錄、有效

7、的保存。 1 1、 有效的信息每一個工作環(huán)節(jié)的操作記錄。包括設備工作狀態(tài)的記錄以及 每一個環(huán)節(jié)質量監(jiān)測結果的記錄。 2 2、 有效的記錄指原始的記錄和客觀證據(jù)。 3 3、 有效的保存建檔前應有質量負責人簽字確認。專人保管各項紀錄、監(jiān)測 資料，任何調(diào)閱都必須記錄。 消毒供應室與科室聯(lián)系制度 一、 加強與職能部門的聯(lián)系，加強設備、水、 電管道維護及定期檢查工 作， 保證 CSSDTCSSDT作的正常運行。 二、與臨床科室建立多種信息溝通渠道，如口頭、電話、書面、電子郵 件、微信、飛信、現(xiàn)場直接溝通，了解他們的需求，及時反饋臨床科室對無菌 物品提出的相關問題，及時進行調(diào)查分析、改進和落實，不斷吸取臨

8、床科室的 建議和意見，為臨床提供更加優(yōu)質的服務。具體措施如下： (1 1)公開 CSSD?CSSD?士長 2424 小時熱線電話，臨床科室有問題也可以隨時打電 話到 CSSDCSSD或護士長，及時解決問題和困難。 ( 2 2)護士長每月深入臨床科室征求意見一次。 ( 3 3)下收、下送時面對面直接溝通。 ( 4 4)實行“三首”工作，首問負責制、首聽負責制、首接負責制。 4 / 10 ( 5 5)實行崗位負責制及處理問題時效制管理。 ( 6 6)實行責任制護理，建立定期到臨床巡訪制度，每個護士明確自己管轄 的臨床科室，責任組長每月至自己管轄的臨床科室進行溝通，及時了解需求， 掌握各?？茖I(yè)特點

9、，包括?？破餍捣N類、器械周轉、使用注意事項、保養(yǎng)要 求、運輸注意事項等特點，掌握工作質量及需要改進項目，并根據(jù)需要對器械 組合方式、包裝方法進行改進，及時向護士長匯報，在科內(nèi)進行分析、整改， 提供優(yōu)質服務。 (7) CSSDCSSD過微信或護理部飛信及時發(fā)送工作內(nèi)容及溫馨提示，還可以 通過護理部郵箱發(fā)送與各個科室有關的 CSSDCSSD 服務項目等相關內(nèi)容，同時制作 CSSDCSSD 服務指南，發(fā)放到臨床科室。 (8) 臨床科室對 CSSDCSSD 有好的建議及意見可以通過電子郵件發(fā)送至 CSSDCSSD 公 共郵箱。 (9) 護理部每季度發(fā)放“C CSSSS 護士工作滿意度調(diào)查表”，科內(nèi)每月

10、發(fā)放 “ csSDcsSD 士工作滿意度調(diào)查表”，建立不合格物品登記表、臨床科室投訴登記 表。三、護士長要根據(jù)臨床科室對 CSSDCSSD 所發(fā)放物品的質量及使用的意見和庫房 物資保管情況，建立規(guī)范性工作流程，并及時告知臨床科室相關信息，持續(xù)改 進質量。 四、護士長要掌握下收、下送情況及服務態(tài)度、服務質量情況，有問題及 時下科室掌握第一手資料，以便及時調(diào)整，改進工作。 五、每月召開質量反饋、整改會議，將所收集臨床科室的建議及意見進行 分析整改，措施跟進并及時上報護理部。 消毒供應室儀器設備的管理、保養(yǎng)及維修制度 一、認真貫徹執(zhí)行國家有關設備管理的方針、政策，嚴格執(zhí)行設備管理規(guī) 范，確保設備符合

11、要求，達到國家規(guī)范標準。 二、各區(qū)域儀器設備由各區(qū)組長負責管理，每日進行保潔，每周負責檢查 保養(yǎng)一次。 三、儀器設備及相關檔案資料由專人負責，集中管理、定期檢測、資料健 全。 四、設備的檢查與維修：對各重大型儀器設備的使用必須制定嚴格的操作 規(guī)范、注意事項及日常保養(yǎng)要求： 按照日常維護保養(yǎng)要求對儀器設備進行定期 維護和保養(yǎng)， 有記錄。 五、嚴格執(zhí)行儀器計量監(jiān)測制度，壓力表、安全閥等應按計量檢測要求及 時進行檢5 / 10 測校正。 六、特種設備操作人員必須接受崗前技術培訓并持證上崗。七、使用與保 養(yǎng)：設備的使用人員應做到按操作規(guī)范正確使用，精心維護，使設備保持完好 狀態(tài)，提高使用率。每日使用前

12、按儀器設備分類對儀器進行清潔保養(yǎng)。使用中 嚴格觀察設備運行情況；儀器出現(xiàn)故障，應立即通知專業(yè)維修人員進行檢查維 修，并做好登記、雙方簽名。 消毒供應監(jiān)測制度 一、認真遵守各項監(jiān)測技術操作流程，以實事求是的科學態(tài)度對待工作。 二、滅菌器滅菌效果監(jiān)測：壓力蒸汽滅菌器每日滅菌前進行空載 B B- -D D 試 驗；每次滅菌應進行物理監(jiān)測、化學監(jiān)測；每周進行一次生物監(jiān)測。 環(huán)氧乙烷滅菌器每次滅菌應進行物理監(jiān)測、化學監(jiān)測；每滅菌批次應進行 生物監(jiān)測。過氧化氫等離子滅菌器每次滅菌應進行物理監(jiān)測、化學監(jiān)測；每天 至少進行一次滅菌循環(huán)的生物監(jiān)測。滅菌植入型器械應每批次進行生物監(jiān)測， 以確保滅菌效果。 三、定期

13、對檢查包裝及滅菌區(qū)、無菌物品存放區(qū)進行空氣微生物學檢測。 四、定期對使用中的醫(yī)用消毒液、清洗劑、潤滑劑、包裝材料等按要求進 行質量檢查。 五、定期對監(jiān)測材料進行質量檢查，包括抽查國家衛(wèi)計委消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許 可批件及有效期等，檢查結果應符合要求，自制標準測試包應符合【醫(yī)療機構 消毒技術規(guī)范】的有關要求。六、清洗后的器械、器具和物品應進行日常監(jiān)測 和定期抽查，并有記錄，監(jiān)測結果符合 WS310.3WS310.3 的要求。 七、 應對清洗消毒器及其質量進行日常監(jiān)測，每批次監(jiān)測清洗消毒器的物 理參數(shù)和運轉情況，并記錄存檔。 八、 一次性使用無菌物品進貨時，廠家應按生產(chǎn)和滅菌批號提供相應的物 理檢測、熱源

14、檢測及細菌檢測的結果報告。 九、 對各科室出現(xiàn)的一次性使用無菌物品的質量問題，應配合科室查找原 因并向相關部門匯報，同時做好記錄。 十、每日監(jiān)測去離子水電導率。對使用的各種洗滌用水每月應進行相應規(guī) 定項目的6 / 10 監(jiān)測。 十一、各種監(jiān)測結果，認真登記，妥善保管。發(fā)現(xiàn)問題查找原因，采取措 施立即改進，以保證質量。 消毒供應室查對制度 一、 回收與清洗分類環(huán)節(jié)：查對器械、物品的名稱、種類、數(shù)量、功能及 污染預處理情況，無誤后雙方簽字方可進入清洗流程。 二、 檢查包裝環(huán)節(jié)： 1.1.查對器械、物品的種類、數(shù)量、性能、清潔度等；確認符合規(guī)范標準后， 按手術或診療包的要求初步組配，再由另一名工作人

15、員進行二次核對，合格后 進行包裝，包外粘貼化學指示膠帶，填寫六項信息，方可進行滅菌。 2.2.對紙塑袋 包裝的器械，還應查對密封袋的密封寬度是否 6mm6mm 包內(nèi)器械距包裝袋封口處 是否2.5cm2.5cm及 6 6 項信息是否齊全，合格后方可進行滅菌。 三、 消毒滅菌環(huán)節(jié)：檢查每一包裝的完整性、松緊度、體積、重量是否符 合規(guī)范要求；包外有無化學指示膠帶及 6 6 項信息是否齊全。 四、 無菌物品發(fā)放環(huán)節(jié)： 應檢查包外指示膠帶顏色變?yōu)榫鶆蛞恢碌暮谏?PCDPCD 批量監(jiān)測合格、打印 的工藝流程圖各項參數(shù)符合要求時方可發(fā)放。發(fā)放時應查對科別、品名、數(shù) 量、有效期及包裝的完整性。 五、 下送環(huán)

16、節(jié)： 下送人員在下送時與科室的接物人員查對科別、品名、數(shù)量及包裝完整 性，登記并簽名。 六、 領回的消毒滅菌產(chǎn)品如指示膠帶、化學指示卡、生物指示劑、清洗劑 查驗質量和有效期。 七、 一次性無菌物品，檢查包裝完整性，滅菌日期及有效期，合格后方可 入庫。 消毒供應室安全管理制度 7 / 10 一、 科室成立質量與安全管理小組，建立科室安全管理制度，建立專科技 術操作規(guī)范，防止差錯事故的發(fā)生。 二、 建立健全如停汽、停電、失火、設備故障等各類突發(fā)事件的應急預 案，定期培訓，工作人員必須熟練掌握各類預案。三、各班工作人員應認真履 行工作職責，嚴格遵守操作規(guī)范，執(zhí)行查對制度，防止差錯事故及交叉感染發(fā) 生

17、。 四、加強公共區(qū)域設施的管理，注意門、窗、水、電的安全；消防通道保 持通暢；室內(nèi)嚴禁吸煙、禁止放置易燃、易爆物品，禁止使用明火；禁止帶入 食品或在室內(nèi)進食；消防設施標志明顯無遮擋，定期檢查，保證完好。 五、設備儀器管理參見消毒室儀器設備的管理、保養(yǎng)及維修制度 六、按要求做好個人防護，避免發(fā)生職業(yè)暴露。 七、嚴格落實消毒隔離制度，參見消毒室消毒隔離制度。 八、科室定期召開會議反饋護理質量與安全存在的問題并持續(xù)改進，遇到 緊急問題隨時召開會議。 消毒供應室物資管理制度 一、消毒供應室作為醫(yī)院特殊物資供應部門，做好物資成本核算是控制醫(yī) 療成本，降低醫(yī)療費用的重要環(huán)節(jié)，必須遵循成本最小化，產(chǎn)出率最大

18、化，耗 損最小化原則。 二、可重復使用物品由消毒室實施統(tǒng)一領取，統(tǒng)一管理，統(tǒng)一集中處理， 各臨床科室只有使用權，以便提高設備使用率。 三、各科室根據(jù)實際需要，統(tǒng)一物資所需基數(shù)和周轉數(shù)量計劃，消毒室根 據(jù)物品周期確定儲存量，及時調(diào)整基數(shù)和包內(nèi)用物，減少積壓，避免額外耗 損。四、認真執(zhí)行物資保管，領取、賠償、報廢、維修制度，降低破損率，節(jié) 約原材料，防止積壓浪費。 五、一次性使用的醫(yī)療滅菌用品由消毒室申報計劃，醫(yī)院統(tǒng)一采購，由消 毒供應室統(tǒng)一發(fā)放，根據(jù)各類物品儲存要求，分類入庫存放于專用庫房，不得 混裝。 六、加強成本核算，建立物資清點制度，根據(jù)工作量的大小設立專（兼） 職物資管理員，每天統(tǒng)計各種

19、包的清洗、包裝、滅菌等費用的核算。 8 / 10 七、所有物資、庫房應建立入庫，出庫登記記錄，每月大清點一次，核對 賬目，做到日清月結，使賬賬相符，賬物相符。 八、不斷優(yōu)化操作流程，降低運行成本。 消毒供應室外來租借器械管理制度 一、為了保證臨床工作需要，消毒供應室負責對醫(yī)院招標的外來器械公司 提供的租借器械和植入物的清洗、消毒、滅菌工作。 二、器械提供方保證提供的器械符合醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例的要求， 不得提供未經(jīng)注冊、過期、淘汰的醫(yī)療器械，違反規(guī)定出現(xiàn)問題由器械提供方 負責。 三、手術前一日，由手術科室根據(jù)手術需要，通知租借公司送手術器械到 消毒供應室，同時告知將要進行的手術名稱及手術時間和

20、特殊要求。四、消毒 供應室去污區(qū)工作人員負責與器械公司人員一起核對器械，檢查器械的清潔 度、功能、完好性、數(shù)量，并填寫器械清單，雙方簽字認可。 五、消毒供應室各崗按照工作程序，根據(jù)器械性能進行清洗、消毒、檢 查、包裝、滅菌及監(jiān)測。 六、下收下送人員負責將滅菌好的器械按時送至手術室并進行交接。 七、使用完畢的器械回收后進行清洗、消毒，并與器械公司進行核對交 接，雙方簽字認可。 八、科室督促器械公司定期將清洗、消毒、滅菌、監(jiān)測費用上交醫(yī)院財務 科。 壓力容器（滅菌類）安全管理制度 一、根據(jù)我院使用醫(yī)學裝備中壓力容器的相關文件，制造單位的產(chǎn)品質量 合格證明、使用維護說明書等文件，建立維護保養(yǎng)技術檔案。 二、針對要求定期檢驗的壓力容器，根據(jù)特種設備安全監(jiān)察條例由質 量管理監(jiān)督部