消化系統(tǒng)知識(shí)點(diǎn)

1、第二一單元 食管、胃、十二指腸疾病: 屈氏（Treitz）韌帶以上叫上消化道。上賁下幽，上底下竇。胃食管反流?。菏彻芾s肌一過(guò)性松弛是引起胃食管反流的主要原因。1.肌力降低2.排空延遲3.防御下降。（食管廓清的主要方式是食管蠕動(dòng)）劍突后燒 灼感和反酸：是胃食管反流病最常見(jiàn)癥狀。診斷：內(nèi)鏡最準(zhǔn)確的方法。 內(nèi)鏡下無(wú)異常改24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)，pH V 4時(shí)定為酸反流。反流 引起的嚴(yán)重呼吸道疾病需手術(shù)。并發(fā)癥：上消化道出血、食管狹窄、 Barret食管（是食管腺癌的癌前病變，癌前病變：潰瘍型結(jié)腸炎、中 度以上不典型增生。）急性胃炎：粘膜層（上皮、固有層和粘膜肌層）、粘膜下層、肌層、 漿膜層。非甾機(jī)制

2、是抑制前列腺素的合成。出血后2448小時(shí)內(nèi)胃鏡，腐蝕性胃炎急性期禁忌行胃鏡檢查。鑒別：急性心肌梗死。慢性胃炎：幽門(mén)螺桿菌（Hp）感染為慢性胃炎的最主要的病因。代謝產(chǎn)物如尿 素酶及產(chǎn)物氨。幽門(mén)腺粘膜表面的環(huán)境最適于細(xì)菌的定居。1.淺表性胃炎腺體完整。2.萎縮性胃炎腺體減少。3.中度以上不典型增生是癌 前病變。炎癥靜息時(shí)主要是淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞， 活動(dòng)時(shí)見(jiàn)中性粒細(xì)胞 增多。臨表：飯后上腹疼痛和飽脹。1.自體A貧血無(wú)酸，B幽竇多見(jiàn) 可癌變。1.胃體胃底含有大量的壁細(xì)胞t分泌胃酸的t因此 A型胃炎， 因胃體病變胃酸J、抗壁細(xì)胞抗體PCA （+ ）由于胃酸J,通過(guò)負(fù) 反饋機(jī)制，血清胃泌素f。2.壁細(xì)胞除分

3、泌胃酸外，還能分泌內(nèi)因子。內(nèi)因子和VitB12結(jié)合促進(jìn)后者的吸收t因此胃體胃炎由于壁細(xì)胞數(shù) 量減少、功能導(dǎo)致內(nèi)因子分泌減少抗內(nèi)因子抗體IFA (+ )、血清 VitB12 J。3.由于VitB12缺乏導(dǎo)致巨幼紅細(xì)胞性貧血，嚴(yán)重時(shí)惡性 貧血A型胃炎常伴貧血。因此其治療要給予VitB12。慢性胃炎以“萎 縮性胃炎”多見(jiàn)，“萎縮”就是指“粘膜萎縮、腺體減少因此兩者共有的 病理特點(diǎn)就是粘膜變薄、腺體減少。胃鏡： 淺紅糜爛，萎白透亮見(jiàn)血 管。實(shí)驗(yàn)室診斷：血清Hp抗體測(cè)定不能確診。治療：三聯(lián)療法，一 種為膠體鉍劑+兩種抗菌藥，另一種為強(qiáng)抑酸劑+兩種抗菌藥。消化性潰瘍?。何杆?胃蛋白酶基本因素，潰瘍超過(guò)粘膜

4、肌層。胃潰瘍(gastric ulcer , GU)胃潰瘍底部常見(jiàn)動(dòng)脈內(nèi)血栓機(jī)化，機(jī)制是潰瘍處動(dòng)脈內(nèi)膜炎致 內(nèi)膜粗糙。臨表：慢性反復(fù)發(fā)作周期性節(jié)律性：胃吃了疼，十二餓的疼。后壁慢性穿孔：疼痛加劇而部位固定，放射至背部，不能 被制酸劑緩解。并發(fā)癥：1.消化性潰瘍是上消化道出血最常見(jiàn)的病因。 2.穿孔：十二DU前壁。后壁潰瘍穿孔時(shí)胃內(nèi)容物不流入腹腔叫穿透 性潰瘍，此時(shí)有劇烈背痛。胃 GU小彎，氣腹、肝濁音區(qū)消失。3. 幽門(mén)梗阻：蠕動(dòng)波，嘔吐發(fā)酵酸性宿食。實(shí)驗(yàn)室：BAO > 15 , MAO> 60 , BA0/MA0比值0.6，提示有促胃液素瘤。特殊類型：球后潰 瘍：十二指腸球部以下的

5、潰瘍，常發(fā)生在十二指腸乳頭近端的后壁(而 非十二指腸球部后壁)。癥狀如球部潰瘍但嚴(yán)重而持續(xù)。易出血(60%),內(nèi)科差，X線易漏診。幽門(mén)管潰瘍：好發(fā)于5060歲，餐 后很快發(fā)生疼痛，不易用制酸劑控制，早期出現(xiàn)嘔吐。鑒別：促胃液 素瘤亦稱Zollinger Ellison綜合征：胰腺非B細(xì)胞瘤分泌大量促胃液 素所致。導(dǎo)致在不典型部位（十二指腸降段、橫段、甚或空腸近端） 潰瘍。良、惡性潰瘍區(qū)別：1隱血持續(xù)陽(yáng)性2.缺酸3.潰瘍龕影是突向 管腔內(nèi)。治療：DU療程為46周，GU為68周。第二十二單元肝臟疾病肝硬化：肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成。病毒性肝炎 為最重要的病因。臨表：1.肝功能減退：

6、1黃疸2出血和貧血：（毛 細(xì)血管脆性增加、維生素 K缺乏、凝血因子合成障礙、血小板質(zhì)和 量異常（脾功能亢進(jìn)）3.內(nèi)分泌：肝對(duì)雌激素及醛固酮滅活作用減 弱，肝掌蜘蛛痣4.繼發(fā)醛固酮和抗利尿激素增多。5.酸堿：低鈉低鉀 低氯代堿。2.門(mén)脈高壓癥：1.脾大、脾亢、全血減少2.門(mén)靜脈系統(tǒng)擴(kuò) 張3.腹水（漏出液）。并發(fā)癥：1.上消化道出血食管胃底靜脈曲張破 裂是最常見(jiàn)的并發(fā)癥。2.肝性腦?。菏亲顕?yán)重的并發(fā)癥及最常見(jiàn)的死 亡原因。5.原發(fā)性肝癌：短期內(nèi)肝迅速增大、持續(xù)性肝區(qū)疼痛、肝表 現(xiàn)發(fā)現(xiàn)腫塊或腹水呈血性。原發(fā)性肝癌伴癌綜合征：一低5高（低糖、 紅多、小板多、高鈣、高脂、纖原異常）。實(shí)驗(yàn)室：1.全血減少

7、2.自 發(fā)性腹膜炎3.食管吞鋇X線檢查：食管靜脈曲張的蟲(chóng)蝕樣或蚯蚓狀 充盈缺損及縱行粘膜皺襞增寬；胃底靜脈曲張可見(jiàn)菊花樣充盈缺損。4.失代償肝功才異常。治療：禁鹽，禁高蛋白，給白蛋白。腹水不能 抽，體重2kg/周，利尿螺內(nèi)酯。（紅白腦水凝）肝性腦病：氨中毒學(xué) 說(shuō)。慢性反復(fù)發(fā)作性木僵與昏迷。1.一期（前驅(qū)期）：性格改變和行 為異常主要，撲翼樣震顫，腦電圖多數(shù)正常。診斷：（1）有嚴(yán)重肝病 和（或）廣泛門(mén)體側(cè)支循環(huán)；（2）精神紊亂、昏睡或昏迷；（3）肝性 腦病的誘因；（4）明顯肝功能損害或血氨增高； （ 5）出現(xiàn)撲翼樣震顫 和典型的腦電圖改變有重要的診斷價(jià)值。治療：去蛋白飲食， 1600 卡Id,減

8、少腸內(nèi)毒物，保持腸道酸性。原發(fā)性肝癌：診斷：AFP>500 血/L, 4周或AFP >200血/L, 8周。鑒別：1）繼發(fā)性肝癌： AFP 多數(shù)為陰性。（3）活動(dòng)性肝?。?AFP、ALT 二者動(dòng)態(tài)曲線分離，肝癌 可能性大。第二十三單元 胰腺炎急性胰腺炎： 最常見(jiàn)的病因是膽道疾病。還有糖皮質(zhì)激素。 1.水腫型 （間質(zhì)型）：腹痛但無(wú)肌緊張。 2.出血壞死型：劇烈腹痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)， 低鈣手足搐搦為重癥。脅腹皮膚呈灰紫色斑（ Grey-Turner 征）或臍 周皮膚青紫（ Cullen 征）。并發(fā)癥：假性胰腺囊腫是急性出血性壞死 性胰腺炎以及胰腺損傷的并發(fā)癥也是最常見(jiàn)的并發(fā)癥。 實(shí)驗(yàn)室： 最

9、早 是血淀粉酶，血清正鐵血白蛋白在出血壞死型胰腺炎常為陽(yáng)性。 治療： 糖皮質(zhì)激素， 僅適用于出血壞死型胰腺炎伴有休克或急性呼吸窘迫 綜合征。急性胰腺炎局部并發(fā)癥：胰腺膿腫起病后23周，假性囊腫起病后34周發(fā)生。慢性胰腺炎：1腹痛為主（60%90% ）。2. 胰腺功能不全表現(xiàn)： 脂肪瀉，糞惡臭。血清膽囊收縮素胰泌素 （ CCK PZ）升高。逆行胰膽管造影（ERCP ）:慢性胰腺炎有重要價(jià)值， 呈串珠狀。 5 聯(lián)征（ 上腹疼痛、胰腺鈣化、胰腺假性囊腫、糖尿病及 脂肪瀉）第二十四單元 腹腔結(jié)核：女性腸結(jié)核：經(jīng)口，回盲部。1.潰瘍型腸結(jié)核：滲出為主，腹瀉是潰瘍型， 呈糊狀，無(wú)粘液膿血便，腹瀉與便秘交替

10、。x線鋇影跳躍征象。環(huán)形 垂直。2增生型腸結(jié)核：梗阻為主。便秘為主。右下腹壓痛性腫塊。 鋇劑灌腸充盈缺損。結(jié)腸鏡：干酪性上皮樣肉芽腫極其重要價(jià)值。紅 色的略帶彎曲的細(xì)長(zhǎng)桿菌。鑒別：I.Crohn病（克羅恩?。汗?jié)段性 分布，有肉芽腫病變而無(wú)干酪樣壞死。治療：異吡利。A.潰瘍呈環(huán)形與腸的長(zhǎng)軸垂直（見(jiàn)于結(jié)核?。〣.潰瘍呈長(zhǎng)橢圓形與腸 的長(zhǎng)軸平行（見(jiàn)于傷寒）C.潰瘍呈燒瓶狀口小底大（見(jiàn)于阿米巴痢疾） D.潰瘍邊緣呈堤狀隆起（見(jiàn)于惡性腫瘤）E.潰瘍表淺呈地圖狀結(jié)核（見(jiàn) 于急性細(xì)菌性痢疾）結(jié)核性腹膜炎：感染途徑以腹腔內(nèi)的結(jié)核病灶 直接蔓延為主。粘連、 滲出、干酪（結(jié)核性膿腫）三型，以粘連型最多。壁柔韌感

11、是結(jié)核性腹膜炎的臨床特征。腹部腫塊：大小不一，邊緣不整，表面不平，有 時(shí)呈結(jié)節(jié)感，不易推動(dòng)，多有壓痛（四不一結(jié)一壓痛）。腹水：草黃 色滲出液，自凝，比重1.016，蛋白質(zhì)30g/L,粘蛋白定性試驗(yàn)（Rivalta試驗(yàn)）陽(yáng)性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.5 X109/L,以淋巴細(xì)胞為主。 第二十五單元腸道疾病IBD （潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩?。〤rohn?。撼使?jié)段性，鋪路卵石狀，非干酪性肉芽腫，全壁性腸炎， 腹痛腹瀉伴直腸刺激征。結(jié)腸鏡：呈節(jié)段性，縱行潰瘍，鵝卵石樣， 腸腔狹窄，炎性息肉。非干酪壞死性肉芽腫。氨基水楊酸制劑：柳氮 磺胺吡啶。潰瘍性結(jié)腸炎：潰結(jié)：免疫機(jī)制異常，大量氧自由基形成，加重腸粘 膜損傷。直

12、乙部。病變限于大腸粘膜和粘膜下層，少穿孔。大多慢性， 如果急性就伴有中毒性結(jié)腸擴(kuò)張。結(jié)腸鏡：粘膜有多發(fā)性淺潰瘍， 伴充血、水腫，病變多從直腸開(kāi)始，且呈彌漫性分布；粘膜粗糙呈 細(xì)顆粒狀，粘膜血管模糊，脆易出血，或附有膿血性分泌物；可見(jiàn) 假性息肉，結(jié)腸袋多變鈍或消失。鋇劑灌腸鉛管樣。腸易激綜合征：IBS癥狀在排便后緩解；癥狀發(fā)生伴隨排便次數(shù)改變；癥狀發(fā) 生伴隨糞便性狀改變。排便不干擾睡眠。慢性腹瀉：腹瀉超過(guò)4周,（1）滲透性腹瀉：禁食后腹瀉停止或顯著減輕；糞便滲透壓差擴(kuò)大。（2） 分泌性腹瀉：禁食后腹瀉仍然存在；糞便滲透壓小。 （3）滲出 性腹瀉：炎癥性腹瀉，特點(diǎn)是糞便含有滲出液和血。（4）腸運(yùn)動(dòng)功能 異常性腹瀉：是腸蠕動(dòng)加快。第二十六單元上消化道大量出血超過(guò)1000ml或循環(huán)血