實(shí)習(xí)實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究

1、 重點(diǎn)：重點(diǎn)： 實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)定義；實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)定義； 實(shí)驗(yàn)研究與觀察研究的區(qū)別；實(shí)驗(yàn)研究與觀察研究的區(qū)別； 流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究的基本原則；流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究的基本原則； 流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究的基本特征。流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究的基本特征。一、定義一、定義 在研究者的控制下， 對人群施加某種因素或干預(yù)措施，亦或清除某種因素，以觀察其對發(fā)生疾病或者健康狀態(tài)的影響。即即以人群為研究對象的實(shí)驗(yàn)研究。又稱：流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)（epidemiologic experiment） 或 干預(yù)研究（intervention study ）二、基本特癥：二、基本特癥：前瞻前瞻 前瞻性研究前瞻性研究干預(yù)干預(yù) 施加一種或多種人為干預(yù)處理施

2、加一種或多種人為干預(yù)處理隨機(jī)隨機(jī) 研究對象隨機(jī)分配到比較組研究對象隨機(jī)分配到比較組對照對照 有平行的、可比的實(shí)驗(yàn)組和對照組有平行的、可比的實(shí)驗(yàn)組和對照組概念、特征研究對象實(shí)驗(yàn)組對照組有效無效有效無效前詹性研究干預(yù)措施隨機(jī)化分組三、分類三、分類 臨床試驗(yàn)(clinical trial)：其研究對象是病人，以個體為單位進(jìn)行隨機(jī)化實(shí)驗(yàn)分組的實(shí)驗(yàn)方法。 現(xiàn)場試驗(yàn)(field trial)：是以現(xiàn)場中尚未患病的人作為研究對象，并隨機(jī)化分組，接受處理或某種預(yù)防措施的基本單位是個人。 社區(qū)試驗(yàn)(community trial) ：是以現(xiàn)場尚未患所研究的疾病的人群作為整體進(jìn)行實(shí)驗(yàn)觀察，接受干預(yù)的基本單位是整個

3、社區(qū)，或其某一人群的各個亞人群。四、流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)的用途四、流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)的用途 1. 1.干預(yù)措施的效果評價干預(yù)措施的效果評價 2.2.評價某種新的治療藥物，療效或制劑的評價某種新的治療藥物，療效或制劑的效果效果 3.3.探討疾病的病因探討疾病的病因 4.4.醫(yī)療保健措施的評價醫(yī)療保健措施的評價五、實(shí)驗(yàn)設(shè)計五、實(shí)驗(yàn)設(shè)計 包括研究目的、現(xiàn)場選擇、對象選擇、樣本量估計及隨機(jī)、對照、盲法觀察等。 要注意的問題是：選擇的研究對象要有代表性；計算樣本量大小時，應(yīng)考慮失訪對結(jié)局及檢驗(yàn)差異的影響，對失訪率預(yù)先做出估計，用加大樣本量給以補(bǔ)救；觀察期限不要過長，否則可能因人員流動、生活習(xí)慣的改變、社會環(huán)境的變化等

4、因素給終點(diǎn)評估造成困難。六、實(shí)驗(yàn)效果的主要評價指標(biāo) 評價治療措施效果的主要指標(biāo)：有效率%100治療的總例數(shù)治療有效例數(shù) 治愈率%100治療人數(shù)治愈人數(shù) N年生存率%100年的病例數(shù)隨訪滿年存活的病例數(shù)NN 評價預(yù)防措施效果的主要指標(biāo)： 保護(hù)率= 效果指數(shù)= %100對照組發(fā)病率實(shí)驗(yàn)組發(fā)病率對照組發(fā)病率實(shí)驗(yàn)組發(fā)病率對照組發(fā)病率小結(jié) 流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究方法常常可以作為一系列檢驗(yàn)假設(shè)的最終手段而據(jù)以做出肯定性結(jié)論。也就是說，足夠大的，隨機(jī)的以及周密設(shè)計、實(shí)施和分析的實(shí)驗(yàn)研究，或者可以提供一個明確的陽性結(jié)果，或者可以提供一個可靠的無效的結(jié)局，因而可以對研究結(jié)論提供最強(qiáng)的、最直接的流行病學(xué)證據(jù)。 第二部分

5、第二部分 實(shí)習(xí)內(nèi)容實(shí)習(xí)內(nèi)容 單元1 流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究設(shè)計評價 乙型肝炎(HB)疫苗預(yù)防兒童早期HBsAg攜帶狀態(tài)的效果：某地方性流行地區(qū)的一次對照實(shí)驗(yàn)。 一、基礎(chǔ)研究 某地乙型肝炎病毒(HBV)感染呈地方性流行，12%的獻(xiàn)血人員HBsAg陽性，90%居民至少一項(xiàng)HBV標(biāo)志陽性。流行病學(xué)調(diào)查表明，HB和原發(fā)性肝細(xì)胞癌(PHC)明顯相關(guān)，男性PHC年發(fā)病率為30/10萬75/10萬。 在實(shí)施HB疫苗免疫計劃前，曾對該地某農(nóng)村地區(qū)兒童和孕婦的HBV感染流行率進(jìn)行調(diào)查?，F(xiàn)況研究表明，兒童感染HBV的危險性很高。縱向研究表明，30%新生兒具有從母體被動獲得的抗-HBs，當(dāng)這種被動免疫消失時，HBsAg流

6、行率急劇上升，但在出生612月仍有3%嬰兒具有抗-HBs，2歲時17%的兒童HBsAg陽性。在67歲時80%兒童至少一項(xiàng)HBV標(biāo)志陽性，在13歲時兒童HBV感染率與成人相同(13%HBsAg陽性，91%既往或近期HBV感染)。因此，在該地感染發(fā)生于生命的最早期。 二、實(shí)驗(yàn)設(shè)計二、實(shí)驗(yàn)設(shè)計 N區(qū)離D市160公里，交通方便。該區(qū)為一農(nóng)業(yè)區(qū)，人流動較少，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健全，服務(wù)質(zhì)量較高。按隨機(jī)分配的原則進(jìn)行分組，其中16個村莊接種HB疫苗，18個村莊接種安慰劑，見（實(shí)習(xí)指導(dǎo)）圖7-1。 HB疫苗免疫計劃的目的在于降低兒童攜帶狀態(tài)的發(fā)生率，該地所有從出生至2歲兒童均列為接種對象。 根據(jù)流行病學(xué)資料，計算

7、樣本大小。證明疫苗保護(hù)率為90%，把握度為0.9，=0.01(單側(cè)),算得需90名既往未曾暴露HBV者隨訪12個月。由于34%1-24個月齡的兒童至少已有一項(xiàng)HBV標(biāo)志，且失訪率為50%，因此，本研究所需兒童數(shù)為273名或以上。問題1： 在本實(shí)驗(yàn)前，對該地居民HBV感染情況進(jìn)行基礎(chǔ)研究有無必要？ 有必要，原因：原因： 本研究是對乙肝疫苗預(yù)防兒童早期 HBsAg 攜帶狀態(tài)的效果進(jìn)行評價的一項(xiàng)現(xiàn)場實(shí)驗(yàn)。應(yīng)選擇預(yù)期兒童早期感染乙肝病毒較高的地區(qū)進(jìn)行，因而需要對現(xiàn)場進(jìn)行必要的基礎(chǔ)研究。 問題2： 本實(shí)驗(yàn)選擇實(shí)驗(yàn)現(xiàn)場及對象是否合適？合適：參照現(xiàn)場及對象的選擇原則。問題3： 本研究關(guān)于樣本大小的計算方法是

8、否正確？不正確，因?yàn)椋阂驗(yàn)椋?對照組發(fā)病率=17%，預(yù)期疫苗保護(hù)率=90%，可以算得疫苗組發(fā)病率= 1.7%。又=0.01（單側(cè)），=0.1，計算得出兩組各需92人。 由于34%的1-24個月的兒童至少有一項(xiàng)HBV標(biāo)志陽性，且失訪率為50%， 所以兩組各需：N=92/（1-50%）X（1-34%）=279人。問題4：研究人群的特征見下表，你對疫苗組和對照組的可比性資料是否滿意？對照組（n=267) 疫苗組(n=335)人數(shù)百分?jǐn)?shù)（%）人數(shù)百分?jǐn)?shù)（%）性別男13650.915747.5女13149.117652.5月齡1-1214654.720059.713-2412145.313540.3不滿

9、意，因?yàn)椋阂驗(yàn)椋簯?yīng)對兩組的性別構(gòu)成、月齡進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)檢驗(yàn)，看有無差別，分別按表一和表二進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。同時應(yīng)對兩組的HBV構(gòu)成進(jìn)行比較。對最初血清學(xué)陰性者還需分析：（1）疫苗組的抗體陽轉(zhuǎn)率(93.3%)。（2）疫苗組和對照組感染率分別2.94%、13.9%，=17.6，p0.05。（3）兩組中HBsAg(+)、HBsAb(+)和抗HBc (+)所占比例是否有統(tǒng)計學(xué)差別。（4）計算保護(hù)率(78.8%)和效果指數(shù)(4.7)。疫苗組和對照組感染率的比較對照組疫苗組合計感染27734未感染168231399合計195238433比較兩組中HBsAg(+)所占比例是否有統(tǒng)計學(xué)差別對照組疫苗組合計HBsAg（

10、+）14418（-）181234415合計195238433=8.13，p0.05，差別有統(tǒng)計學(xué)意義。對最初血清學(xué)陽性者還需分析：實(shí)驗(yàn)前后兩組HBsAg攜帶率有無差別（見表一和表二）。表一 實(shí)驗(yàn)前疫苗組和對照組HBsAg 攜帶率的比較：=1.240.05，差別無統(tǒng)計學(xué)意義。對照組疫苗組合計HBsAg(+)(-)1426405871129合計7297169 表二 實(shí)驗(yàn)后疫苗組和對照組HBsAg攜帶率的比較： =4.583.84，p0.05，差別有統(tǒng)計學(xué)意義。對照組疫苗組合計HBsAg(+)(-)2014345283135合計7297169問題六： 你認(rèn)為本實(shí)驗(yàn)結(jié)果可以得出哪些結(jié)論？可得出以下結(jié)論

11、：最初血清學(xué)陰性的兒童注射疫苗后可有效降低感染乙肝病毒的機(jī)會。最初血清學(xué)陽性的兒童注射乙肝疫苗后可提高HBV標(biāo)志的轉(zhuǎn)陰率。單元2 預(yù)防接種效果評價一、疫苗效果評價 包括免疫學(xué)和流行病學(xué)效果評價，評價方法一般采用嚴(yán)格的現(xiàn)場實(shí)驗(yàn)。課題二： 為了評價流感減毒活疫苗的預(yù)防效果，對某一集體單位206人鼻腔噴霧疫苗，194人給預(yù)某藥物預(yù)防作對照，在同一觀察期內(nèi)兩組的發(fā)病情況如下表所示。問題1：兩組發(fā)病率是否有差異？問題2：計算流感疫苗的效果指數(shù)和保護(hù)率。觀察人數(shù)發(fā)病數(shù) 效果指數(shù) 保護(hù)率疫苗噴霧組2065藥物與房組19433課題三：為考核卡介苗的接種效果，某學(xué)者對當(dāng)?shù)?981至1994年04歲兒童卡介苗的接

12、種、陽轉(zhuǎn)及發(fā)病情況進(jìn)行了統(tǒng)計，結(jié)果如（實(shí)習(xí)指導(dǎo)）表7-6和圖7-2。問題：1、你準(zhǔn)備采用何種方法對卡介苗的效果作出評價。2、從上述資料，請對卡介苗的接種率、陽轉(zhuǎn)率及發(fā)病規(guī)律進(jìn)行分析，并解釋可能的原因。 參考答案：1.采取發(fā)病時間趨勢法分析。2.從資料看出， 隨著卡介苗接種率的提高，抗 體陽轉(zhuǎn)率上升， 兒童結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率曾逐年下降趨勢，除1987年、1990年有小的波動，圖7-2這種關(guān)系更為直觀。發(fā)病率下降可能主要與接種疫苗有密切關(guān)系。 此外，還可能與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平不斷提高、 人們衛(wèi)生保健意識不斷增強(qiáng)等有關(guān)。課題四： 某單位為評價百日咳菌苗的效果，選1403名6個月至6歲嬰幼兒注射百日咳菌苗

13、，另1605名同齡嬰幼兒作為對照。從某年元月初開始隨訪，以后每月初隨訪1次共11次（11月初為最后一天）。在觀察期間有部分適齡嬰幼兒先后加入觀察期，也有部分因各種原因退出觀察，其間隨訪記錄資料見表7-7所列。表表7-7 百日咳菌苗現(xiàn)場試驗(yàn)隨訪結(jié)果百日咳菌苗現(xiàn)場試驗(yàn)隨訪結(jié)果時間時間(月份月份)月內(nèi)新加入觀察人數(shù)月內(nèi)新加入觀察人數(shù)月內(nèi)退出觀察人數(shù)月內(nèi)退出觀察人數(shù)月內(nèi)百日咳發(fā)病人數(shù)月內(nèi)百日咳發(fā)病人數(shù)試驗(yàn)組試驗(yàn)組對照組對照組試驗(yàn)組試驗(yàn)組對照組對照組試驗(yàn)組試驗(yàn)組對照組對照組179663038419245261141221360198213244518193723351014254073561817295

14、7823713127383320811177473540986467404214103381969114115774合計合計2531981612155937233有人用下列公式計算兩組百日咳發(fā)病率：試驗(yàn)組發(fā)病率=試驗(yàn)組中百日咳發(fā)病人數(shù)/(1403+253-試驗(yàn)組中退出的觀察人數(shù)) X 100%對照組發(fā)病率=對照組中百日咳發(fā)病人數(shù)/(1605+198-對照組中退出的觀察人數(shù)) X 100%問題：1、你認(rèn)為這樣計算和不合理？2、如何正確計算，并加以比較。3、對百日咳疫苗的現(xiàn)場實(shí)際效果作出估計。參考答案：1.不合理， 因?yàn)橛^察期間人口變動較大，應(yīng)以暴露人年數(shù)計算發(fā)病率。2. 根據(jù)壽命表法計算根據(jù)壽命

15、表法計算月初觀察人數(shù)月初觀察人數(shù)，月內(nèi)觀察人月數(shù)月內(nèi)觀察人月數(shù)，月內(nèi)期月內(nèi)期望發(fā)病數(shù)望發(fā)病數(shù)。月份月份月初觀察人數(shù)月初觀察人數(shù)月內(nèi)觀察人月數(shù)月內(nèi)觀察人月數(shù)月內(nèi)發(fā)病數(shù)月內(nèi)發(fā)病數(shù)月內(nèi)期望發(fā)病數(shù)月內(nèi)期望發(fā)病數(shù)試驗(yàn)組試驗(yàn)組對照組對照組試驗(yàn)組試驗(yàn)組對照組對照組試驗(yàn)組試驗(yàn)組對照組對照組試驗(yàn)組試驗(yàn)組對照組對照組1140316051425.51609.541916.8192144816141464.01596.022119.3213148015781504.51565.032423.1244152915521521.01526.023332.9335151315001502.01469.573535.8356

16、149114391481.51407.582324.2237147213761440.51330.532021.7208140912851375.01237.054044.5409134111891111.0983.021415.81410881777472.5431.0144.4411648535.548.0合計合計13333.013203.037233238.5233其中： 月初觀察人數(shù)=上月初觀察人數(shù)+上月內(nèi)新加入人數(shù)-上月內(nèi)退出人數(shù)-上月內(nèi)發(fā)病人數(shù) 月內(nèi)觀察人月數(shù)=月初觀察人數(shù)+(月內(nèi)加入人數(shù)-月內(nèi)退出人數(shù)-月內(nèi)發(fā)病人數(shù))/2 月內(nèi)期望發(fā)病人數(shù)=各組月內(nèi)觀察人月數(shù) X (對照組的發(fā)病數(shù)

17、/對照組的人月數(shù)) 人年發(fā)病率=實(shí)際發(fā)病數(shù)/暴露人年數(shù) 暴露人年數(shù)=人月數(shù)/12試驗(yàn)組：1111.1人年，對照組：1100.3人年。計算人年發(fā)病率：試驗(yàn)組：(37/1111.1)x100%=3.33%。對照組：(233/1100.3)x100%=21.18%。比較兩組發(fā)病率的差別，可參照上表結(jié)果 ，用 卡方擬合檢驗(yàn)。 =（A-T）/T =(37-238.5)/238.5+(233-233)/233 =170.73A：實(shí)際發(fā)病數(shù)。T：期望發(fā)病數(shù)=各月內(nèi)期望發(fā)病數(shù)。3.實(shí)際效果為： 1-（兩組實(shí)際發(fā)病數(shù)/ 兩組期望發(fā)病數(shù)） =1-（37+233）/（239+233） =42.8%. 二、疫苗接種成

18、本效益分析 成本效益分析就是通過對成本和效益兩方面分別進(jìn)行計算和相互比較，從整個社會角度來考慮某項(xiàng)預(yù)防接種計劃的收益。 常用的指標(biāo)和計算方法如下： 凈效益=(年直接效益+年間接效益)-年成本投資 效益成本比（BCR)=總效益/總成本 直接BCR=直接效益/總成本課題五： 某學(xué)者選擇乙型肝炎高、中、低流行區(qū)對接種乙肝疫苗達(dá)到一定保護(hù)率水平所需的成本和效益進(jìn)行分析，結(jié)果見表7-8、7-9。 表7-8 不同地區(qū)乙肝疫苗接種前后HBsAg陽性發(fā)生情況地區(qū)觀察人口數(shù)免疫前HBsAg陽性率（%）免疫后HBsAg陽性率（%）HBsAg陽性減少數(shù)占觀察人口百分比高流行區(qū)7766618.03.1中流行區(qū)11200010.22.2低流行區(qū)1185197.61.5表7-9 不同地區(qū)乙肝疫苗預(yù)防接種的效益地區(qū)總成本 直接效益間接效益 凈效益 BCR直接BCR高流行區(qū)18286683中流行區(qū)223451571低流行區(qū)425621852問題1：計算接種乙肝疫苗后不同流行區(qū)HBsAg陽性減少數(shù)及占觀察人口百分比。問題2：計算不同流行區(qū)乙肝疫苗接種的凈效益、效益成本比（BCR)和直接BCR，并簡述其意義。參考答案：1. 不同流行地區(qū)陽性減少數(shù)及占觀察人口百分比。地區(qū)HBsAg陽性減少數(shù)占觀察人口百分比(%)高流行區(qū)1157214.9中流行區(qū)8