外科學(xué)教學(xué)資料急性闌尾炎

1、急性闌尾炎Acute appendicitis 解剖生理概要：闌尾的位置：位于右髂窩部，外形呈蚯蚓狀，長(zhǎng)約510cm，直徑0.50.7cm。起于盲腸根部，附于盲腸后內(nèi)側(cè)壁，三條結(jié)腸帶的會(huì)合點(diǎn)。體表投影： 約在右髂前上棘與臍連線的中外1/3交界處，稱為麥?zhǔn)宵c(diǎn)（McBurney點(diǎn)），麥?zhǔn)宵c(diǎn)是選擇闌尾手術(shù)切口的標(biāo)記點(diǎn)。闌尾根部與盲腸關(guān)系固定 1.闌尾為一管狀器官，遠(yuǎn)端為盲端，近端開(kāi)口于盲腸。 2.闌尾系膜內(nèi)的血管，主要由闌尾動(dòng)、靜脈組成，經(jīng)由回腸末端后方行于闌尾系膜的游離緣。 3.闌尾動(dòng)脈是一種無(wú)側(cè)支的終末動(dòng)脈，當(dāng)血運(yùn)障礙時(shí)，易導(dǎo)致闌尾壞死；闌尾靜脈最終流入門(mén)靜脈，當(dāng)闌尾炎癥時(shí)，可引起門(mén)靜脈炎和細(xì)菌

2、性肝膿腫。 4.闌尾的神經(jīng)由交感神經(jīng)經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入，故急性闌尾炎表現(xiàn)為臍周牽涉痛。 5.闌尾是一個(gè)淋巴器官。 6.闌尾粘膜深部有噬銀細(xì)胞，是發(fā)生闌尾類癌的組織學(xué)基礎(chǔ)。急性闌尾炎是最多見(jiàn)的急腹癥病因： 1.闌尾管腔阻塞：最常見(jiàn)的病因。 淋巴濾泡的明顯增生：60% 糞石：35% 異物、炎性狹窄、食物殘?jiān)?、蛔蟲(chóng)、腫瘤： 較少見(jiàn)。闌尾阻塞后闌尾粘膜仍分泌粘液，壓力上升，血運(yùn)發(fā)生障礙，使闌尾炎癥加劇。 2.細(xì)菌入侵： 闌尾管腔阻塞，細(xì)菌繁殖，分泌內(nèi)毒素及外毒素，形成潰瘍。間質(zhì)壓力升高，造成缺血，最終造成梗死及壞疽。多為各種革蘭陰性桿菌和厭氧菌。（二）、臨床病理分型（二）、臨床病理分型 1、急性

3、單純性闌尾炎 為早期，闌尾外觀輕度腫脹，漿膜充血并失去光澤，表面附有少量纖維素性滲出物，腔內(nèi)亦有少量滲液。 2、急性化膿性闌尾炎 亦稱蜂窩組織性闌尾炎，闌尾腫脹明顯，漿膜高度充血，有膿性滲出物附著，腔內(nèi)積膿。 3、壞疽性及穿孔性闌尾炎 闌尾管壁壞死或部分壞死，呈暗紫色或黑色。如管腔梗阻又合并管壁壞死時(shí)，23的病例可發(fā)生穿孔。4、闌尾周圍膿腫 大網(wǎng)膜將炎性闌尾包裹并粘連，出現(xiàn)炎性腫塊或形成闌尾周圍膿腫。（三) )、臨床診斷 一、癥狀 主要癥狀： 1 轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛 （典型表現(xiàn)） 疼痛多開(kāi)始于上腹部或臍周，位置不固定，數(shù)小時(shí)（68小時(shí)）后轉(zhuǎn)移并固定于右下腹。約有7080%的病人。但是腹痛部位隨闌

4、尾的解剖位置有變化。 2 胃腸道反應(yīng) 食欲下降、惡心、嘔吐常很早發(fā)生，但多不嚴(yán)重 。有的伴有腹瀉，盆位是可有里急后重（出現(xiàn)此種情況需警惕，要與盆腔炎鑒別）。 3 全身表現(xiàn) 早期體溫多正常或低熱，體溫在38以下，病人有乏力、頭痛等?；撔躁@尾炎壞疽穿孔后，體溫明顯升高，全身中毒癥狀重。即感染中毒表現(xiàn)。二、體征： 1 右下腹固定壓痛 兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：一是部位，二是固定。這是急性闌尾炎的最重要體征。 2 腹膜刺激征 包括腹肌緊張、壓痛、反跳痛、腸鳴音減弱或消失等，常提示闌尾炎已發(fā)展到化膿、壞疽或穿孔階段。 3 右下腹包塊 在其右下腹可捫及位置固定、邊界不清的壓痛性包塊。4 可作為輔助診斷的其他體征 a)

5、 結(jié)腸充氣試驗(yàn)b) 腰大肌試驗(yàn)（闌尾位于腰大肌前方者陽(yáng)性）C) 閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（提示闌尾靠近閉孔內(nèi)?。?d)經(jīng)肛門(mén)直腸指檢 三 實(shí)驗(yàn)室檢查 1.血常規(guī) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)或中性粒細(xì)胞比例升高，如升高不明顯，需從兩方面考慮：炎癥輕，多以單純性闌尾炎為主；血象反應(yīng)不起來(lái)，多見(jiàn)于老年人。 2.尿常規(guī) 一般正常，若有少量紅細(xì)胞，考慮炎癥刺激輸尿管或膀胱可能；明顯血尿則需考慮泌尿系疾病。 注意：生育期有閉經(jīng)史的女病人，應(yīng)檢查血清HCG，以除外產(chǎn)科情況。 四、影像學(xué)檢查： 1）腹部平片：可見(jiàn)盲腸擴(kuò)張和液氣平面，偶爾可見(jiàn)鈣化的糞石和異物影。 2）B超：可發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾或膿腫。 3）CT：尤其有助于闌尾周圍膿腫的診斷。

6、（四）、鑒別診斷（比較常見(jiàn)的幾種）1、胃、十二指腸潰瘍穿孔2、右側(cè)宮外孕破裂6、右側(cè)卵巢濾泡或黃體囊腫破裂5、右側(cè)急性輸卵管炎及盆腔炎3、右側(cè)輸尿管結(jié)石4、腸系膜淋巴結(jié)炎7、急性胃腸炎（五）、治療(therapy)(therapy)1、急性單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性闌尾炎闌尾切除術(shù)應(yīng)用抗菌素支持治療2、闌尾周圍膿腫無(wú)局限趨勢(shì)手術(shù)切開(kāi)引流已局限保守治療觀察應(yīng)用抗菌素支持治療二非手術(shù)治療 僅適用于早期單純性闌尾炎而又因伴其他 嚴(yán)重器質(zhì)性疾病而有手術(shù)禁忌癥者。一 手術(shù)治療闌尾切除術(shù)特別注意事項(xiàng) 即使術(shù)前已經(jīng)明確診斷，麻醉成功后依然再次腹部查體，有超過(guò)一半的病例可以觸及異常，既可進(jìn)一步確診，又可指

7、示闌尾位置。 切 口 設(shè) 計(jì)髂前上棘髂前上棘與臍連線最痛點(diǎn)切口設(shè)計(jì) 麥?zhǔn)宵c(diǎn)確定：簡(jiǎn)單方法為左手拇指置于髂前上棘，食指位于臍與髂前上棘連線的中內(nèi)三分之一，皮鑷置于中外三分之一，一目了然，誤差極小。 切口選擇還有一種簡(jiǎn)便的方法，為髂骨前兩橫指處與肚臍和髂前上棘連線垂直。 切口選擇時(shí)遵循寧上勿下原則，但須注意，超過(guò)麥?zhǔn)宵c(diǎn)上方2厘米，腹外斜肌已不再是一層腱膜，而是兩膜夾一肉。 切口大小，因人而定。切口長(zhǎng)度不應(yīng)隨意，應(yīng)該為縫合提前規(guī)劃。 闌尾切除術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)： 1）麻醉：硬膜外麻醉； 2）切口：右下腹麥?zhǔn)锨锌诨驒M切口； 3）尋找闌尾：沿結(jié)腸帶向盲腸頂端追蹤； 4）處理闌尾系膜； 5）處理闌尾根部。 現(xiàn)在

8、大多數(shù)闌尾炎均在腹腔鏡下完成： 腹腔鏡闌尾切除術(shù)（六）并發(fā)癥及其處理 1.急性闌尾炎的并發(fā)癥： 1）腹腔膿腫：未經(jīng)及時(shí)治療的后果，闌尾周圍膿腫最常見(jiàn)，臨床表現(xiàn)有麻痹性腸梗阻、壓痛性包塊及全身感染中毒癥狀。一經(jīng)診斷應(yīng)在超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿沖洗或置管引流，必要時(shí)手術(shù)切開(kāi)引流。 2）內(nèi)、外瘺形成：闌尾周圍膿腫如未及時(shí)引流，少數(shù)病例可發(fā)生，X線鋇劑檢查或經(jīng)外瘺管置管造影可協(xié)助了解瘺管走行。 3）化膿性門(mén)靜脈炎：表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、肝腫大、劍突下壓痛、輕度黃疸等。行闌尾切除并大劑量抗生素治療有效。（六）并發(fā)癥及其處理 1.闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥： 1）出血：結(jié)扎線松脫，表現(xiàn)為腹痛、腹脹和失血性休克等。關(guān)鍵在于預(yù)

9、防，一旦發(fā)生立即輸血補(bǔ)液，緊急再次手術(shù)止血。 2）切口感染：最常見(jiàn)。臨床表現(xiàn)包括術(shù)后23天體溫升高，切口脹痛或跳痛，局部紅腫、壓痛等?？上刃性嚧┏槌瞿撘海蛴诓▌?dòng)處拆除縫線，排除膿液，放置引流，定期換藥。 3）粘連性腸梗阻：術(shù)后早期離床活動(dòng)可適當(dāng)預(yù)防此并發(fā)癥。 4）闌尾殘株炎：闌尾殘端保留過(guò)長(zhǎng)超過(guò)1cm、糞石殘留，仍為闌尾炎癥狀，嚴(yán)重時(shí)應(yīng)再次手術(shù)切除闌尾殘株。 5）糞瘺：很少見(jiàn)。如為非結(jié)核或者腫瘤病變等，一般經(jīng)非手術(shù)治療糞瘺可閉合自愈。七、特殊類型闌尾炎1.新生兒急性闌尾炎：新生兒闌尾呈漏斗狀，故很少見(jiàn)。由于缺乏病史及特殊性表現(xiàn)，因此術(shù)前難于早期確診，穿孔率高達(dá)70%。2.小兒急性闌尾炎：小兒大網(wǎng)膜發(fā)育不全，沒(méi)有足夠的保護(hù)作用。特點(diǎn)：1）病情發(fā)展較快較重2）右下腹體征不明顯，有局部壓痛和肌緊張3）穿孔率較高，并發(fā)癥和死亡率也較高。3.妊娠期急性闌尾炎：壓痛部位隨子宮上移而上移，壓痛、