門診護理質(zhì)量檢查標準

1、門診護理質(zhì)量檢查標準科室：檢查日期：檢查人員：類別檢查項目檢查主要質(zhì)量要素檢查方式判斷結(jié)果一、患后女全目標相關(guān)評審要求（一）嚴格執(zhí) 行查對制度， 正確識別患 者身份1、使用兩種方法識別患者（門診病人原則上使用姓名與就診號進行身份識別，座位號或性別、年齡等其它方式作為輔助識別方式）現(xiàn)場查看或提問兩名護士是否2、診療活動中查對制度落實到位，查對方法正確。查看現(xiàn)場或提問兩名護士是否（二）嚴格執(zhí) 行特殊情況 下醫(yī)護人員 的后效溝通1、護士知曉常見檢驗危急值。現(xiàn)場提問護士 2名是否2、護士執(zhí)行“危急值接獲流程”正確現(xiàn)場查看或提問護士2名是否3、危急值登記無漏項，信息記錄完整現(xiàn)場查看記錄本是否4、護士知曉

2、什么情況下執(zhí)行口頭醫(yī)囑（根據(jù)醫(yī)院制度）提問護士 2名是否（三）用藥安 全管理1、護士準確執(zhí)行醫(yī)囑，嚴格執(zhí)行配藥、輸液查對制度，輸液速度、順序合 理現(xiàn)場查看是否2、嚴密觀察輸液過程及用藥后反應(yīng)，掌握藥物不良反應(yīng)及處置流程?，F(xiàn)場查看或提問護士2名是否3、嚴格按藥物的使用方法（如需避光）進行輸注?，F(xiàn)場查看是否4、配置和使用藥物時雙人核對，并標明時間及簽全名?，F(xiàn)場查看仁否5、藥物開啟標識符合醫(yī)院要求（有開啟時間、失效時間）。現(xiàn)場查看是否（四）降低患者 跌倒/墜床導致 的傷害風險1、有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度。查看資料是否2、護士知曉發(fā)生墜床/跌倒后處理流程。提問2名護士是否3、有預防跌倒、墜床的安

3、全防范措施及警示標志?，F(xiàn)場查看是否（五）病人的 安全轉(zhuǎn)運1、正確評估病人及環(huán)境，選擇合適的轉(zhuǎn)運工具，必要時備搶救物品?，F(xiàn)場查看是否2、選擇合理、安全的轉(zhuǎn)運通道，病人安全防護措施及病情觀察執(zhí)行到位?，F(xiàn)場查看是否3、轉(zhuǎn)運工具如平車、輪椅等完好，備有約束帶，使用安全?，F(xiàn)場查看是否4、嚴格做好病人安全轉(zhuǎn)運交接流程。查看資料并提問1名 護士流程掌握情況是否類別檢查項目檢查主要質(zhì)量要素檢查力式判斷結(jié)果一、患后女全目標相 關(guān)評審要求（六）臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預防及處理1、科室備有臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范?，F(xiàn)場查看是否2、有護理技術(shù)操作培訓計劃并落實到位?，F(xiàn)場查看是否3、護理人員熟練

4、掌握靜脈米血、輸液、各種注射等并發(fā)癥預防措施及處理 流程。選兩項并發(fā)癥提問兩名護士是否（七）重點劃、節(jié)應(yīng)急管理1、確實落實危急重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序，有優(yōu)先就診的“綠色通道”。查看制度、流程并現(xiàn)場查看執(zhí)行情況是否2、有重點環(huán)節(jié)（包括患者窒息、用藥不良反應(yīng)、休克、低血糖、暈針、暈 血等）應(yīng)急處理流程。查看資料是否3、有重點環(huán)節(jié)的培訓及演練，每季度一次。查看記錄情況是否4、護士知曉重點環(huán)干應(yīng)急處理流程。隨機選兩項流程抽考是否兩名護士知曉情況5、有緊急意外情況：如儀器故障、停電、停水、停氧等應(yīng)急預案。查看應(yīng)急預案是否6、應(yīng)急預案有培訓及演練。查看資料是否二、門診服務(wù)相關(guān)評 審要素（一）護士

5、行為規(guī)范1、儀容儀表符合要求。查看資料是否2、佩帶工作牌上崗?，F(xiàn)場查看是否3、接電話用語符合規(guī)范。通過撥打電話了解是否4、遵守勞動紀律，不遲到、不早退、不串崗，工作時間不上網(wǎng)聊天或玩手機等?，F(xiàn)場查看是否5、微笑服務(wù)，文明用語，禮貌待人?，F(xiàn)場查看是否6、實行“首問負責制”，對病人提出的問題及時給予耐心答復或解決?，F(xiàn)場查看是否（二）護理服務(wù)1、就診秩序良好，維持診室內(nèi)一醫(yī)一患?，F(xiàn)場查看是否2、有咨詢服務(wù)臺，專人服務(wù)，相關(guān)人員應(yīng)熟知各服務(wù)流程?，F(xiàn)場查看是否3、加強對候診病人的巡視與觀察，發(fā)現(xiàn)異常能及時處理?，F(xiàn)場查看是否4、有就診服務(wù)流程圖和門診就診須知指引，護士能正確進行指引與疏導?，F(xiàn)場查看是否5、

6、有便民設(shè)施（如殘疾人無障礙設(shè)施及輔助用輪椅、推車、飲水、電話、健康教育宣傳以及老年人、有困難的患者提供導醫(yī)和幫助的服務(wù)）。現(xiàn)場查看是否6、護理人員知曉門診就診預約的方式、電話及流程。提問門診2名護士是否7、開展輸液預約服務(wù)，有流程、有制度并執(zhí)行。查看制度、流程并現(xiàn)場查看執(zhí)行情況是否類別檢查項目檢查主要質(zhì)量要素檢查方式判斷結(jié)果二、門診服務(wù)相關(guān)評審要素（三）健康教育1、每個專科疾病都要有相應(yīng)的健康宣教資料?，F(xiàn)場查看資料是否2、在執(zhí)行治療、護理操作時認真履行告知義務(wù)?，F(xiàn)場查看是否3、開展多種形式的健康教育指導、咨詢工作，有門診手術(shù)或特殊病人的健 康教育、電話隨訪。現(xiàn)場查看是否4、婦產(chǎn)科健康教育符合“

7、愛嬰醫(yī)院”要求?，F(xiàn)場查看并抽查宣教記錄情況是否（四）護理投訴管理1、貫徹落實醫(yī)院投訴管理方法（試行）»,實行“首訴負責制”。現(xiàn)場查看是否2、護理人員熟悉流程并履行相應(yīng)職責。抽考兩名護士是否3、護理人員知曉投訴電話、地點?，F(xiàn)場查看是否三、門診質(zhì)量管理相關(guān)評審要（一）工作制 度、崗位職責1、護士長啟工作計劃及工作重點。查看資料仁否2、工作制度健全，結(jié)合醫(yī)院和工作需要及時進行修訂，有記錄。查看資料是否3、護士知曉崗位職責、工作標準、工作流程和護理核心制度并嚴格執(zhí)行。抽查2名護士是否（二）質(zhì)量控 制及持續(xù)改 進1、科室有質(zhì)量改進項目。查看改進資料是否2、護士知曉科室質(zhì)量改進項目。提問2名護士

8、是否3、有改進項目的原始數(shù)據(jù)。查看資料是否4、有改進成效的維持。現(xiàn)場查看改進后效果是否（三）不良事1、有護理安全（不良）事件的報告制度與流程。查看制度仁否2、護士知曉不良事件報告流程。提問1名護士是否素件報告3、不良事件主動、及時上報。查看上報記錄是否4、重大不良/警示事件有根本原因分析。查看不良事件分析記錄-否（四）搶救藥 品、物品、儀 器管理1、各種搶救藥品、物品、儀器配備齊全，實行四定（定人保管、定品種數(shù) 量、定位放置、定期檢查）,三及時（及時維修、及時消毒、及時補充）, 標簽清晰，有操作流程和指引，處于完好備用狀態(tài)，搶救物品完好率100%現(xiàn)場查看是否2、輔助科室（B超、CK放射）搶救儀

9、器設(shè)備配備齊全（含搶救車、吸痰 器、吸氧裝置）?，F(xiàn)場查看是否3、搶救車管理符合規(guī)范，搶救藥品、物品、儀器有檢查、交接記錄?，F(xiàn)場查看是否4、掌握常用搶救儀器的性能和使用方法。1抽考兩名護士1是否類別檢查項目檢查主要質(zhì)量要素檢查力式判斷結(jié)果四、感染的預防與控 制相關(guān)評 審要素（一）物品管理1、物品潔污分區(qū)，放置合理。現(xiàn)場查看是否2、無菌物品與非無菌物品分柜放置。現(xiàn)場查看是否3、無菌物品標注開啟及失效時間無過期?，F(xiàn)場查看是否4、物品表面清潔。現(xiàn)場查看是否5、垃圾分類放置符合規(guī)范?，F(xiàn)場查看是否6、醫(yī)療廢充物處置合理。現(xiàn)場查看是否（二）手衛(wèi)生1、洗手方法止確。抽一名護士洗手是否2、護士知曉洗手指征。提問

10、兩名護士是否3、手衛(wèi)生設(shè)施、用品齊全?，F(xiàn)場查看是否4、適時洗手或手消毒。現(xiàn)場查看護士手衛(wèi)生是否依從性情況（二）頂也分析1、預檢分診臺標識醒目，物品配置符合要求?，F(xiàn)場查看是否2、護士穿戴符合院感要求?，F(xiàn)場查看是否3、護理人員認真執(zhí)行傳染病預檢分診制度、消毒隔離制度和報告制度?，F(xiàn)場查看并查看制度、流程是否（四）無菌操 作1、護士各項尢菌操作符合要求?，F(xiàn)場查看是否2、口罩使用正確。現(xiàn)場查看是否五、設(shè)施管理與安全 相關(guān)評審 要素（一）儀器設(shè) 備維護和使 用1、儀器定位放置，專人負責，處于完好備用狀態(tài)。性能不良應(yīng)有警示標識?，F(xiàn)場查看巨2、儀器設(shè)備清潔。現(xiàn)場查看是否3、護士能熟練使用本科室常用儀器設(shè)備。提

11、問兩名護士是否4、氧氣筒固定良好，“滿”、“空”標識清楚并分開放置。現(xiàn)場查看是否（二）環(huán)境管 理1、門診地面清潔、干燥、無水跡。現(xiàn)場查看是否2、有各種指引標識?，F(xiàn)場查看仁否3、輸液室、換藥室、治療室等環(huán)境整潔（包括臺面、治療東、治療盤、柜 內(nèi)抽屜等）。現(xiàn)場查看是否4、診室清潔整齊，布局規(guī)范合理?，F(xiàn)場查看是否5、物品管理符合6s要求（診卓、無菌柜、治療柜、輸液治療車、抽屜等）?，F(xiàn)場查看是否類別檢查項目檢查主要質(zhì)量要素檢查方式判斷結(jié)果五、設(shè)施管理與安全（三）消防安1、安全出口標識無遮擋。現(xiàn)場查看是否2、消防通道通暢，無雜物堆放。現(xiàn)場查看人£3、護士知曉本部門報警器、滅火器位置。提問1名護

12、士是否相關(guān)評審 要素全4、護士知曉火災發(fā)生時處理流程。提問1名護士是否5、護士能正確使用滅火器。抽考兩名護士是否6、科室有火災應(yīng)急預案并每年演練 1次，有記錄。現(xiàn)場查看資料記錄是否六、患者和 家屬的權(quán) 利相關(guān)評 審要素（一）患方的 權(quán)利與義務(wù)1、制定患者權(quán)利與義務(wù)告知書并公示。現(xiàn)場查看是否2、有說明患者權(quán)利的圖文介紹資料?，F(xiàn)場查看是否（二）患者穩(wěn) 私保護1、床簾適時（涉及到暴露患者身體的診療或護理時）使用。現(xiàn)場查看是否2、患者各種信息資料不得放置在他人可隨意猶取之處。現(xiàn)場查看是否3、不與無關(guān)人員讀論患者病情?，F(xiàn)場查看是否七、員工資 格和教育 評審相關(guān) 要素（一）護上檔案管理（每年查一次）1、護士專業(yè)檔案集中管理，項目齊全。查看資料是否2、有工作開始時間、初始學歷等基本信息。查看資料是否3、工作經(jīng)歷連續(xù)完整。查看資料是否4、護士執(zhí)照、證書符合崗位要求。查看資料是否（二）繼續(xù)教育管理1、有分層培訓計劃、實施及考核記錄。查看資料是否