工傷處理流程及理賠流程

1、工傷處理流程及理賠流程文稿歸稿存檔編號(hào)：KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58- 一、工傷保險(xiǎn)處理流程及理賠流程總體分為四個(gè)流程：1、知悉工傷事故損害的發(fā)生。用人單位在事故發(fā)生后，在24小時(shí)內(nèi)向社會(huì)保險(xiǎn)行政部門報(bào)案（節(jié) 假口、周日順延）；傷者到工傷保險(xiǎn)指定醫(yī)院；2、提出工作認(rèn)定申請(qǐng)。首先，職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定 為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之口或者被診斷、鑒定為職業(yè) 病之起30 口內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。遇 有待殊情況，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)。用人單位未按前款規(guī)定提出工傷

2、認(rèn)定申請(qǐng)的，工傷職工或者其近親 屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之口或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之起1 年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷 認(rèn)定申請(qǐng)。按照本條第一款規(guī)定應(yīng)當(dāng)由省級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門進(jìn)行工傷認(rèn)定的 事項(xiàng)，根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門 辦理。其次，工傷申請(qǐng)認(rèn)定材料：（一）工傷認(rèn)定申請(qǐng)表；（二）與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）的證明材 料;（三）醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定 書）工傷認(rèn)定申請(qǐng)表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及職工傷 害程度等基本情況再次，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)之門起60

3、 口內(nèi) 作出工傷認(rèn)定的決定，并書面通知申請(qǐng)工傷認(rèn)定的職工或者其近親屬和 該職工所在單位。社會(huì)保險(xiǎn)行政部門對(duì)受理的事實(shí)清楚、權(quán)利義務(wù)明確的工傷認(rèn) 定申請(qǐng)，應(yīng)當(dāng)在15 口內(nèi)作出工傷認(rèn)定的決定。作出工傷認(rèn)定決定需要以司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)行政主管部門的結(jié) 論為依據(jù)的，在司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)行政主管部門尚未作出結(jié)論期間，作 出工傷認(rèn)定決定的時(shí)限中止。3、啟動(dòng)工傷認(rèn)定和勞動(dòng)能力鑒定程序。首先，要根據(jù)哪些應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷，哪些不應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷，哪些 視為工傷等來認(rèn)定。其次，勞動(dòng)能力簽定程序，一是申請(qǐng)條件是職工發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對(duì)穩(wěn)定后存在殘疾、 影響勞動(dòng)能力的，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定；二是申請(qǐng)材料，勞動(dòng)能力鑒定由用

4、人單位、工傷職工或者其近親屬 向設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出申請(qǐng)，并提供匸傷認(rèn)定決定和職 工工傷醫(yī)療的有關(guān)資料。三是鑒定，設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)應(yīng)當(dāng)自收到勞動(dòng)能力鑒 定申請(qǐng)之起60 FI內(nèi)作出勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論，必要時(shí)，作出勞動(dòng)能力鑒 定結(jié)論的期限可以延長(zhǎng)30 口。勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論應(yīng)當(dāng)及時(shí)送達(dá)申請(qǐng)鑒定 的單位和個(gè)人。不服的，可以在15日內(nèi)向上一級(jí)申請(qǐng)重新鑒定，此為最 終鑒定。4、享受工傷保險(xiǎn)待遇，用人單位憑工傷認(rèn)定結(jié)論、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論，填寫工傷保險(xiǎn)待 遇申領(lǐng)表，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（帳戶部）申請(qǐng)。用人單位到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷 工傷醫(yī)療費(fèi)用需要提供以下材料：1. 工傷認(rèn)定通知書、診斷證明；2. 工傷者本人身份證復(fù)印件；3. 門診病歷復(fù)印件、收費(fèi)發(fā)票、處方復(fù)印件及相關(guān)檢查、化驗(yàn)單據(jù) 復(fù)印件；4. 住院病歷復(fù)印件，住院證、出院證；5. 出院費(fèi)用清單、每口清單、住院收費(fèi)發(fā)票；6經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)為需要的其他相關(guān)材料。二、用人單位注冊(cè)地與生產(chǎn)經(jīng)營地不在同一地區(qū)的，單位在哪個(gè)地方參 加了工傷保險(xiǎn)的，就在哪個(gè)地方申報(bào)工傷認(rèn)定。單位原則上在注冊(cè)地參 加工傷保險(xiǎn)；未在注冊(cè)地參加工傷保險(xiǎn)的，可以在生產(chǎn)經(jīng)營地參加工傷 保險(xiǎn)；單位在注冊(cè)地和生產(chǎn)經(jīng)營地均未參加工傷保險(xiǎn)的，職工發(fā)生傷殘 后，可在生產(chǎn)經(jīng)營地進(jìn)行工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定，并