如何管理氣道

1、2015如何管理氣道 感染門診：杜國倫感染門診：杜國倫u什么是氣道：呼吸的通道。即由氣管、喉、鼻道等連成的呼吸道u什么是人工氣道：是將導(dǎo)管經(jīng)鼻/口腔插入鼻咽/口咽部、氣管內(nèi)，或氣管切開所建立的氣體通道，是保證氣道通暢的有效手段。人工氣道（ artificial airwayartificial airway ）人工氣道的種類u咽部氣道：口咽u 鼻咽u氣管插管導(dǎo)管u氣管切開套管口咽通氣道的放置u長度的選擇：嘴角至下頜角的距離u方法：（）（）（）（）（）（）口咽通氣道u一類經(jīng)口置入患者咽部的人工氣道u主要作用： 預(yù)防舌后墜 避免舌頭咬傷 便于吸痰 與氣管插管連用，起牙墊作用氣管插管外徑15mm的接

2、頭帶刻度的導(dǎo)管單向閥X線顯示線指示球氣囊充氣線CuffMurphy eye氣管插管種類 帶加強鋼絲的導(dǎo)管雙腔導(dǎo)管可沖洗氣囊式導(dǎo)管氣管插管的選擇u管徑 男性：7.5 9 mm 女性：7.0 8.5 mmu置入深度 男性：23 cm 女性：21 cm插管導(dǎo)絲的放置氣管插管位置的判斷u一、插管后即可判斷一、插管后即可判斷u白色冷凝氣白色冷凝氣u胸部膨脹一致胸部膨脹一致u聽診聽診uSpO2SpO2升高升高u吸出痰液吸出痰液二、確定插管位置u導(dǎo)管開口位于聲門下方、隆突上方即可 （聲門）u若過淺？ u若過深？u實踐表明：氣管插管導(dǎo)管位于隆突上2-3cm最合適。三、插管后位置的監(jiān)測u經(jīng)口插管：222cmu經(jīng)

3、鼻插管：272cm氣管插管的固定u經(jīng)口u經(jīng)鼻u氣切套管經(jīng)口與經(jīng)鼻插管比較u優(yōu)點 操作簡單，利于急救 管腔大，方便吸痰u缺點 容易移位、脫出 耐受性差 不利于口腔護理 口咽部損傷u優(yōu)點 耐受性好 易于固定u缺點 操作困難,不利于急救 管腔小，吸痰不方便 鼻出血、鼻竇炎 VAP發(fā)生率Murphy eye氣囊的種類及壓力監(jiān)測低容高壓型氣囊低容高壓型氣囊高容低壓型氣囊高容低壓型氣囊氣囊壓力的監(jiān)測氣囊壓力的監(jiān)測人工氣道氣囊的作用u密閉氣道 保障正壓通氣u防止誤吸 減少VAP的發(fā)生氣囊的充氣方法及壓力監(jiān)測u最小閉合技術(shù)：根據(jù)氣囊充氣防止漏氣的原理，連接呼吸機輔助通氣后，在氣囊充氣不足以封閉氣道時，氣囊漏氣

4、并于患者喉部可聞及漏氣聲，此時將聽診器放于該處，邊向氣囊內(nèi)緩慢注氣邊聽漏氣聲，直至聽不到漏氣聲為止，然后抽出0.5cm氣體，有可聞及漏氣聲，在向氣囊內(nèi)注汽直到吸氣時聽不到漏氣聲。u測壓表充氣技術(shù)u氣囊壓力 2530cmH2O Q4h-6h檢查氣囊壓力u引流裝置 痰液收集器、注射器 負壓吸引鼓 氣囊上滯留物氣囊上滯留物u 氣囊上滯留物又稱聲門下分泌物，指建立人工氣道的病人，口咽部的分泌物及反流的胃內(nèi)容物積聚于氣囊上、聲門下區(qū)域，形成氣囊上滯留物氣囊上滯留物與氣囊上滯留物與VAPVAP的關(guān)系的關(guān)系 u口咽部細菌定植和誤吸是發(fā)生VAP的重要途徑u高容低壓氣囊不能完全阻止氣囊上滯留物進入下呼吸道u氣囊

5、上滯留物優(yōu)勢菌與VAP的下呼吸道分泌物致病菌具有較高的一致性氣囊上滯留物的清除方法氣囊上滯留物的清除方法u持續(xù)或間斷吸引 聲門下分泌物引流 （SSD Subglottic secretions drainage ）u 聲門下分泌物吸引（聲門下分泌物吸引（SSDSSD）u吸引壓力 沒有明確的定論 -20mmHg -150mmHgu體位配合研究證實u明確明確SSDSSD可降低可降低VAPVAP的發(fā)生率的發(fā)生率uSSDSSD可減少定植菌引起的可減少定植菌引起的VAPVAP發(fā)生率，而并不能減少非定植發(fā)生率，而并不能減少非定植菌引起的菌引起的VAPVAPu建議機械通氣病人常規(guī)進行建議機械通氣病人常規(guī)進行

6、SSDSSD吸痰技術(shù)u建立人工氣道后，會咽失去所用，咳嗽反射能力降低，失去咳痰能力；u人工吸引成為清除氣道內(nèi)分泌物的唯一重要方法u氣道管理中重要技術(shù)之一吸痰的目的吸痰的目的u清除氣道內(nèi)分泌物 保持氣道通暢 改善通氣和氧和u獲得化驗標本掌握吸痰指征：適時吸痰掌握吸痰指征：適時吸痰u聞及明顯痰鳴音，或人工氣道內(nèi)見到痰液涌出 u呼吸機提示氣道內(nèi)分泌物過多 呼吸機flow-T曲線環(huán)有鋸齒狀改變和或氣道內(nèi)明顯大水泡音 容量控制模式時氣道峰壓增加 壓力控制模式時潮氣量減少u氧飽和度下降或血氣結(jié)果的惡化 u患者頻繁的發(fā)生嗆咳u動脈血氣惡化吸痰負壓吸痰負壓u國內(nèi)文獻推薦范圍：- 6.7kPa -53.3kPa

7、u國外文獻推薦范圍：- 10.0kPa-22.7kPauARRC Guideline： 成人：-100mmHg -120mmHg （-20kPa -40kPa） 兒童：-80mmHg -100 mmHg 嬰兒：-60mmHg -80 mmHg 1kPa=7.5 mmHg吸痰管選擇吸痰管選擇：外徑不超過人工氣道的外徑不超過人工氣道的1/2French號表達（號表達（1號號0.3mm)吸痰管型號人工氣道的型號吸痰管型號人工氣道的型號*2-2u開放式吸痰管(open endotracheal suctioning，OS）u密閉式吸痰管( c l o s e d e n d o t r a c h e a l sue